微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究

魏現(xiàn)偉 劉宏建

【摘 要】 目的探討高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)治療的療效。方法回顧性分析微創(chuàng)術(shù)治療70例高血壓腦出血，經(jīng)CT定位，采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對血腫進(jìn)行抽吸、液化和引流。結(jié)果70例患者中治愈 45例、好轉(zhuǎn)21例、死亡4例。結(jié)論高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)是一種有效治療顱內(nèi)血腫的方法。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)出血；高血壓性；血腫；微創(chuàng)治療

【中圖分類號】 R743.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。西方國家腦出血（ICH）占全部腦卒中8-15%，而我國則高達(dá)21-48%，大多數(shù)為患高血壓的老年人。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療效果較差，開顱手術(shù)治療手術(shù)操作復(fù)雜，損傷大，并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高。近年來開展的微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等特點，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，越來越受到重視?；仡櫺苑治鑫以涸?006年8月至2013年6月期間行微創(chuàng)術(shù)治療的70例高血壓腦出血，并評估其治療效果，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組70例，男50例，女20例，年齡40-90歲，平均60歲，均為高血壓性腦出血，入院時有不同程度偏癱66例，不同程度意識障礙60例，失語36例，頭痛60 例，惡心、嘔吐65例。血腫部位：基底節(jié)65例，腦葉5例，丘腦10例，破入腦室系統(tǒng)40例。血腫量：30-70ml 40例，70-90ml 25例，90ml 以上5例。從出血到手術(shù)時間 4-72小時，其中<6小時43例，6-24小時29例，24-72小時8例。

1.2定位穿刺點在術(shù)前復(fù)查頭顱CT時，找到血腫最大的層面并打上光線，用記號筆沿CT光線標(biāo)記，再用弄直的回形針在垂直于光線的方向上來回移動，直到移動到血腫中心的正上方，光線與弄直的回形針的交叉點即為穿刺點，垂直距離就是選用穿刺針的長度，穿刺點要盡量避開皮層重要的功能區(qū)及重要血管。

1.3手術(shù)方法采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺針，擺好病人體位，常規(guī)消毒、鋪巾，選擇適當(dāng)長度的穿刺針，在既定的穿刺點穿刺，電鉆鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后有落空感，此時分離去掉電鉆，擰掉蓋帽，側(cè)管連接引流管，插入鈍頭塑料針芯，邊緩慢進(jìn)針，邊用5ml注射器緩慢抽吸，一般首次抽吸不超過總血腫量的60-70%，爾后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復(fù)沖洗剩余的血腫，可在生理鹽水中加入尿激酶4萬單位，如遇有新鮮出血可用腎上腺素0.5mg+生理鹽水50ml反復(fù)沖洗，待側(cè)管排出液體變淡后注入液化劑，液化劑配制為生理鹽水3ml+尿激酶4萬單位，如無特殊情況4-6h后開放引流，一般情況下，2-3天后復(fù)查頭顱CT，血腫清除85%以上時即可拔針。

2結(jié)果

2.1顱內(nèi)血腫清除時間基本或全部清除時間1-6d，血腫清除率85%-95%，穿刺針留置時間2-6d。

2.2 臨床療效 治愈：意識逐漸清醒，癱瘓肢體的肌力逐漸恢復(fù)到2-4級，能獨立步行，生活自理，共45例；好轉(zhuǎn)：意識逐漸清楚，癱瘓肢體肌力恢復(fù)2-3級以上共21例；死亡4例，死因為再出血3例，多臟器功能衰竭1例。

3討論

3.1腦出血的死亡率、致殘率原因（1）出血繼續(xù)擴(kuò)大：傳統(tǒng)認(rèn)為高血壓腦出血是血管破裂后一次性出血，通常發(fā)病后30分鐘即形成血腫而停止出血。實際上臨床實踐證明發(fā)病后24小時內(nèi)均有可能發(fā)生血腫繼續(xù)擴(kuò)大，多與出血后血壓過高、頻繁嘔吐、呼吸道梗阻、過度脫水等有關(guān)。此外，既往有酗酒、肝功能障礙者也易發(fā)生再出血。它改變了對后早期神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)惡化的傳統(tǒng)看法，即單純由反應(yīng)性水腫所致，同時也表明了早期手術(shù)干預(yù)的必要性。（2）血腫對腦組織毒性作用：腦出血時，每毫升血漿可產(chǎn)生210-360單位凝血酶，而1ml血僅需1單位凝血酶即可在15秒內(nèi)凝固。過多的凝血酶能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，及時清除出血腫將有助于減輕其造成的毒性作用。（3）血腫占位效應(yīng)：高血壓腦出血除出血部位外，出血量的多少同樣是決定預(yù)后的重要因素。腦出血后血腫周邊存在著血流下降，其程度與血腫大小密切相關(guān)，小量出血多使局部血流短時間下降，大量出血則可致同側(cè)半球長時間缺血。

3.2早期干預(yù)，改善預(yù)后

3.2.1手術(shù)適應(yīng)證微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)適用于各部位出血，尤其是深部位出血，如丘腦出血、腦實質(zhì)內(nèi)出血并破入腦室、進(jìn)展緩慢的腦干出血等。

3.2.2手術(shù)依據(jù)（1）利用CT立體定向技術(shù)將穿刺針準(zhǔn)確置入血腫中心，有效減少對周圍腦組織的損傷；（2）臨床實踐證明，即使開顱手術(shù)，也無需將顱內(nèi)血腫全部清除。因此，當(dāng)出血量不是過大，首次穿刺如能吸除血腫總量的60%，顱內(nèi)壓即可得到一定程度的緩解，剩余部分可以分次抽吸、引流，以免顱內(nèi)壓波動過大、中線復(fù)位過快而出現(xiàn)意外情況；（3）出血后數(shù)小時，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽吸不易解決。為此，可利用液化劑將血腫液化后再吸除。（4）術(shù)中抽吸負(fù)壓盡量小，5ml針管即可，以回抽2-3ml能抽出血凝塊為標(biāo)準(zhǔn)。（5）記錄吸出總量，對殘留血腫可注入液化劑，留置4小時后開放引流管，以利于引流排出。（6）術(shù)后動態(tài)頭顱CT復(fù)查了解具體情況，并及時采取相應(yīng)措施。

3.2.3手術(shù)時機(jī)手術(shù)時機(jī)的選擇爭議較大，從病理生理變化看，腦出血后6-7小時血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間增長而加重。因此，我們支持早期手術(shù)，以發(fā)病后7-24小時為宜。

3.2.4再出血的問題再出血是影響微創(chuàng)術(shù)治療的主要因素。HICH患者血腫量增大主要發(fā)生在基底節(jié)，慢性高血壓和腦動脈硬化是繼發(fā)再出血的主要原因。術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血的原因多與操作損傷、血壓控制程度、凝血功能、出血部位及不適當(dāng)應(yīng)用甘露醇等因素有關(guān)，不恰當(dāng)應(yīng)用液化劑、過快抽吸和過量抽吸也可以繼發(fā)再出血。本組共有3例發(fā)生再出血，其中2例因為血壓控制不穩(wěn)定，另1例為病人有其它合并癥，如糖尿病。

3.2.5預(yù)后判斷盡管微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)操作簡便，手術(shù)時間較短、創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但術(shù)后病人的具體情況會直接影響手術(shù)療效，血腫量大、血腫清除不理想、血壓持續(xù)升高、一般情況差、并發(fā)癥的發(fā)生等與預(yù)后不良密切相關(guān)。

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