婦科慢性盆腔疼痛的診治及評估

尹保娜+李淑興

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.4.6

摘 要 作為婦科常見疾病，慢性盆腔疼痛的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，通常采取對癥治療的方式對該病進(jìn)行治療。本文對該病的病因、診斷方式及治療進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞 慢性盆腔疼痛 致病原因 診斷及評估

The diagnosis and assessment of the gynecologic chronic pelvic pain

Yin Baona，Li Shuxing

The Gynaecology department of maternal and child health hospital in Jizuo City，Henan Province，454000

Abstract As a common gynecological disease，the etiology of chronic pelvic pain is complicated，the mechanism is not very clear，usually take symptomatic treatment approach for treatment of the disease.In this paper，to discuss the etiology，diagnosis and treatment of disease.

Key words Chronic pelvic pain；Nosogenesis；Diagnosis and evaluation

慢性盆腔疼痛癥（CPP）是由于盆腔器質(zhì)性和臟器功能性原因引發(fā)的以盆腔疼痛為主要癥狀的疾病，持續(xù)時間長達(dá)半年以上[1，2]。該病為婦科常見疾病之一，其反復(fù)發(fā)作，病程較長，給患者的身心和日常生活帶來了極大不便，且嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。近來，伴隨著人們工作壓力加重和生活節(jié)奏的加快，女性慢性盆腔疼痛患者逐漸增加[4]。近5年，約有345例慢性盆腔痛患者在我院接受門診及住院診治，結(jié)合該類患者的實際情況，現(xiàn)對婦科慢性盆腔疼痛癥的病因、診斷及治療方法進(jìn)行探討。

病 因

慢性盆腔炎癥：慢性盆腔炎癥是由女性上生殖道出現(xiàn)炎癥引起的疾病，包括盆腔腹膜炎、卵巢膿腫、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎，該病多表現(xiàn)為疼痛，而盆腔內(nèi)各器官多是由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛感覺常定位不準(zhǔn)[5]。慢性盆腔炎病原為陰道內(nèi)菌群和外界病原體，感染主要發(fā)生于產(chǎn)后、人工流產(chǎn)和不潔性生活后等，然后會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜、輸卵管內(nèi)膜炎癥擴(kuò)散，并通過肌層致使周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜炎癥[6]。其形式主要包括輸卵管卵巢膿腫、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管積水等，因炎癥局部充血、周圍組織粘連、炎性細(xì)胞浸潤等，可引發(fā)盆腔疼痛。慢性盆腔炎患者的主要臨床疼痛特點為月經(jīng)期癥狀加重、下腹隱痛、墜痛及持續(xù)性腰骶部酸痛等。在我院就診的慢性盆腔痛患者中，慢性盆腔炎患者占大多數(shù)，其中人工流產(chǎn)后患者約126例，產(chǎn)后患者53例，繼發(fā)于急性盆腔炎22例，由此可見，慢性盆腔炎是繼發(fā)性盆腔痛的一個重要因素。

子宮內(nèi)膜異位癥：子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥婦女通常有以下情況：月經(jīng)紊亂、進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕史，在我院就診者多以性交痛及痛經(jīng)為主要癥狀，進(jìn)行婦科內(nèi)診時?？捎|及觸痛性結(jié)節(jié)，B超檢查可探及子宮或卵巢有內(nèi)異癥影像，而深部的盆腔內(nèi)異癥病情相對隱匿，甚至需腹腔鏡探查方可確定。子宮內(nèi)膜異位癥患者多數(shù)已經(jīng)多次抗感染治療而無效，該類疾病所引起的慢性盆腔痛門診治療效果往往不佳，多數(shù)需手術(shù)治療。

盆腔瘀血綜合征：盆腔瘀血綜合征是由盆腔靜脈血流明顯緩慢及血管充盈迂曲擴(kuò)張所致的癥候群。常見于25～40歲的育齡婦女，絕經(jīng)前后極少出現(xiàn)。本病的主要特征為白帶增多，下腹部或腰骶部墜痛，勞累、久立和性生活后疼痛加?。辉摬∷氂械慕M合癥狀為：一少（陽性體征少）、二多（月經(jīng)多，白帶多）、三痛（痛經(jīng)、性交痛、下腹痛）。此類患者檢查盆腔結(jié)果多為陰性，疼痛常為無法形容的隱痛，我院診治的患者中，僅有4例為其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)確診。

盆腔粘連：有1/3的慢性盆腔痛是由粘連所引發(fā)。粘連可以由婦科手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科盆腔炎性疾病等引起。粘連能限制盆腔內(nèi)各臟器的活動并引起疼痛，盆腔疼痛的輕重與粘連的致密程度及范圍不呈恒定比例，但與粘連帶的性狀有關(guān)，例如粘連有明顯血管肥厚，甚至出現(xiàn)血管充血擴(kuò)張，這些更容易引發(fā)疼痛。另外與粘連的部位有關(guān)，疼痛癥狀可表現(xiàn)為骶骨區(qū)疼痛、臍部疼痛及腹部疼痛。我院診治的患者中，盆腔粘連患者131例，對其中82例患者（于后期手術(shù)中確診）進(jìn)行了粘連分解，但是，術(shù)后仍有56例患者存在盆腔痛。

