口腔手術(shù)顯微鏡探查老年磨牙根管的作用

鄭瓊丹 陳素雅 李枚璘 廖維立 王阿丹 蔡華雄

根管遺漏是根管治療失敗的重要原因[1]。磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜且變異大，通常認(rèn)為具有3-4 個(gè)根管[2]，老年磨牙因增齡性變化根管多細(xì)小、閉鎖，在治療中避免遺漏十分困難?？谇皇中g(shù)顯微鏡(Dental Operating Microscope， DOM)因其良好的照明及放大效果，利于臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)小及額外根管的探查。本研究旨在通過(guò)比較常規(guī)根管治療與顯微根管治療，評(píng)價(jià)DOM 在提高老年磨牙根管檢出率方面的作用。

1. 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①因牙髓炎、根尖周炎、牙隱裂等原因需行初次根管治療的恒第一、二磨牙；②患者知情同意；③患者年齡在60 歲以上者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能配合完成治療的患者；②重度進(jìn)行性牙周炎患牙；③髓底已破壞的患牙；④缺損達(dá)齦下的殘根。

1.1.3 選自2012 年1 月至2013 年3 月期間，在中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診的患者中選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例168例，患牙160 顆，其中男性77 例，女性91 例，年齡60-83 歲，平均年齡64 歲，隨機(jī)交叉分入常規(guī)根管治療組和顯微根管治療組，在征得患者同意治療方案、愿意隨訪后簽署知情同意書(shū)，每個(gè)牙位滿20 例牙后截止。

1.2 治療方法 術(shù)前拍X 線片，采用改良的斜梯形或圓鈍角的梯形制備上下頜磨牙開(kāi)髓洞形，去除髓腔內(nèi)的頸部牙本質(zhì)凸起及鈣化組織，確保髓底完全暴露，形成直線到達(dá)各根管口的入路。常規(guī)組：用探針加10# K 銼反復(fù)探查根管口；顯微組：在DOM(OPMI Pico，Carl Zeiss，德國(guó))低倍鏡(6-10 倍)下使用超聲工作尖ET 18D(賽特力，法國(guó))清理髓腔，在高倍鏡(16 倍)下用DG16 探針(賽特力，法國(guó))探查根管口，仔細(xì)檢查可能出現(xiàn)異常根管口的位置及有無(wú)細(xì)小鈣化根管口。對(duì)于X 線片有可疑根管而探查未發(fā)現(xiàn)者應(yīng)用CBCT(Carestream Dental LLC， Atlanta， 美國(guó))協(xié)助診斷，通過(guò)三維成像了解根管形態(tài)、數(shù)目及走向，明確是否存遺漏根管[3]。最后進(jìn)行根管預(yù)備及充填，并隨訪1 年以上。對(duì)于治療失敗病例改用DOM 下再治療。以上治療步驟由同一醫(yī)師完成。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合臨床檢查和X 線片對(duì)療效予以評(píng)價(jià)，成功：無(wú)臨床癥狀和體征，X 線顯示根尖炎癥消失或縮小。失?。河邪Y狀和體征，學(xué)?？漆t(yī)師獨(dú)立閱片；若結(jié)果存在分歧，則由第3個(gè)高年資醫(yī)師參加討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用χ2檢驗(yàn)比較常規(guī)組和顯微組磨牙的多根管檢出率。

2. 結(jié)果

2.1 兩組磨牙不同根管數(shù)的檢出率 常規(guī)組4 根管總檢出率為15%，未檢出5 根管磨牙。顯微組4、5 根管總檢出率分別為30%、5%(見(jiàn)表1)。對(duì)兩組磨牙4 根管的總檢出率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2=5.16，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)兩組磨牙≥4 根管的總檢出率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和計(jì)算OR 值，χ2= 8.53，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，OR=2.33。

表1 常規(guī)組和顯微組各牙位檢出根管的牙數(shù)(n，%)

2.2 術(shù)后隨訪1 年情況 常規(guī)組、顯微組的失訪率分別為6.25%、3.75%；兩組因根管遺漏的治療失敗率分別為4.0%、1.3%(見(jiàn)表2)。

表2 常規(guī)組和顯微組術(shù)后隨訪1 年療效評(píng)價(jià)

2.3 典型病例介紹 病例1，患者男性，69歲，右上后牙診斷為慢性牙髓炎而接受顯微根管治療，術(shù)前X 線片顯示6腭根粗大且根管影像不清，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)雙腭根管及MB2，MTwo 機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備根管，AH plus 和熱牙膠垂直加壓充填根管，見(jiàn)圖1。

圖1 上頜第一磨牙的顯微根管治療

病例2，患者男性，62 歲，因左上后牙牙髓壞死接受顯微根管治療，術(shù)前X 線片示7根管影像或(且)X 線片顯示根尖透射區(qū)未見(jiàn)縮小。

1.4 結(jié)果記錄 記錄每個(gè)患牙的根管數(shù)目，凡能疏通至超過(guò)4mm 者計(jì)為一個(gè)根管[4]，C 形根管以具備獨(dú)立根尖孔的根管數(shù)目計(jì)數(shù)。對(duì)X 線片的判斷首先由2 位具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的牙髓病不清，術(shù)中制備斜梯形開(kāi)髓洞形，在DOM 下應(yīng)用超聲工作尖及DG6發(fā)現(xiàn)7存在MB2，清理預(yù)備并垂直加壓完成根管充填，見(jiàn)圖2。

