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    針刺聯(lián)合西藥治療復發(fā)型重癥大皰性類天皰瘡驗案1例

    2019-01-14 05:54:29楊元慶
    天津中醫(yī)藥 2019年11期
    關(guān)鍵詞:鹵米皮部皰性

    楊元慶,薛 莉

    (天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科,天津 300120)

    大皰性類天皰瘡(BP)是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病,為表皮下大皰,以皮膚損害多見,主要累及腹股溝、腋部、軀干、四肢屈面。開始僅為非特異性皮損,如濕疹樣皮炎等,常持續(xù)數(shù)周。隨后出現(xiàn)典型的皮損,其特點為在紅斑或外觀正常的皮膚上出現(xiàn)櫻桃至核桃大小水皰、皰壁厚而緊張不易破,皰液清亮,少數(shù)為出血性,尼氏征陰性。病理表現(xiàn)可見基底帶有免疫球蛋白和補體沉積,多數(shù)患者血清中存在抗表皮基膜帶自身抗體[1]。臨床治療BP仍以糖皮質(zhì)激素為主,激素可以迅速緩解病情,但減藥或停藥后易導致復發(fā)[2]。筆者采用針刺聯(lián)合鹵米松軟膏治療肺感染致復發(fā)型重癥BP 1例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 典型病案

    患者女性,83歲,因“四肢不遂2 a,四肢及周身散在紅斑2 d”于2018年10月11日由本院重癥監(jiān)護室(ICU)轉(zhuǎn)診入本科?;颊呒韧蚰X血管病遺有肢體不遂伴吞咽障礙住院行康復治療,后因誤吸導致重癥肺感染伴2型呼衰轉(zhuǎn)入ICU病房治療,期間運用注射用頭孢類、碳青霉烯類抗生素、沐舒坦等藥物抗炎、化痰、補充蛋白及營養(yǎng)支持治療,14 d后患者感染癥狀得到明顯控制,生命指征平穩(wěn),期間患者出現(xiàn)周身瘙癢明顯,一度診為藥物過敏并予抗組胺治療,瘙癢時有反復。轉(zhuǎn)診前1 d患者掌心、膝關(guān)節(jié)周圍開始出現(xiàn)散在皰疹伴瘙癢,不痛無發(fā)熱,皰呈類圓形,直徑大小1~2 cm。再次轉(zhuǎn)入本科行康復治療。患者既往曾于2018年4月本院推拿科住院期間因周身瘙癢,尤以手掌、足底為重,先發(fā)紅色顆粒狀小泡并逐漸腫漲,1周后手指、掌間出現(xiàn)散在皰疹,部分融合成片。次日皰疹再次增多,最大如蠶豆,皰壁緊張且不易破損,考慮不除外類天皰瘡。當日肌注得寶松,未再新發(fā)皰疹,瘙癢消失,1周后皮膚組織病理提示:表皮下大皰有嗜酸粒細胞及中性粒細胞浸潤。皮膚免疫熒光檢查:基底膜免疫球蛋白 G(IgG)(±)、免疫球蛋白 A(IgA)(-)、血清補體(C3)(+)。見圖 1。

    故診斷為“大皰性類天皰瘡”,再次肌注得寶松,后給予大量鹵米松軟膏外用,后逐將曲安西龍片16 mg/d遞減至3 mg/d維持量,皮損未復發(fā)。刻下癥見:神清,乏力懶言,胸腹、背部及四肢散在成簇狀錢幣大小水皰,皰液澄清,皰壁緊張,已有部分破潰,少許破潰面已干燥結(jié)痂,納少,寐欠安,大便秘結(jié),小便短赤,舌質(zhì)紅苔黃,脈弦數(shù)。查:胸腹、背部及四肢散在成簇狀錢幣大小水皰,軀干部散在大片彌漫性紅斑,皮損約占體表面積一半以上。咽反射減弱,雙肺呼吸音粗,喉中有痰不易咯出。