診斷及評估

詢問病史及體檢：詢問患者的病史非常重要，從中能了解患者疼痛的變化特點、伴隨癥狀、與月經(jīng)的關(guān)系、緩解或加重因素、性質(zhì)、部位、強(qiáng)度以及對生活的影響程度。應(yīng)全面進(jìn)行體格檢查，最好在患者疼痛發(fā)作時進(jìn)行檢查，首先觀察患者全身系統(tǒng)是否正常，然后再行腹部體檢。

腹腔鏡檢查：近些年，隨著科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床檢查中，鏡下可以直視盆腔內(nèi)器官、組織的大致改變，如果需要還可進(jìn)行活檢或粘連分解，因此臨床上將其作為診斷婦科慢性盆腔痛的金標(biāo)準(zhǔn)。在本院手術(shù)確診的82例盆腔粘連患者中，有55例是通過腹腔鏡手術(shù)確診的，該部分患者在術(shù)中經(jīng)過粘連分解后，疼痛癥狀減輕或者消失。

影像學(xué)及實驗室檢查：影像學(xué)檢查主要包括MRI、CT、X線及B超，B超對盆腔中存在的包塊有較高的敏感度，X線、CT可用于診斷惡性腫瘤，MRI對子宮內(nèi)膜異位癥有較高的敏感度，盆腔靜脈造影可用于確診盆腔瘀血綜合征。實驗室檢查主要包括尿、血常規(guī)，淋菌、衣原體、支原體、腫瘤標(biāo)記物（CA199、CEA、CA125）、活組織及腹水細(xì)胞學(xué)檢查。

治療進(jìn)展

藥物治療：藥物治療主要包括4方面：①針對炎癥引起的盆腔痛，最常用的即為抗生素，頭孢菌素類或左氧氟沙星較適用于婦科類疾病，對于非急性炎癥，經(jīng)期盆腔充血，用藥效果較好；②頑固性盆腔痛的治療，可使用阿司匹林、非類固醇抗炎藥物、乙酰氨基酚等外周性止痛劑，但是這些藥物均有較為明顯的不良反應(yīng)，阿片類是一種中樞性止痛劑，用于治療慢性盆腔疼痛還存在一定的爭議；③慢性盆腔疼痛患者常會出現(xiàn)抑郁癥，治療時可以使用抗抑郁藥物，縮短持續(xù)疼痛時間、降低疼痛輕度；④子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤變性、子宮肌瘤等患者屬于激素反應(yīng)型，可選用激素類藥物對其進(jìn)行治療。孕激素能有效治療激素反應(yīng)型患者，由于其不良反應(yīng)少、價格低廉，可以作為治療該類盆腔痛的首選藥物，若經(jīng)過連續(xù)3個月的治療，患者的疼痛癥狀無顯著改善，可以改用丹那唑。通常使用促性腺激素釋放激素類藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥，與手術(shù)治療相比該類藥物治療的療程無明顯差異，該藥物可緩解卵巢綜合征的癥狀，但是需要長時間服藥，一旦停藥，其癥狀會立即顯現(xiàn)，因此該藥適用于對手術(shù)耐受性較差、圍絕經(jīng)期及有合并癥的育齡期婦女。慢性盆腔痛患者的病因、癥狀、程度各不相同，應(yīng)依據(jù)患者的不同情況對癥治療，可以取得很好的療效。

手術(shù)治療：對于有生育要求、保守治療效果差、長期經(jīng)受疼痛折磨、疾病影響正常生理生活等的患者，可采用粘連分解或子宮切除等手術(shù)治療。然而對于當(dāng)前部分學(xué)者所提出的神經(jīng)切斷術(shù)，爭議較大，尚需進(jìn)一步研究。我院手術(shù)治療的患者中，有39例為疼痛較重的腺肌癥患者，術(shù)后35例疼痛消失，21例為卵巢巧克力囊腫，22例為輸卵管積水等不孕癥患者，術(shù)后疼痛均有緩解，因此，手術(shù)治療可以作為一種有效治療方法。

討 論

綜上所述，慢性盆腔疼痛是由多種病因引起的綜合征，且無典型癥狀，也無特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其治療措施也因人而異。在采用手術(shù)治療、藥物治療、輔助理療及飲食療法的同時，還需強(qiáng)化心理治療，以利于提高臨床療效，在緩解患者疼痛癥狀的同時，提高他們的的生存質(zhì)量和身心健康水平。

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