69例住院病人院內(nèi)獲得性壓瘡原因及對(duì)策

王 方,鮑 娟,章涇萍,呂建萍,李 慧

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力,或復(fù)合有剪切力或(和)摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[1]。壓瘡給病人造成痛苦，且住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加[2]。近年來(lái)各國(guó)都十分重視壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率的調(diào)研和監(jiān)測(cè)[3]。特別是醫(yī)院獲得性壓瘡(hospital acquired pressure ulcer,HAPU)發(fā)生率，很多國(guó)家已將此指標(biāo)作為醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)之一[4]。因此，如何確保預(yù)防措施到位，減少醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生，是護(hù)理管理中的重要問(wèn)題。本研究對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人的壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在針對(duì)性提出減少HAPU的措施，提高護(hù)理安全。

1 資料與方法

選擇某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，病區(qū)49個(gè)，開(kāi)放床位2 200張，由護(hù)理部2名專(zhuān)職護(hù)士收集2012～2013年所有病區(qū)上報(bào)護(hù)理部的壓瘡資料及持續(xù)追蹤質(zhì)控資料。統(tǒng)計(jì)兩年壓瘡發(fā)生情況，其中非懲罰性上報(bào)HAPU共69例。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡上報(bào) 醫(yī)院成立傷口造口專(zhuān)業(yè)組，形成由護(hù)理部、傷口造口專(zhuān)業(yè)組、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為主體的質(zhì)量控制管理體系，對(duì)壓瘡實(shí)行三級(jí)質(zhì)量管理。責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Norton評(píng)估量表,對(duì)評(píng)分低于18分且存在多種高危因素的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人,需上報(bào)難免壓瘡，并做好相應(yīng)的預(yù)防措施。傷口造口專(zhuān)業(yè)組成員24 h內(nèi)床邊會(huì)診，并每周督查直至患者病情平穩(wěn)，風(fēng)險(xiǎn)降低。對(duì)于院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡則需要填寫(xiě)壓瘡上報(bào)單，上交護(hù)理部并制訂壓瘡處理方案,傷口造口專(zhuān)業(yè)組成員于24 h內(nèi)床邊會(huì)診，并每周督查直至病人壓瘡愈合或出院。護(hù)理部?jī)擅麑?zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)全院壓瘡上報(bào)單、每周督查質(zhì)控表的收集整理,根據(jù)臨床執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,每季度在全院護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)。

1.2.2 醫(yī)院獲得性壓瘡的回顧性和歸因分析 回顧性分析包括壓瘡發(fā)生時(shí)間、科室、年齡、疾病、來(lái)源(院外帶入或院內(nèi)發(fā)生)、分級(jí)、部位、面積、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(高危因素)、發(fā)生原因、處理措施、轉(zhuǎn)歸等。運(yùn)用根源分析法對(duì)資料進(jìn)行歸因分析并制定針對(duì)性的防治措施。歸因分析由兩名研究者獨(dú)立完成，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)相互討論后達(dá)成共識(shí)。壓瘡判斷的標(biāo)準(zhǔn)采用2007年NPUAP更新的壓瘡定義和分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、率和構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。上報(bào)性質(zhì)不同的HAPU分級(jí)、預(yù)后比較采用非參數(shù)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年度住院病人壓瘡發(fā)生情況 2012～2013年住院病人院外帶入壓瘡687例，院內(nèi)獲得性壓瘡69例，壓瘡現(xiàn)患率為0.584%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.053%。見(jiàn)表1。

表1 年度住院病人壓瘡發(fā)生情況比較(例，%)

2.2 HAPU的年齡、部位、發(fā)生科室、分級(jí)、預(yù)后分布特征 69例HAPU病人的年齡范圍為22～92歲，平均年齡為(67±17)歲，其中男性47例，女性22例。HAPU發(fā)生率前三位的病人年齡排序分別為89歲以上、80～89歲、70～79歲；構(gòu)成比排序?yàn)?0～79歲、80～89歲、40～59歲，見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組HAPU發(fā)生率及其構(gòu)成比(%)

