動態(tài)CT掃描對急性硬膜下血腫保守治療的臨床指導(dǎo)意義及轉(zhuǎn)歸分析

楊樹東　陳軍法

[摘 要] 目的：考察動態(tài)CT掃描對急性硬膜下血腫保守治療的臨床指導(dǎo)作用，并對血腫病變轉(zhuǎn)歸結(jié)果進(jìn)行分析。方法：以我院2012年7月至2013年7月間收治的120例急性硬膜下血腫患者為研究對象，對其實施保守治療且行動態(tài)CT掃描觀察。統(tǒng)計分析CT監(jiān)測期間患者的血腫轉(zhuǎn)歸情況，并考察影響血腫病變轉(zhuǎn)歸結(jié)果的相關(guān)因素。結(jié)果：17例患者硬膜下血腫于48h內(nèi)快速消散，54例于2～3周內(nèi)緩慢消散。20例因入院2～3周后病情加重，行顱腦鉆孔引流術(shù)。21例患者入院24h后病情急速惡化，行開顱血腫清除術(shù)。影響血腫轉(zhuǎn)歸的考察結(jié)果顯示，顱腦合并傷是導(dǎo)致硬膜下血腫保守治療失敗的重要原因。結(jié)論：急性硬膜下血腫患者入院后，1周內(nèi)應(yīng)實施動態(tài)CT掃描檢測。對于存在顱腦合并傷的患者，應(yīng)于入院24h內(nèi)高度注意其血腫病變的惡化。

[關(guān)鍵詞] 硬膜下血腫；動態(tài)CT掃描；轉(zhuǎn)歸分析；血腫消散

中圖分類號：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）03-042-03

[Abstract] Objective：To investigate the clinical guidance of dynamic CT for acute subdural hematoma with conservative treatment， and the outcome of hematoma disease be analyzed in this study. Methods：120 cases patients with acute subdural hematoma were the objects for the study， which were treated in our hosptial during 2012.07-2013.07， been treated with conservative program and received a dynamic CT scan. Count and analyzed the outcomes of hematoma while monitored by dynamic CT， and investigate the factors related the outcomes of hematoma. Results：17 cases turned to rapid dissipation of subdural hematoma within 48h， 54 cases received a outcomes with hematoma slowly dissipated. 20 cases patients were deterioration after 2～3 weeks， and received a treatment with drilling brain drain. 21 cases patients were deterioration within 24h， received a craniotomy hematoma. The results of an investigation about the factors related with the outcomes showed that， the combined traumatic brain injury was the mian incentives for the failure of conservative treatment. Conclusions After the patients hospitalized with acute subdural hematoma， should be monitored by dynamic CT within 1week. For the patients combined with traumatic brain injury， should pay more attention to the deterioration of its hematoma lesions within 24h.

[Key words] subdural hematoma；dynamic CT scan；outcome analysis；hematoma dissipate

急性硬膜下血腫作為創(chuàng)傷性顱腦損傷的繼發(fā)性損傷，具有極高的致死率和致殘率，一直是外科領(lǐng)域所面臨的重要挑戰(zhàn)[1]。對于血腫占位不明顯患者，可采取保守治療，及時密切監(jiān)測患者腦部血腫變化，可降低死亡率和致殘率[2]。CT對腦部病變具有較高的診斷價值，為考察保守治療的急性硬膜下血腫患者實施動態(tài)掃描的價值，以我院2012年7月至2013年7月間收治的120例行保守治療的急性硬膜下血腫患者為研究對象，現(xiàn)將掃描情況及病變轉(zhuǎn)歸結(jié)果報告如下：

