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    多種藥物聯(lián)合應(yīng)用配合內(nèi)鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS療效觀察

    2014-07-01 23:31:02程廣明江少杰周文平
    關(guān)鍵詞:膽管炎烏司奧美拉唑

    楊 波,程廣明,江少杰,周文平

    沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

    ·論 著·

    多種藥物聯(lián)合應(yīng)用配合內(nèi)鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS療效觀察

    楊 波,程廣明,江少杰,周文平

    沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

    目的 觀察多種藥物聯(lián)合應(yīng)用(烏司他丁+血必凈聯(lián)合地塞米松+奧美拉唑)配合內(nèi)鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)的臨床療效。方法 選取63例經(jīng)內(nèi)鏡治療的70歲以上伴發(fā)MODS的重癥急性膽管炎患者。對(duì)經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療后患者采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法,分為實(shí)驗(yàn)組(烏司他丁+血必凈及地塞米松+奧美拉唑,32例)和對(duì)照組(地塞米松+奧美拉唑,31例),觀察患者術(shù)后多項(xiàng)臨床指標(biāo),對(duì)比分析療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后5 d血小板恢復(fù)率(63.6%,42.1%)、功能不全器官恢復(fù)率(73.9%, 53.1%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05);但對(duì)比治愈率和病死率及平均住院時(shí)間,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 烏司他丁+血必凈聯(lián)合地塞米松+奧美拉唑?qū)?0歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS有明確治療效果;能加快功能不全器官的恢復(fù)及血小板恢復(fù)正常。

    重癥急性膽管炎;高齡;多器官功能不全綜合征;烏司他??;血必凈;地塞米松;奧美拉唑

    severe acute cholangitis;advanced age;multiple organ dysfunction syndrome(MODS);ulinastatin (UTI);XueBi Jing injection;Dexamethasone(Dex);omeprazole(OME)

    治療性逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)以其創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)成為內(nèi)鏡治療重癥急性膽管炎(ACST)的重要手段,后續(xù)的藥物綜合治療更能確保ERCP的治療效果。本文對(duì)沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2005年1月-2012年10月間收治的治療前即伴發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)的63例70歲以上ACST患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討治療性ERCP術(shù)后多種藥物(烏司他丁+血必凈及地塞米松+奧美拉唑)聯(lián)合應(yīng)用配合內(nèi)鏡治療的效果。報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 按1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議確定的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)和1983年我國(guó)膽道外科疾病專題討論會(huì)制定的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)和判定標(biāo)準(zhǔn)作為入組依據(jù)[1,2]。本文MODS病例是指從早期器官功能不全到晚期器官功能衰竭(MOF)之前的動(dòng)態(tài)過(guò)程中的患者。共63例膽石癥患者,其中男48例,女15例,年齡70~88歲,平均年齡(77.2±8.5)歲。治療性ERCP完成后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組32例,其中男25例,女7例;年齡71~88歲,平均年齡(76.5±8.1)歲。對(duì)照組31例,其中男23例,女8例;年齡70~86歲,平均年齡(77.6±8.8)歲。全組63例患者器官功能不全包括:肝功能不全63例,其中實(shí)驗(yàn)組30例,對(duì)照組33例;腎功能不全24例,實(shí)驗(yàn)組13例,對(duì)照組11例;心功能不全22例,實(shí)驗(yàn)組12例,對(duì)照組10例;凝血功能異常21例,實(shí)驗(yàn)組11例,對(duì)照組10例;肺功能不全15例,實(shí)驗(yàn)組7例,對(duì)照組8例;胃腸功能障礙12例,實(shí)驗(yàn)組7例,對(duì)照組5例;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損12例,實(shí)驗(yàn)組6例,對(duì)照組6例。兩組在病例數(shù)、患者年齡、性別及臟器功能不全等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2 治療方法 兩組患者同為入院后在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查,明確病因診斷后,選擇性完成治療性ERCP+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或ENBD+12指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+膽道取石術(shù)。治療性ERCP術(shù)后除給予常規(guī)禁食水、糾正水、電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、保肝、抑制胃酸及胰腺分泌、對(duì)癥治療外,兩組還采取不同的治療方式。對(duì)照組:應(yīng)用地塞米松10 mg,靜脈滴注,1~2次/d,奧美拉唑40 mg,靜脈滴注,2次/d。實(shí)驗(yàn)組:在對(duì)照組用上述藥物基礎(chǔ)上增加烏司他丁20萬(wàn)U,靜脈注射,1~2次/d;血必凈50 ml,靜脈滴注,2次/d。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)治愈率;(2)病死率;(3)治療后5 d血小板恢復(fù)到正常比率(PLT恢復(fù)率)。計(jì)算值:(術(shù)前血小板減低者例數(shù)-術(shù)后5 d血小板減低者例數(shù))/術(shù)前血小板減低者例數(shù)。(4)治療后功能不全器官恢復(fù)比率(簡(jiǎn)稱器官恢復(fù)率),計(jì)算值:(術(shù)前功能不全器官個(gè)數(shù)-術(shù)后5 d 功能不全器官個(gè)數(shù))/術(shù)前功能不全器官個(gè)數(shù);(5)平均住院日。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組治療后基本情況 實(shí)驗(yàn)組32例中,治愈30例,死亡2例;術(shù)前血小板減低者22例,術(shù)后5 d血小板減低者8例;術(shù)前出現(xiàn)功能不全器官88個(gè),術(shù)后5 d功能不全器官23個(gè)。

