改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

陳立 麥慶春 余偉吉

摘要：

目的：對(duì)比觀察股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選擇90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字方法分為3組，每組各30例。治療組1：股四頭肌鍛煉+中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；治療組2：中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；對(duì)照組：口服塞來昔布膠囊 200mg 每天一次，治療兩周。3組均治療2周，隨訪6個(gè)月。分別于治療前、治療結(jié)束、治療6個(gè)月后對(duì)患者分別行WOMAC問卷調(diào)查表評(píng)分、影像學(xué)檢查及膝關(guān)節(jié)股四頭肌力測(cè)定進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果：3組臨床痊愈率及有效率比較：在總體臨床療效上，治療組1、治療組2療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分結(jié)果比較： 3組治療前后自身組內(nèi)比較均有明顯差異（P<0.05），治療組1、治療組2在疼痛、關(guān)節(jié)功能方面改善均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；3組痊愈病例復(fù)發(fā)率比較： 3組痊愈病例經(jīng)半年隨訪后比較，治療組1的復(fù)發(fā)率明顯低于治療組2、對(duì)照組（P<0.05），而治療組2與對(duì)照組相當(dāng)（P>0.05），治療組1在防止病情復(fù)發(fā)上有明顯優(yōu)勢(shì)。結(jié)論：股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得明顯效果，且遠(yuǎn)期療效持久，減少患者的復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：股四頭肌鍛煉；手法推拿；中藥袋熱敷；膝骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；臨床療效

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0125-02

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆赃M(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，是中老年人最為常見的關(guān)節(jié)疾病，也是骨性關(guān)節(jié)炎常見類型之一，被世界衛(wèi)生組織定義為“第一致殘疾病”，因其極大地影響老年人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者致殘致障，也被稱為“不死的癌癥”。骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、職業(yè)等因素相關(guān)，其中年齡危險(xiǎn)度最高，其發(fā)病率隨年齡增高而增高，40歲以下人群的發(fā)病率約為5%，60歲～75歲人群的發(fā)病率高于50%，75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)80%，近年來發(fā)病年齡有提前的趨勢(shì)。我科從2012年7月—2013年12月對(duì)比觀察股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照1995年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）推薦的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②有骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲；③晨僵≤30分鐘；④年齡≥38歲；⑤有膝關(guān)節(jié)骨性膨大。最少存在①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤者可診斷膝關(guān)節(jié)OA。臨床加影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；③OA性滑液（透明、粘性、WBC<2000/ml）；④晨僵≤30分鐘；⑤年齡≥40歲；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。最少存在：①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

根據(jù)Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，骨關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變；Ⅳ級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡在40-70歲之間；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合放射學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；④30天以上未接受非甾體類抗炎藥物、COX-2特異性抑制劑及激素治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在40歲以下，70以上者；③過敏體質(zhì)者；④不能配合按規(guī)定用藥，無法判定療效和安全性者；⑤伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病者；⑥伴有創(chuàng)傷性、絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性等以膝關(guān)節(jié)滑膜為主要病變者；⑦妊娠或哺乳期；⑧合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑨依從性差，未能完成規(guī)定治療療程者。

1.4 一般資料： 病例來自于2012年7月—2013年12月我院骨科住院或門診的KOA患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組1、治療組2、對(duì)照組。治療組1：30例，男10例，女20例，年齡41～68歲，平均58.68歲，病程7個(gè)月～20年，平均6.04年；治療組2：30例，男8例，女22例，年齡43～67歲，平均56.38歲，病程5個(gè)月～17年，平均5.64年；對(duì)照組：30例，男9例，女21例，年齡40～65歲，平均55.80歲，病程3個(gè)月～18年，平均5.40年。3組資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 治療方法：治療組1：股四頭肌鍛煉+中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；治療組2：中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；對(duì)照組：口服塞來昔布膠囊 200mg 每天一次，治療兩周。