1 一般資料

1.1 病例資料

選取我院2012年7月至2013年7月間收治的120例急性硬膜下血腫患者為研究對象。男性73例，女性47例，年齡范圍23-79歲，平均年齡50.67±28.48歲。在血腫量方面，39例患者<10mL；55例患者介于10～30mL間；26例患者>30mL。硬膜下血腫部位：波及1個腦葉的血腫44例，波及2個腦葉的血腫57例，波及3個或以上腦葉的患者19例。合并顱骨骨折和腦挫裂傷患者34例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 外傷所致的顱腦損傷，CT影像學(xué)檢查結(jié)果顯示為急性硬膜下血腫，臨床診斷符合外科顱腦損傷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2） 臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心等輕微癥狀，無昏迷、意識模糊及嚴(yán)重肢體障礙，符合保守治療的臨床指征。（3） CT顯示，腦內(nèi)幕上血腫量少于30mL，幕下血腫少于10mL，符合非手術(shù)治療的安全界限。（4） 腦體中線移位輕微，腦室無受壓或明顯移位。（5） 所有患者均在知情同意情況下參與研究，且本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 腦體損傷嚴(yán)重、彌漫性軸索損傷，重度昏迷及腦疝傾向。（2） 合并嚴(yán)重的多發(fā)傷，需采取外科手術(shù)治療。（3） 受傷原因、受傷時間不明，無法精確判斷病情。（4） 患者或家屬要求外科手術(shù)，及不配合本研究者。

2 研究方法

2.1 治療方法

患者入院后及時給予常規(guī)搶救。生命體征穩(wěn)定后，對患者進(jìn)行腦部脫水、營養(yǎng)支持、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等治療，并讓患者保持絕對臥床休息。治療期間，由護(hù)理人員密切監(jiān)測患者生命體征、精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化以及GCS評分等，一旦發(fā)現(xiàn)異樣，及時報告相關(guān)醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。監(jiān)護(hù)期間，于傷后6h、12h、24h、48h、72h以及1周時對患者行CT掃描1次。傷后1周內(nèi)，動態(tài)CT掃描觀察期間若患者未見異樣，則以后隔1周行CT掃描1次。若CT掃描期間發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，應(yīng)及時采取外科手術(shù)治療。

2.2 CT掃描方法

CT掃描操作如下：選用儀器為東芝Aquilion16排螺旋 CT 掃描機(jī)，厚層設(shè)置為7mm，電壓設(shè)置為120Kw，電流設(shè)置為120mA，將OM設(shè)置為掃描基線，行持續(xù)性掃描。掃描操作由兩位以上的專業(yè)醫(yī)師操作，將掃描結(jié)果分類統(tǒng)計，統(tǒng)計由兩名以上影像學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師完成。

2.3 轉(zhuǎn)歸評價方法

依據(jù)隨訪結(jié)束時患者硬膜下血腫的病情發(fā)展結(jié)果，將其病情轉(zhuǎn)歸分為：（1） 血腫自行快速消散。（2） 血腫逐漸消散，過程雖然緩慢，但無殘留。（3） 發(fā)展為亞急性或慢性硬膜下血腫，需行顱腦鉆孔血腫引流術(shù)進(jìn)行治療。（4） 病情惡化嚴(yán)重，血腫基本無消散，占位效應(yīng)明顯或壓迫神經(jīng)等，需行開顱手術(shù)進(jìn)行治療。

為考察影響硬膜下血腫患者病情轉(zhuǎn)歸的影響因素，分別對患者的年齡（以40歲和60歲為年齡界限，分為≤40歲組、40～60歲組及≥60歲組）、性別、血腫部位、血腫量以及顱腦合并傷等基線資料進(jìn)行考察分析。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采集后使用分析軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行x2檢查，計量資料以mean±SD表示，行t檢驗。組間的檢驗水平a=0.05，以P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01表示組間差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

截至到隨訪結(jié)束，120例患者中，17例于就診后24h內(nèi)血腫體積顯著縮小，均48h內(nèi)血腫快速消散，24h內(nèi)消散2例，24～48h內(nèi)消散15例；快速消散的患者中，11例血腫量<10mL，6例血腫量介于10～20mL間。54例患者的血腫于就診后2～3周內(nèi)緩慢消散，4例血腫量<10mL，45例10～30mL，5例血腫量>30mL。所有快速消散與緩慢消散患者均于2～3周內(nèi)痊愈出院。通過總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，所有硬膜下血腫快速消散或緩慢消散患者臨床病理特征為：腦體中線無移位，腦組織無損傷，環(huán)池清晰，血腫多發(fā)生于額顳區(qū)域或外側(cè)裂附近。