    結(jié)合既往病史,考慮患者因重癥感染后復發(fā)。中醫(yī)診斷:火赤瘡。證屬熱毒熾盛。西醫(yī)診斷:1)重癥大皰性類天皰瘡。2)肺部感染。3)陳舊性腦梗死。入院后實驗室檢查:血常規(guī):血紅蛋白(HGB)98 g/L,C 反應(yīng)蛋白(CRP)<0.8 mg/L,血沉 28 mm/h,總蛋白43.3 g/L,白蛋白34.1 g/L。胸部計算機斷層掃描(CT)提示雙下肺炎癥,建議抗炎治療后復查。治療:原口服曲安西龍片3 mg/d不變,繼給予鹵米松軟膏外用每天2次,腦血管病二級預防、多糖鐵膠囊等藥物對癥治療,3 d后水皰未得到有效控制,新發(fā)皰疹增多,故予外用鹵米松改為每天4次,綜合癥狀、舌脈,中醫(yī)辨證屬本虛邪盛,熱毒內(nèi)蘊而致,追加針刺治療,每天1次,以瀉熱逐瘀,益氣固表,針刺取穴:阿是穴(皮損周圍),風池雙、曲池雙、合谷雙、血海雙、太沖雙。選穴常規(guī)消毒,采用北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的中研太和牌一次性使用無菌針灸針 0.25 mm×(50~60)mm,進針以得氣為度,皮損周圍阿是穴采用沿皮刺法,余穴采用瀉法,輔以大椎、肺俞雙刺絡(luò)拔罐。經(jīng)治療3 d后病情得到控制,瘙癢明顯改善,無新增皰疹,繼續(xù)3 d后鹵米松減量至每天2次,1周后皰結(jié)痂紅疹消退,繼續(xù)外用鹵米松每天1次,針刺加取足三里雙、氣海、關(guān)元,施以補法。全程未增加口服曲安西龍用量。繼住院7 d,皮損明顯改善,無新發(fā)皰疹出院。隨訪6月未見復發(fā)。

    按語:本病屬中醫(yī)天皰瘡、火赤瘡,《外科大成》記載:“天皰瘡者初來白色燎漿水皰,小如芡實,大如棋子,延及遍身,疼痛難忍?!北纠颊咭蚓貌◇w弱,肌腠熱毒內(nèi)蘊所致,治宜宣肺瀉熱,益氣固表。證見于表,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在表皮上的分布此即皮部,皮毛為肺所主,皮部的衛(wèi)外作用是依賴肺的宣發(fā)衛(wèi)氣來濡養(yǎng);皮部的宣散又協(xié)助了肺的吐故納新。皮部是十二經(jīng)脈之氣反映于體表的部位,也是絡(luò)脈之氣在皮膚散布之所在,與經(jīng)絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切,衛(wèi)外的同時能夠反映臟腑經(jīng)絡(luò)的病變,本證亦如此,病在內(nèi)而象見于外,取皮損阿是穴沿皮刺[3]。沿皮刺刺淺,刺皮不傷肉,直接作用于皮而不入皮,以激發(fā)衛(wèi)氣,調(diào)整臟腑虛實,調(diào)和氣血,疏通經(jīng)絡(luò),平衡陰陽;風池為手足少陽、陽維、陽蹻脈之所會,主在表之陽,故瀉之可以疏風解表;曲池為大腸經(jīng)氣所入之合土穴,由表達里,走而不守,瀉之能祛邪透表,宣散周身之風邪;合谷為大腸經(jīng)之原穴,其性升而能散,清輕走表;血海為脾經(jīng)之腧穴,顧名思義,為血之海,有導血歸海之效,能扶脾統(tǒng)血,養(yǎng)血活血,清血分熱,調(diào)理血室,“血行風自滅”,與曲池合用調(diào)和營衛(wèi),清熱活血;太沖為肝經(jīng)之原穴,真氣之所匯,故瀉之既能平肝降逆,通經(jīng)行瘀。配合谷以開四關(guān),鎮(zhèn)靜安神。諸穴合用以調(diào)節(jié)皮部及經(jīng)脈氣血,以達衛(wèi)外固表護內(nèi)之效[4]。

    2 討論

    BP是一種自身免疫性疾病,以皮膚上發(fā)生張力性大皰為其特征。治療首選藥物糖皮質(zhì)激素,遵循早期應(yīng)用、足量控制、合理減量、小劑量維持的原則。本案隸屬重癥,且患者高齡前期存在肺感染、低白蛋白血癥等危險因素,治療十分棘手。故筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上,辨證運用針刺皮部理論以衛(wèi)外護內(nèi),收效良好。

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