具體操作方法如下：（1）中藥袋熱敷：方藥：威靈仙30g、桑寄生30g、獨(dú)活30g、桂枝30g、制草烏20g、制川烏20g、花椒20g、姜黃30g、當(dāng)歸30g、赤芍30g、紅花30g、透骨草30g。應(yīng)用方法：將上述藥物裝入紗布袋，扎緊袋口，隔水蒸熱30分鐘，熱敷于膝部，直到藥袋冷卻。每次治療30min，每日2次，連續(xù)治療2周。

（2）手法推拿：①滾揉松筋：在腘窩內(nèi)、大小腿之間、膝關(guān)節(jié)上下左右滾揉約5分鐘；②點(diǎn)揉穴位及痛處：患者仰臥位，術(shù)者站在其患側(cè)，用拇指分別持續(xù)點(diǎn)揉血海、陰陵泉、內(nèi)外膝眼、梁丘、陽陵泉，以產(chǎn)生酸脹感為度，約3分鐘；③環(huán)揉膝關(guān)節(jié)：囑患者屈曲膝關(guān)節(jié)約成60°，術(shù)者雙手十字交叉，雙掌分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，在用力按壓的同時(shí)，環(huán)旋揉動(dòng)膝關(guān)節(jié)約2分鐘，力度以患者覺舒適為宜；④屈曲膝關(guān)節(jié)：一手扶于患者大腿下段后側(cè)，另一手扶患者的足跟部，屈曲患者的膝關(guān)節(jié)，速度不宜過快，以患者能夠耐受為度，約2分鐘。3天1次，治療兩周。

（3）股四頭肌鍛煉：囑患者坐于床邊，用左（右）手按住髕骨上緣股四頭肌處，緩慢抬起左（右）小腿，當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，固定于伸直位10秒，再緩慢放下小腿，反復(fù)操作，約10分鐘一次。每日2次，連續(xù)治療2周。

3組均治療2周，隨訪6個(gè)月。分別于治療前、治療結(jié)束、治療6個(gè)月后對(duì)患者分別行WOMAC問卷調(diào)查表評(píng)分、影像學(xué)檢查及膝關(guān)節(jié)股四頭肌力測(cè)定進(jìn)行療效評(píng)估。

2.2觀察指標(biāo)：采用WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）問卷調(diào)查表評(píng)分，觀察患者在日常生活功能方面的改善情況進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。內(nèi)容共有3部分24項(xiàng)，滿分為96分：包括疼痛（20分）、關(guān)節(jié)僵硬（8分）、關(guān)節(jié)功能（68分）等。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用尼莫地平法^[2]及國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^[3]，計(jì)算改善率[（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分x100%]作為判定依據(jù)。按臨床基本治愈、顯效、有效、無效四級(jí)評(píng)定。臨床痊愈：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛完全消失，膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，改善率≥80%；顯效：疼痛明顯改善，腫脹基本消失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，重體力勞動(dòng)及上下樓梯時(shí)仍感輕微疼痛，50%≤改善率<80%；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征較治療前有輕度改善，25%≤改善率<50%：無效：癥狀及體征無改善，改善率<25%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有臨床資料數(shù)據(jù)由SPSS16.0建立編輯與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí)，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；組內(nèi)療程間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性意義。

3 結(jié)果

3.1 三組患者臨床療效比較 見表1

4 討論

本病當(dāng)屬之于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。與痹證中的“鶴膝風(fēng)”、“歷節(jié)病”、“骨痹”、“筋痹”相類似。其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足，氣血虧虛是本病發(fā)生的根本原因。^[4]加上外傷，長(zhǎng)期勞損及風(fēng)寒侵襲，凝滯血脈，痰濕蘊(yùn)阻關(guān)節(jié)所致?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，均提到肝腎不足及感受寒濕為其主要病因。前人經(jīng)過長(zhǎng)期探索認(rèn)為OA與“虛”、“邪”、“瘀”密切相關(guān)。治療本病，關(guān)鍵在于散寒除濕、補(bǔ)益肝腎。治療應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛，祛風(fēng)除濕為主，有利于盡快改善患者疼痛癥狀。