28例患者于入院1周時經(jīng)CT檢查，顯示腦內(nèi)血腫有縮小跡象，2～3周時病情反復(fù)，血腫量大幅增加，占位病變加重且中線移位明顯，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐等。后經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生診斷后，確定其血腫轉(zhuǎn)歸為亞急性或慢性硬膜下血腫，給予顱腦鉆孔引流術(shù)后，恢復(fù)良好，血腫清除理想，如期出院。

其余21例患者于動態(tài)CT掃描觀察期間，出現(xiàn)血腫量持續(xù)增加、腦腫脹明顯、中線移位以及血腫占位明顯等，符合開顱血腫清除術(shù)指征。實施開顱手術(shù)后，血腫清除率理想，患者恢復(fù)良好，未見死亡和病情惡化病例，順利出院。統(tǒng)計顯示，所有接受開顱手術(shù)的患者的病情惡化時間集中于入院后24h內(nèi)：4～8h 2例，8～12h 5例，12～16h 4例，16～20h 7例，20～24h 4例。

對患者的年齡、性別、血腫量等與患者病情轉(zhuǎn)歸結(jié)果之間的關(guān)系進(jìn)行的考察如表1所示。結(jié)果顯示，患者的年齡、性別、血腫量以及血腫部位均不是導(dǎo)致其病情惡化的重要因素，相對而言，顱腦合并傷的存在與否是導(dǎo)致硬膜下血腫患者保守治療失敗的主導(dǎo)誘因。因此，對于伴有顱腦合并傷的急性硬膜下血腫患者，實施動態(tài)CT掃描能夠及時觀察其病變惡化情況。

4 討論

臨床中，多數(shù)急性硬膜下血腫患者需行外科手術(shù)進(jìn)行血腫清除，否則血腫量的增加和占位病變等的加重均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡或腦部損傷[4]。由于影像學(xué)的不斷發(fā)展，對急性硬膜下血腫的影像學(xué)研究不斷深入，CT或MRI的動態(tài)觀察使部分占位不明顯、生命體征平穩(wěn)的患者接受保守治療成為了可能[5]?；颊呷朐汉?，及時對其行CT掃描檢查，可第一時間為患者的臨床治療提供方案依據(jù)，以降低外科手術(shù)率，減輕對患者的傷害。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，開顱手術(shù)和顱腦鉆孔引流手術(shù)對患者產(chǎn)生的傷害程度也大幅下降，但較保守治療而言，仍存在著諸多風(fēng)險[6]。因硬膜下血腫的消散或惡化受諸多因素的影響，僅僅依靠單次的CT掃描檢查無法精確判斷血腫的轉(zhuǎn)歸結(jié)果，動態(tài)CT掃描是目前臨床上監(jiān)測硬膜下血腫轉(zhuǎn)歸動向較為可取的措施。臨床研究證實[7]，CT檢查結(jié)果顯示患者若滿足無顱腦合并傷、血腫位于外側(cè)裂附近、血腫量低于20mL等條件，則可考慮實施保守治療，因這類的血腫具有自行快速消散的可能性，極大程度地肯定了動態(tài)CT掃描對硬膜下血腫的臨床預(yù)后價值。