    對(duì)照組31例中,治愈29例,死亡2例;術(shù)前血小板減低者19例,術(shù)后5 d血小板減低者11例;術(shù)前出現(xiàn)功能不全器官81個(gè),術(shù)后5 d功能不全器官38個(gè)。

    2.2 兩組治療后療效比較(表1)

    表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組療效比較

    3 討 論

    ACST是肝膽系統(tǒng)臨床急危重癥,病變基礎(chǔ)是膽道梗阻和感染的綜合征;其重度膿毒血癥、內(nèi)毒素血癥、高膽紅素血癥和感染性休克對(duì)全身各系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致并加重多臟器功能障礙和不全甚至衰竭。伴發(fā)MODS的ACST病情兇險(xiǎn),病死率高達(dá)40%[3,4]。70歲以上老人原本生理上就存在生命器官的老化和功能減退,各生命器官的儲(chǔ)備能力下降。一旦發(fā)生ACST,其各器官代償機(jī)能則明顯低下或出現(xiàn)嚴(yán)重不足,極易伴發(fā)MODS,從而加速病情惡化。有文獻(xiàn)報(bào)道,老年人發(fā)生多器官功能障礙綜合征病死率高達(dá)60%~67%[5]。

    對(duì)于高齡伴發(fā)MODS 的ACST患者,在強(qiáng)調(diào)積極和早期的治療性ERCP后,藥物治療仍然有重要的醫(yī)療價(jià)值。地塞米松是臨床急救時(shí)必備的常用糖皮質(zhì)激素(GC),對(duì)ACST的治療具有雙面作用:一方面,在感染早期階段,體內(nèi)即需要大量的GC,以提高肌體的應(yīng)激狀態(tài)和抗病能力;到重癥感染階段,體內(nèi)內(nèi)源性GC消耗極大,及時(shí)增加外源性GC的劑量并延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間是一種有效的干預(yù)措施。地塞米松在ACST和MODS的治療上,其作用機(jī)制在于上調(diào)宿主的防御機(jī)制,保護(hù)免疫系統(tǒng)的反應(yīng),表現(xiàn)在多環(huán)節(jié)和多靶位點(diǎn),阻斷ACST的病理進(jìn)展過(guò)程,從而減弱機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)性,提高肌體對(duì)藥物的敏感性和耐受性,因而對(duì)ACST的治療極為有利;但另一方面,地塞米松較大劑量或較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用有可能誘發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍和出血,這是地塞米松的不良反應(yīng),為此加用奧美拉唑非常必要。