近20年來，生物力學(xué)研究的進(jìn)展，骨性關(guān)節(jié)炎的概念也重新定義：骨性關(guān)節(jié)炎是機(jī)械力學(xué)和生物學(xué)事件的共同作用下所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨的降解和合成作用之間不平衡的結(jié)果。這一概念表明，膝骨性關(guān)節(jié)炎的許多問題與力學(xué)密切相關(guān)，說明膝關(guān)節(jié)的平衡與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系密切。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人的癥狀常反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代力學(xué)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的外源性平衡研究未得到足夠的重視是引起復(fù)發(fā)的重要原因，股四頭肌在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有重要作用。骨性關(guān)節(jié)炎患者肌力減弱，負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，加強(qiáng)股四頭肌肌力是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要措施。^[5]膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮非常常見，尤以股四頭肌無力為甚，一般認(rèn)為患者為了減輕關(guān)節(jié)疼痛而不使用疼痛的肢體所導(dǎo)致的廢用性肌萎縮。當(dāng)關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行收縮活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛的刺激經(jīng)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射性地限制了患者關(guān)節(jié)周圍肌肉最大限度的自主性收縮。股四頭肌在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有重要作用。保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨免受應(yīng)力不均的機(jī)制主要來自于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保證肌肉收縮。^[6]通過鍛煉增加關(guān)節(jié)周圍軟組織的力量，恢復(fù)下肢的力學(xué)平衡，改善膝關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的外源性平衡。

傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎歷來是中醫(yī)的特色，結(jié)合現(xiàn)代的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究，現(xiàn)日趨于成熟與完善，是同行業(yè)證明行之有效的治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，推拿可以升高局部組織溫度，改善局部血液循環(huán)，增加肌肉神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)組織的新陳代謝及修復(fù)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)無菌性炎癥和水腫的吸收。其機(jī)理主要是改善和重建膝關(guān)節(jié)的內(nèi)在力學(xué)平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到治療的目的。經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察，膝關(guān)節(jié)推拿手法治療后，病人的癥狀可以明顯緩解，但不能維持，常反復(fù)發(fā)作。

中藥袋熱敷治療是一種綜合藥力和熱力作用的非藥物療法。中藥袋熱敷法方中威靈仙30g、桑寄生30g、獨(dú)活30g、桂枝30g、制草烏20g、制川烏20g、花椒20g、姜黃30g、當(dāng)歸30g、赤芍30g、紅花30g、透骨草30g，溫經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀、散寒止痛。同時(shí)，藥袋外敷產(chǎn)生的熱效應(yīng)可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，增加局部血流灌注，溫通靜脈瘀滯，改善微循環(huán)，加速新陳代謝，清除瘀積的酸性分泌物，增加局部組織氧離子和營(yíng)養(yǎng)成分的供給，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)液，提高免疫力；還可以促使炎癥和瘀血吸收消散腫脹消退，阻止或減緩骨贅生成，增加局部組織的滲透性，使藥物有效成份能夠滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)，達(dá)到疏通經(jīng)脈，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的作用。^[7]

通過本研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得明顯效果，且遠(yuǎn)期療效持久，減少患者的復(fù)發(fā)率。股四頭肌鍛煉、中藥袋外敷治療能夠緩解和改善局部肌肉的勞損狀態(tài)，松解局部組織的粘連，解除肌肉痙攣，恢復(fù)周圍肌肉的生理功能，從而維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力，維持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。推拿手法、中藥袋熱敷治療的靜力平衡恢復(fù)和股四頭肌鍛煉的動(dòng)力平衡恢復(fù)共同作用，能夠解決膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的平衡，是未來治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一大方向。其機(jī)理及治療方案合理優(yōu)化選用有待更進(jìn)一步研究，以提高KOA的臨床治愈率，并達(dá)到縮短療程、提高療效的目的。

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