本次研究中，120例急性硬膜下血腫患者研究結(jié)果顯示，120例患者中，17例于入院24h內(nèi)轉(zhuǎn)歸為血腫快速消散，53例于入院2～3周內(nèi)緩慢消散，28例于入院2～3周后行顱腦鉆孔引流術(shù)，21例患者則于入院后24h出現(xiàn)病情惡化、血腫量大幅增加，給予開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)歸結(jié)果表明，即使入院后首次CT結(jié)果顯示患者符合保守治療的指征，治療期間依然有病情惡化的風(fēng)險。施健華等[8]使用動態(tài)CT掃描對100例急性硬膜下血腫患者進(jìn)行的監(jiān)測結(jié)果也與本文一致，患者治療期間的血腫轉(zhuǎn)歸結(jié)果受患者的年齡、血腫量及顱腦合并傷的影響較大。本次研究中關(guān)于血腫轉(zhuǎn)歸結(jié)果相關(guān)因素的考察結(jié)果也顯示，顱腦合并傷是導(dǎo)致患者出現(xiàn)血腫嚴(yán)重惡化且需接受外科手術(shù)治療的最為重要因素，與既往報道相符。關(guān)于CT掃描在急性硬膜下血腫臨床治療診治過程中的應(yīng)用價值，已獲大量的臨床研究證實[9]。針對硬膜下血腫的臨床轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，在患者出現(xiàn)意識障礙或神經(jīng)功能失調(diào)前行主動的CT檢查較為理想，但由于外傷所致顱內(nèi)損傷的病理較為復(fù)雜，常難于掌握最佳CT檢查時機(jī)，往往只能在治療期間被動復(fù)查CT。通過本次研究可知，動態(tài)CT掃描可有效觀察急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)歸動向，應(yīng)依據(jù)患者入院時的具體情況實施合理的動態(tài)CT掃描。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王冠軍，劉偉國. 動態(tài) CT 掃描在創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫保守治療病例的應(yīng)用研究[J].心腦血管病防治，2010，10（3）：188-189.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：18-20.

[3] 江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第二版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004，111-121.

[4] 朱新洪，羅宗晚，胡繼實，等.急性重型顱腦損傷CT 環(huán)池改變207例分析[J].中國神經(jīng)外科雜志，2005，10（1）：58-59.

[5] 陳義財，曹存友，趙自賢. 自發(fā)性硬膜下血腫的臨床及CT分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（1）：35-37.

[6] 周志強(qiáng)，龍春琴，葉崇云，等. 快速自溶性急性硬膜下血腫的 CT 動態(tài)觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（6）：520-521.

[7] 梁華新，于偉東，趙叢海，等.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素及治療的研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（7）：754-756.

[8] 施健華，倪蘭春，顧勇敏，等. 動態(tài)量化 CT掃描在急性硬膜外血腫診治中的應(yīng)用價值研究[J]. 交通醫(yī)學(xué)，2011，25（1）：49-51.

[9] 梁華新，于偉東，趙叢海，等.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素及治療的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（7）：754-756.

2 研究方法

2.1 治療方法

患者入院后及時給予常規(guī)搶救。生命體征穩(wěn)定后，對患者進(jìn)行腦部脫水、營養(yǎng)支持、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等治療，并讓患者保持絕對臥床休息。治療期間，由護(hù)理人員密切監(jiān)測患者生命體征、精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化以及GCS評分等，一旦發(fā)現(xiàn)異樣，及時報告相關(guān)醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。監(jiān)護(hù)期間，于傷后6h、12h、24h、48h、72h以及1周時對患者行CT掃描1次。傷后1周內(nèi)，動態(tài)CT掃描觀察期間若患者未見異樣，則以后隔1周行CT掃描1次。若CT掃描期間發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，應(yīng)及時采取外科手術(shù)治療。

2.2 CT掃描方法

CT掃描操作如下：選用儀器為東芝Aquilion16排螺旋 CT 掃描機(jī)，厚層設(shè)置為7mm，電壓設(shè)置為120Kw，電流設(shè)置為120mA，將OM設(shè)置為掃描基線，行持續(xù)性掃描。掃描操作由兩位以上的專業(yè)醫(yī)師操作，將掃描結(jié)果分類統(tǒng)計，統(tǒng)計由兩名以上影像學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師完成。

2.3 轉(zhuǎn)歸評價方法

依據(jù)隨訪結(jié)束時患者硬膜下血腫的病情發(fā)展結(jié)果，將其病情轉(zhuǎn)歸分為：（1） 血腫自行快速消散。（2） 血腫逐漸消散，過程雖然緩慢，但無殘留。（3） 發(fā)展為亞急性或慢性硬膜下血腫，需行顱腦鉆孔血腫引流術(shù)進(jìn)行治療。（4） 病情惡化嚴(yán)重，血腫基本無消散，占位效應(yīng)明顯或壓迫神經(jīng)等，需行開顱手術(shù)進(jìn)行治療。

