早期動(dòng)脈血乳酸清除率與重癥肺炎預(yù)后相關(guān)性

張義雪，孫福丹，龐 劍

解放軍第463醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110000

乳酸為葡萄糖無氧代謝時(shí)的終產(chǎn)物，主要是葡萄糖通過糖無氧酵解途徑由丙酮酸代謝生成。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，機(jī)體組織缺氧，全身或局部組織血液灌注不良，導(dǎo)致全身供氧失去平衡，無氧代謝增加，從而導(dǎo)致血乳酸升高。重癥肺炎[1]是多以肺部嚴(yán)重感染為主因，常常伴有其他臟器功能損害的復(fù)雜綜合征。病理基礎(chǔ)多為組織血液灌注障礙以及缺氧。重癥肺炎患者體內(nèi)存在不同程度的氧合障礙和灌注障礙，動(dòng)脈血乳酸明顯高于正常，甚至出現(xiàn)乳酸性酸中毒。本文通過對(duì)重癥肺炎患者的早期血乳酸及乳酸清除率進(jìn)行測(cè)定，研究早期動(dòng)脈血乳酸清除率與重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2013年1月－12月于解放軍第463醫(yī)院呼吸科ICU收治的48例重癥肺炎病例進(jìn)行回顧性分析，其中男32例，女16例，年齡(77±7.8)歲。將患者分為兩組，其中存活組23例，死亡組25例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)2007年成人社區(qū)獲得性肺炎處理的共識(shí)指南，重癥肺炎主要診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;(2)感染性休克需要血管收縮藥治療。次要診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30/min;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;(3)多肺葉浸潤(rùn);(4)意識(shí)障礙/定向障礙;(5)氮質(zhì)血癥(BUN≥200 mg/L);(6)白細(xì)胞減少(WBC＜4.0×109/L);(7)血小板減少(血小板＜10.0×109/L);(8)低體溫(T＜36℃);(9)低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)以上者診斷為重癥肺炎。所有患者均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者既往有嚴(yán)重的慢性肝腎功能不全、腫瘤及先天性代謝性疾病史;(2)患者或(和)其家屬主動(dòng)放棄治療;(3)入住ICU時(shí)間＜6 h或＞1個(gè)月;(4)患者根本死亡原因并非重癥肺炎。

1.3 檢測(cè)方法 所有患者均在入住ICU后抽取股動(dòng)脈血，檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸值。均采用丹麥雷杜度公司生產(chǎn)的血?dú)馍治鰞x測(cè)定，動(dòng)脈血乳酸值是該血?dú)夥治鲋械囊豁?xiàng)指標(biāo)。在應(yīng)用抗生素、液體復(fù)蘇、血管活性藥、氧療以及機(jī)械通氣等[2]治療6 h后，再次檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸值。

早期血乳酸清除率的計(jì)算:在積極治療6 h后，復(fù)查動(dòng)脈血乳酸水平，6 h動(dòng)脈血乳酸清除率=[(初測(cè)動(dòng)脈血乳酸值－6 h動(dòng)脈血乳酸值)/初測(cè)動(dòng)脈血乳酸值]×100%。

以患者出院和死亡作為研究終點(diǎn)。將正常出院患者分為存活組，將死亡的患者分為死亡組。比較兩組患者的初始動(dòng)脈血乳酸水平，6 h動(dòng)脈血乳酸清除率以及急性生理與慢性健康評(píng)分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

存活組與死亡組的初始動(dòng)脈血乳酸水平及APACHE II評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組經(jīng)治療6 h后動(dòng)脈血乳酸消除率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。存活組的6 h動(dòng)脈血乳酸清除率明顯高于死亡組。見表1。

表1 兩組檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)分比較(±s)

表1 兩組檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 初始動(dòng)脈血乳酸水平(mmol/L)APACHE II評(píng)分(分)6 h后動(dòng)脈血乳酸清除率(%)25 4.2±1.8 27.8±5.0 47.8±7.1死亡組 23 6.6±4.1 31.0±9.2 14.2±6.8 P值存活組＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

乳酸中毒是指在臨床上有明顯的代謝性酸中毒，以循環(huán)血中乳酸增高而確定。正常動(dòng)脈血乳酸濃度0.5～2.0 mmol/L，如果患者血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒、碳酸氫根濃度降低、陰離子間隙增高、血漿乳酸濃度＞4.0 mmol/L時(shí)，即可診斷為乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒的原因在臨床上常分為產(chǎn)生過多型和乳酸清除率降低型。乳酸清除率降低型常見的原因有肝臟疾病，其中以肝硬化最為多見;乳酸過多型常由于各種疾病引起的機(jī)體內(nèi)氧消耗過多，或者見于氧供應(yīng)不足而引起[3]。

重癥肺炎是多以肺部嚴(yán)重感染為主因，常常伴有其他臟器功能損害的復(fù)雜綜合征。病理基礎(chǔ)多為組織血液灌注障礙以及缺氧。重癥肺炎患者體內(nèi)存在不同程度的氧合障礙和灌注障礙，動(dòng)脈血乳酸明顯高于正常，甚至出現(xiàn)乳酸性酸中毒。

本研究顯示，初次測(cè)得血乳酸值和APACHE II評(píng)分在存活組和死亡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、感染范圍等因素有關(guān)，僅一次測(cè)得入院時(shí)的動(dòng)脈血乳酸以及APACHE II評(píng)分不能準(zhǔn)確而全面反映疾病的嚴(yán)重性、患者機(jī)體狀態(tài)以及治療的效果。其次，還要考慮到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段進(jìn)步，可使大多數(shù)重癥患者病情在短時(shí)間內(nèi)得到緩解。多次測(cè)得動(dòng)脈血乳酸值，動(dòng)態(tài)觀察有利于衡量重癥肺炎預(yù)后。

本研究中的存活組在6 h內(nèi)動(dòng)脈血乳酸清除率明顯高于死亡組(P＜0.05)，以上結(jié)果提示重癥肺炎患者在短時(shí)間內(nèi)清除血乳酸，組織血液灌注不良得到改善，體內(nèi)無氧酵解得到緩解，預(yù)后較好;如果在短時(shí)間內(nèi)沒有清除血乳酸，提示組織血液灌注不良沒有得到及時(shí)緩解，病情進(jìn)一步加重，病死率較高，這一觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)其他研究基本一致[4]。

綜上所述，動(dòng)脈血乳酸清除率是衡量重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651 －655.

[2]陳文彬.重癥肺炎初期經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇及降階梯療法策略[J].新醫(yī)學(xué)，2002，23(7):390 －391.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1978－1979.

[4]張鐵英.評(píng)估重癥肺炎患者血乳酸清除率的臨床價(jià)值[J].中國(guó)臨床研究，2010，2(2):65 －67.