    奧美拉唑具有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血的作用,是一種強(qiáng)有力的質(zhì)子泵抑制劑,對(duì)胃酸分泌抑制有強(qiáng)而持久的效果,因而幾乎可以完全抑制基礎(chǔ)狀態(tài)和各種刺激后的胃酸分泌。所以將地塞米松和奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用,有強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)支持,治療效果明確。

    血必凈具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用,是紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物,主要成分為紅花黃色素A等,可以有效拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)(TNF-α)失控釋放,對(duì)治療MODS 和ACST均有可靠療效。

    烏司他丁具有保護(hù)機(jī)體重要臟器的功能[6,7],其成分為廣譜胰蛋白酶抑制劑,不僅對(duì)糖和脂水解酶及蛋白酶有抑制作用,還具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎癥介質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮、改善微循環(huán)的作用。

    在既往文獻(xiàn)中聯(lián)合應(yīng)用血必凈和烏司他丁,并結(jié)合地塞米松及奧美拉唑應(yīng)用于伴發(fā)MODS的ACST患者的治療,特別是對(duì)70歲以上患者的報(bào)道較少。

    本組患者的治療效果顯示:實(shí)驗(yàn)組治愈率93.8%,與對(duì)照組93.5%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;實(shí)驗(yàn)組病死率6.3%與對(duì)照組6.4%,以及平均住院日,實(shí)驗(yàn)組(13.2±1.7)d、對(duì)照組(14.6±2.2)d,差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明血必凈+烏司他丁并非是治療70歲以上ACST伴發(fā)MODS患者的決定性藥物。

    但進(jìn)一步比較觀察兩組在治療后血小板恢復(fù)率和功能不全器官恢復(fù)率結(jié)果顯示:增用血必凈+烏司他丁,實(shí)驗(yàn)組治療后5 d血小板恢復(fù)率(63.6%)比對(duì)照組(42.1%)明顯增高;功能不全器官恢復(fù)率(73.9%) 比對(duì)照組(53.1%)明顯增高;兩組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表明聯(lián)合應(yīng)用血必凈+烏司他丁,有明顯的臨床治療效果。

    總之,聯(lián)合應(yīng)用地塞米松+奧美拉唑以及血必凈+烏司他丁四種藥物對(duì)70歲以上ACST伴發(fā)MODS患者有明顯的治療效果,能增加血小板恢復(fù)率和功能不全器官的恢復(fù)率。

    [1] Michael GT,Raraty MB,Margaret F,et al.Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update[J].Would J Surg,1998,22(11):1155-1159.

    [2] 中華外科雜志編輯部.肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,1983,21(6):273-276.

    [3] 錢大昌,冉瑞圖.急性梗阻性化膿性膽管炎的分級(jí)診斷和治療[J].中華外科雜志,1985,23:533-534.

    [4] 楊波,麻樹人,周文平,等.伴發(fā)多器官功能不全綜合征的重癥急性膽管炎的內(nèi)鏡治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(5):339-340.

    [5] 王士雯,韓亞玲,錢小順,等.1605例老年多器官功能衰竭的臨床分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2002,1:7-10.

    [6] 吳靜,王劍威,胡森.烏司他丁治療全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的研究進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志,2008,7(3):245-247.

    [7] 郝建宇,郭子皓.重癥急性胰腺炎診療研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2013,1(創(chuàng)刊號(hào)):42-44.

    楊波,碩士,主任醫(yī)師,研究方向:肝膽胰疾病的診治。

    周文平,E-mail:zhouwenping0722@sina.com

    2095-5561(2014)05-0293-03

    R 657.4+5

    A

    2014-03-21

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