為考察影響硬膜下血腫患者病情轉(zhuǎn)歸的影響因素，分別對患者的年齡（以40歲和60歲為年齡界限，分為≤40歲組、40～60歲組及≥60歲組）、性別、血腫部位、血腫量以及顱腦合并傷等基線資料進(jìn)行考察分析。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采集后使用分析軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行x2檢查，計量資料以mean±SD表示，行t檢驗。組間的檢驗水平a=0.05，以P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01表示組間差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

截至到隨訪結(jié)束，120例患者中，17例于就診后24h內(nèi)血腫體積顯著縮小，均48h內(nèi)血腫快速消散，24h內(nèi)消散2例，24～48h內(nèi)消散15例；快速消散的患者中，11例血腫量<10mL，6例血腫量介于10～20mL間。54例患者的血腫于就診后2～3周內(nèi)緩慢消散，4例血腫量<10mL，45例10～30mL，5例血腫量>30mL。所有快速消散與緩慢消散患者均于2～3周內(nèi)痊愈出院。通過總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，所有硬膜下血腫快速消散或緩慢消散患者臨床病理特征為：腦體中線無移位，腦組織無損傷，環(huán)池清晰，血腫多發(fā)生于額顳區(qū)域或外側(cè)裂附近。

28例患者于入院1周時經(jīng)CT檢查，顯示腦內(nèi)血腫有縮小跡象，2～3周時病情反復(fù)，血腫量大幅增加，占位病變加重且中線移位明顯，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐等。后經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生診斷后，確定其血腫轉(zhuǎn)歸為亞急性或慢性硬膜下血腫，給予顱腦鉆孔引流術(shù)后，恢復(fù)良好，血腫清除理想，如期出院。

其余21例患者于動態(tài)CT掃描觀察期間，出現(xiàn)血腫量持續(xù)增加、腦腫脹明顯、中線移位以及血腫占位明顯等，符合開顱血腫清除術(shù)指征。實施開顱手術(shù)后，血腫清除率理想，患者恢復(fù)良好，未見死亡和病情惡化病例，順利出院。統(tǒng)計顯示，所有接受開顱手術(shù)的患者的病情惡化時間集中于入院后24h內(nèi)：4～8h 2例，8～12h 5例，12～16h 4例，16～20h 7例，20～24h 4例。

對患者的年齡、性別、血腫量等與患者病情轉(zhuǎn)歸結(jié)果之間的關(guān)系進(jìn)行的考察如表1所示。結(jié)果顯示，患者的年齡、性別、血腫量以及血腫部位均不是導(dǎo)致其病情惡化的重要因素，相對而言，顱腦合并傷的存在與否是導(dǎo)致硬膜下血腫患者保守治療失敗的主導(dǎo)誘因。因此，對于伴有顱腦合并傷的急性硬膜下血腫患者，實施動態(tài)CT掃描能夠及時觀察其病變惡化情況。

4 討論

臨床中，多數(shù)急性硬膜下血腫患者需行外科手術(shù)進(jìn)行血腫清除，否則血腫量的增加和占位病變等的加重均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡或腦部損傷[4]。由于影像學(xué)的不斷發(fā)展，對急性硬膜下血腫的影像學(xué)研究不斷深入，CT或MRI的動態(tài)觀察使部分占位不明顯、生命體征平穩(wěn)的患者接受保守治療成為了可能[5]?；颊呷朐汉螅皶r對其行CT掃描檢查，可第一時間為患者的臨床治療提供方案依據(jù)，以降低外科手術(shù)率，減輕對患者的傷害。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，開顱手術(shù)和顱腦鉆孔引流手術(shù)對患者產(chǎn)生的傷害程度也大幅下降，但較保守治療而言，仍存在著諸多風(fēng)險[6]。因硬膜下血腫的消散或惡化受諸多因素的影響，僅僅依靠單次的CT掃描檢查無法精確判斷血腫的轉(zhuǎn)歸結(jié)果，動態(tài)CT掃描是目前臨床上監(jiān)測硬膜下血腫轉(zhuǎn)歸動向較為可取的措施。臨床研究證實[7]，CT檢查結(jié)果顯示患者若滿足無顱腦合并傷、血腫位于外側(cè)裂附近、血腫量低于20mL等條件，則可考慮實施保守治療，因這類的血腫具有自行快速消散的可能性，極大程度地肯定了動態(tài)CT掃描對硬膜下血腫的臨床預(yù)后價值。