圖2 上頜第二磨牙的顯微根管治療

病例3，患者女性，65 歲，左下后牙根尖周炎接受顯微根管治療，術(shù)前X 線片示7 根管影像不清、遠(yuǎn)中根膨隆。術(shù)中DOM 下探查發(fā)現(xiàn)近中3 根管、遠(yuǎn)中2 根管，充填后顯示5 根管均獨(dú)立到達(dá)根尖，見(jiàn)圖3。

圖3 下頜第二磨牙的顯微根管治療

3. 討論

磨牙治療失敗的原因常與其復(fù)雜的解剖特征有關(guān)。近年來(lái)已有不少關(guān)于磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)的報(bào)道，其中上頜第一、二磨牙通常有3-4 個(gè)根管，近頰根多為1-2 個(gè)根管，MB2的發(fā)生率在16.0%[5]-96.1%不等[6]，98.3%的遠(yuǎn)頰根為單根管[7]，超過(guò)99%的腭根為單根管[7]，雙腭根管的發(fā)生率報(bào)道在0.4%-1.4%[8，9]；下頜第一磨牙通常會(huì)有3-4 個(gè)根管，中國(guó)人群4 根管的發(fā)生率報(bào)道為46%[10]，第4根管位于遠(yuǎn)中舌側(cè)，第5 根管則多出現(xiàn)在近中的管間峽區(qū)內(nèi)[11]，發(fā)生率在0%-18.6%[12]；下頜第二磨牙46%為3 根管[13]，中國(guó)人群中較常出現(xiàn)C 形根管，發(fā)生率為15.8%-45.5%，而4 根管的發(fā)生率則不足5%。提示熟練掌握磨牙根管系統(tǒng)的解剖生理及變異規(guī)律對(duì)找齊磨牙細(xì)小及額外根管具有指導(dǎo)意義。

額外根管可發(fā)生在任何磨牙上，上頜磨牙的MB2、下頜磨牙的近中第三根管及遠(yuǎn)舌根管是最易出現(xiàn)的額外根管。既往的研究多集中于某一個(gè)后牙的某一個(gè)根管發(fā)生率上，鮮有對(duì)磨牙區(qū)根管發(fā)生率的系統(tǒng)報(bào)道，加之老年人對(duì)治療耐受性差，磨牙繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積使根管狹窄甚至閉鎖，著重于老年人磨牙的根管研究更是少之又少，本研究通過(guò)老年病例的累積擬為老年磨牙的根管治療方案的選擇提供實(shí)踐依據(jù)。

DOM 因其照明和放大兩大特性，使髓腔內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)可視化，為尋找根管口提供了清晰的路線圖。Carvalho 等[12]對(duì)204 顆離體下頜磨牙的研究發(fā)現(xiàn)，在DOM 的輔助下共有50 個(gè)額外根管被檢出，根管檢出率提高了7.8%。Yoshioka 等[14]通過(guò)肉眼、牙科放大鏡及DOM 3 種方法的比較，同樣證明使用DOM 的磨牙根管檢出率明顯高于另兩種方法。本研究中常規(guī)組磨牙4 根管總檢出率為15%，未檢出5 根管磨牙。顯微組4、5 根管總檢出率分別為30%、5%?；诒狙芯拷Y(jié)果可看出，DOM 在提高老年磨牙多根管發(fā)現(xiàn)率、減少根管遺漏方面具有顯著優(yōu)越性。

后續(xù)的隨訪發(fā)現(xiàn)，根管側(cè)穿、根充不完善、冠部修復(fù)不良等均可導(dǎo)致治療失敗，而遺漏根管是失敗的一個(gè)重要因素，顯微組因根管遺漏導(dǎo)致的失敗率為1.3%，明顯低于常規(guī)組的4.0%，這從側(cè)面證實(shí)根管遺漏影響預(yù)后，提示盡可能地選擇顯微治療有利于避免根管遺漏、提高療效。

有意識(shí)地尋找額外細(xì)小根管和使用DOM 是老年磨牙多根管檢出率提高的重要原因。DOM 的常規(guī)使用，使根管治療從原先的憑手感轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢曄虏僮?，能明顯提高老年磨牙多根管的檢出率，大大增進(jìn)了工作效率及療效。近年來(lái)錐形束CT 逐步應(yīng)用于口腔臨床[3]，它掃描時(shí)間短、分辨率高、輻射劑量小，可直觀地顯示3 個(gè)不同方向的圖像及三維立體結(jié)構(gòu)，為尋找和定位根管提供了依據(jù)。

在老年磨牙的根管治療中，常規(guī)使用DOM 能夠明顯提高其根管的檢出率，有效的防止遺漏根管的發(fā)生。

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