本次研究中，120例急性硬膜下血腫患者研究結(jié)果顯示，120例患者中，17例于入院24h內(nèi)轉(zhuǎn)歸為血腫快速消散，53例于入院2～3周內(nèi)緩慢消散，28例于入院2～3周后行顱腦鉆孔引流術(shù)，21例患者則于入院后24h出現(xiàn)病情惡化、血腫量大幅增加，給予開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)歸結(jié)果表明，即使入院后首次CT結(jié)果顯示患者符合保守治療的指征，治療期間依然有病情惡化的風(fēng)險。施健華等[8]使用動態(tài)CT掃描對100例急性硬膜下血腫患者進(jìn)行的監(jiān)測結(jié)果也與本文一致，患者治療期間的血腫轉(zhuǎn)歸結(jié)果受患者的年齡、血腫量及顱腦合并傷的影響較大。本次研究中關(guān)于血腫轉(zhuǎn)歸結(jié)果相關(guān)因素的考察結(jié)果也顯示，顱腦合并傷是導(dǎo)致患者出現(xiàn)血腫嚴(yán)重惡化且需接受外科手術(shù)治療的最為重要因素，與既往報道相符。關(guān)于CT掃描在急性硬膜下血腫臨床治療診治過程中的應(yīng)用價值，已獲大量的臨床研究證實[9]。針對硬膜下血腫的臨床轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，在患者出現(xiàn)意識障礙或神經(jīng)功能失調(diào)前行主動的CT檢查較為理想，但由于外傷所致顱內(nèi)損傷的病理較為復(fù)雜，常難于掌握最佳CT檢查時機(jī)，往往只能在治療期間被動復(fù)查CT。通過本次研究可知，動態(tài)CT掃描可有效觀察急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)歸動向，應(yīng)依據(jù)患者入院時的具體情況實施合理的動態(tài)CT掃描。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王冠軍，劉偉國. 動態(tài) CT 掃描在創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫保守治療病例的應(yīng)用研究[J].心腦血管病防治，2010，10（3）：188-189.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：18-20.

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[9] 梁華新，于偉東，趙叢海，等.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素及治療的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（7）：754-756.

2 研究方法

2.1 治療方法

患者入院后及時給予常規(guī)搶救。生命體征穩(wěn)定后，對患者進(jìn)行腦部脫水、營養(yǎng)支持、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等治療，并讓患者保持絕對臥床休息。治療期間，由護(hù)理人員密切監(jiān)測患者生命體征、精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化以及GCS評分等，一旦發(fā)現(xiàn)異樣，及時報告相關(guān)醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。監(jiān)護(hù)期間，于傷后6h、12h、24h、48h、72h以及1周時對患者行CT掃描1次。傷后1周內(nèi)，動態(tài)CT掃描觀察期間若患者未見異樣，則以后隔1周行CT掃描1次。若CT掃描期間發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，應(yīng)及時采取外科手術(shù)治療。

2.2 CT掃描方法

CT掃描操作如下：選用儀器為東芝Aquilion16排螺旋 CT 掃描機(jī)，厚層設(shè)置為7mm，電壓設(shè)置為120Kw，電流設(shè)置為120mA，將OM設(shè)置為掃描基線，行持續(xù)性掃描。掃描操作由兩位以上的專業(yè)醫(yī)師操作，將掃描結(jié)果分類統(tǒng)計，統(tǒng)計由兩名以上影像學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師完成。

2.3 轉(zhuǎn)歸評價方法

依據(jù)隨訪結(jié)束時患者硬膜下血腫的病情發(fā)展結(jié)果，將其病情轉(zhuǎn)歸分為：（1） 血腫自行快速消散。（2） 血腫逐漸消散，過程雖然緩慢，但無殘留。（3） 發(fā)展為亞急性或慢性硬膜下血腫，需行顱腦鉆孔血腫引流術(shù)進(jìn)行治療。（4） 病情惡化嚴(yán)重，血腫基本無消散，占位效應(yīng)明顯或壓迫神經(jīng)等，需行開顱手術(shù)進(jìn)行治療。

為考察影響硬膜下血腫患者病情轉(zhuǎn)歸的影響因素，分別對患者的年齡（以40歲和60歲為年齡界限，分為≤40歲組、40～60歲組及≥60歲組）、性別、血腫部位、血腫量以及顱腦合并傷等基線資料進(jìn)行考察分析。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采集后使用分析軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行x2檢查，計量資料以mean±SD表示，行t檢驗。組間的檢驗水平a=0.05，以P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01表示組間差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

截至到隨訪結(jié)束，120例患者中，17例于就診后24h內(nèi)血腫體積顯著縮小，均48h內(nèi)血腫快速消散，24h內(nèi)消散2例，24～48h內(nèi)消散15例；快速消散的患者中，11例血腫量<10mL，6例血腫量介于10～20mL間。54例患者的血腫于就診后2～3周內(nèi)緩慢消散，4例血腫量<10mL，45例10～30mL，5例血腫量>30mL。所有快速消散與緩慢消散患者均于2～3周內(nèi)痊愈出院。通過總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，所有硬膜下血腫快速消散或緩慢消散患者臨床病理特征為：腦體中線無移位，腦組織無損傷，環(huán)池清晰，血腫多發(fā)生于額顳區(qū)域或外側(cè)裂附近。

28例患者于入院1周時經(jīng)CT檢查，顯示腦內(nèi)血腫有縮小跡象，2～3周時病情反復(fù)，血腫量大幅增加，占位病變加重且中線移位明顯，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐等。后經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生診斷后，確定其血腫轉(zhuǎn)歸為亞急性或慢性硬膜下血腫，給予顱腦鉆孔引流術(shù)后，恢復(fù)良好，血腫清除理想，如期出院。

其余21例患者于動態(tài)CT掃描觀察期間，出現(xiàn)血腫量持續(xù)增加、腦腫脹明顯、中線移位以及血腫占位明顯等，符合開顱血腫清除術(shù)指征。實施開顱手術(shù)后，血腫清除率理想，患者恢復(fù)良好，未見死亡和病情惡化病例，順利出院。統(tǒng)計顯示，所有接受開顱手術(shù)的患者的病情惡化時間集中于入院后24h內(nèi)：4～8h 2例，8～12h 5例，12～16h 4例，16～20h 7例，20～24h 4例。

對患者的年齡、性別、血腫量等與患者病情轉(zhuǎn)歸結(jié)果之間的關(guān)系進(jìn)行的考察如表1所示。結(jié)果顯示，患者的年齡、性別、血腫量以及血腫部位均不是導(dǎo)致其病情惡化的重要因素，相對而言，顱腦合并傷的存在與否是導(dǎo)致硬膜下血腫患者保守治療失敗的主導(dǎo)誘因。因此，對于伴有顱腦合并傷的急性硬膜下血腫患者，實施動態(tài)CT掃描能夠及時觀察其病變惡化情況。

4 討論

臨床中，多數(shù)急性硬膜下血腫患者需行外科手術(shù)進(jìn)行血腫清除，否則血腫量的增加和占位病變等的加重均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡或腦部損傷[4]。由于影像學(xué)的不斷發(fā)展，對急性硬膜下血腫的影像學(xué)研究不斷深入，CT或MRI的動態(tài)觀察使部分占位不明顯、生命體征平穩(wěn)的患者接受保守治療成為了可能[5]?；颊呷朐汉?，及時對其行CT掃描檢查，可第一時間為患者的臨床治療提供方案依據(jù)，以降低外科手術(shù)率，減輕對患者的傷害。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，開顱手術(shù)和顱腦鉆孔引流手術(shù)對患者產(chǎn)生的傷害程度也大幅下降，但較保守治療而言，仍存在著諸多風(fēng)險[6]。因硬膜下血腫的消散或惡化受諸多因素的影響，僅僅依靠單次的CT掃描檢查無法精確判斷血腫的轉(zhuǎn)歸結(jié)果，動態(tài)CT掃描是目前臨床上監(jiān)測硬膜下血腫轉(zhuǎn)歸動向較為可取的措施。臨床研究證實[7]，CT檢查結(jié)果顯示患者若滿足無顱腦合并傷、血腫位于外側(cè)裂附近、血腫量低于20mL等條件，則可考慮實施保守治療，因這類的血腫具有自行快速消散的可能性，極大程度地肯定了動態(tài)CT掃描對硬膜下血腫的臨床預(yù)后價值。

本次研究中，120例急性硬膜下血腫患者研究結(jié)果顯示，120例患者中，17例于入院24h內(nèi)轉(zhuǎn)歸為血腫快速消散，53例于入院2～3周內(nèi)緩慢消散，28例于入院2～3周后行顱腦鉆孔引流術(shù)，21例患者則于入院后24h出現(xiàn)病情惡化、血腫量大幅增加，給予開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)歸結(jié)果表明，即使入院后首次CT結(jié)果顯示患者符合保守治療的指征，治療期間依然有病情惡化的風(fēng)險。施健華等[8]使用動態(tài)CT掃描對100例急性硬膜下血腫患者進(jìn)行的監(jiān)測結(jié)果也與本文一致，患者治療期間的血腫轉(zhuǎn)歸結(jié)果受患者的年齡、血腫量及顱腦合并傷的影響較大。本次研究中關(guān)于血腫轉(zhuǎn)歸結(jié)果相關(guān)因素的考察結(jié)果也顯示，顱腦合并傷是導(dǎo)致患者出現(xiàn)血腫嚴(yán)重惡化且需接受外科手術(shù)治療的最為重要因素，與既往報道相符。關(guān)于CT掃描在急性硬膜下血腫臨床治療診治過程中的應(yīng)用價值，已獲大量的臨床研究證實[9]。針對硬膜下血腫的臨床轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，在患者出現(xiàn)意識障礙或神經(jīng)功能失調(diào)前行主動的CT檢查較為理想，但由于外傷所致顱內(nèi)損傷的病理較為復(fù)雜，常難于掌握最佳CT檢查時機(jī)，往往只能在治療期間被動復(fù)查CT。通過本次研究可知，動態(tài)CT掃描可有效觀察急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)歸動向，應(yīng)依據(jù)患者入院時的具體情況實施合理的動態(tài)CT掃描。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王冠軍，劉偉國. 動態(tài) CT 掃描在創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫保守治療病例的應(yīng)用研究[J].心腦血管病防治，2010，10（3）：188-189.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：18-20.

[3] 江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第二版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004，111-121.

[4] 朱新洪，羅宗晚，胡繼實，等.急性重型顱腦損傷CT 環(huán)池改變207例分析[J].中國神經(jīng)外科雜志，2005，10（1）：58-59.

[5] 陳義財，曹存友，趙自賢. 自發(fā)性硬膜下血腫的臨床及CT分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（1）：35-37.

[6] 周志強(qiáng)，龍春琴，葉崇云，等. 快速自溶性急性硬膜下血腫的 CT 動態(tài)觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（6）：520-521.

[7] 梁華新，于偉東，趙叢海，等.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素及治療的研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（7）：754-756.

[8] 施健華，倪蘭春，顧勇敏，等. 動態(tài)量化 CT掃描在急性硬膜外血腫診治中的應(yīng)用價值研究[J]. 交通醫(yī)學(xué)，2011，25（1）：49-51.

[9] 梁華新，于偉東，趙叢海，等.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素及治療的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（7）：754-756.