HAPU發(fā)生率和構(gòu)成比前三位的壓瘡部位排序均為骶尾部、足跟、髂嵴。見(jiàn)表3。

表3 不同部位HAPU發(fā)生率及其構(gòu)成比(%)

HAPU發(fā)生率前三位的科室排序分別為ICU、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)外科；構(gòu)成比排序?yàn)閮?nèi)科、ICU、外科。見(jiàn)表4。

表4 不同科室HAPU發(fā)生率及其構(gòu)成比(%)

69例HAPU患者中，59.42%為Ⅱ級(jí)壓瘡，有4例由于病情加重最終進(jìn)展為Ⅳ級(jí)壓瘡。上報(bào)性質(zhì)不同的HAPU分級(jí)的非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生的HAPU分級(jí)嚴(yán)重度低于未預(yù)報(bào)后發(fā)生的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.11，P<0.05)。而兩類(lèi)上報(bào)性質(zhì)不同的HAPU的預(yù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.27，P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 上報(bào)性質(zhì)不同的HAPU分級(jí)及預(yù)后比較(例，%)

2.3 HAPU不同類(lèi)別的主要原因 預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生HAPU的首要原因?yàn)椴∪俗陨泶嬖诟呶Ｒ蛩?，?4%；而未預(yù)報(bào)后發(fā)生HAPU的首要原因?yàn)樽o(hù)士預(yù)防重視不夠、措施不到位，占56%。見(jiàn)表6。

表6 不同類(lèi)別HAPU發(fā)生主要原因(例，%)

3 討論

3.1 住院病人HAPU發(fā)生的年齡、部位、科室、分級(jí)及預(yù)后分布特征 美國(guó)衛(wèi)生保健組織聯(lián)合鑒定委員會(huì)(joint commission on accreditation of health care organizations,JCAHO)發(fā)布的指南中聲明在病人入院24 h內(nèi)必須完成評(píng)估，即使是在周末和假期，因此如果入院評(píng)估中沒(méi)有壓瘡記錄，此后再發(fā)現(xiàn)壓瘡均確定為醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡[5]。本研究獲得的2012～2013年住院病人院外帶入壓瘡687例，院內(nèi)獲得性壓瘡69例，壓瘡現(xiàn)患率為0.584%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.053%。觀察69例HAPU年齡特征發(fā)現(xiàn)，HAPU發(fā)生率前三位的病人年齡排序?yàn)?9歲以上、80～89歲、70～79歲，發(fā)生HAPU的病人中，70歲以上占53.624%。此結(jié)果與國(guó)外多個(gè)國(guó)家調(diào)研報(bào)告[6-7]顯示的70歲以上人群壓瘡占60%以上的結(jié)果基本一致，提示70歲以上病人是壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)對(duì)象。69例HAPU發(fā)生的部位特征為骶尾部、足跟、髂嵴和臀部發(fā)生率最高，提示住院病人中骶尾部、足跟、髂嵴和臀部是壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)部位。HAPU發(fā)生的科室分布特征為ICU、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)外科發(fā)生率最高；而內(nèi)科、ICU、外科HAPU發(fā)生率的構(gòu)成比最高，提示綜合性醫(yī)院中ICU、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科是需要加強(qiáng)壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)科室，其中外科預(yù)防重點(diǎn)為大手術(shù)的術(shù)中壓瘡和術(shù)后臥床病人。

HAPU分級(jí)特征：Ⅰ級(jí)6例(9%)，Ⅱ級(jí)41例(59%)，Ⅲ級(jí)18例(26%)，Ⅳ級(jí)4例(6%)，上報(bào)性質(zhì)不同的HAPU分級(jí)的非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生的HAPU分級(jí)嚴(yán)重度低于未預(yù)報(bào)后發(fā)生的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HAPU病人預(yù)后特征：治愈22例(32%)，好轉(zhuǎn)出院16例(23%)，加重3例(4%)，疾病死亡28例(41%)，上報(bào)性質(zhì)不同的HAPU預(yù)后的非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生的HAPU病人預(yù)后與未預(yù)報(bào)后發(fā)生者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能為HAPU發(fā)生病人中危重病人所占比例很大，壓瘡高危因素多，自身疾病病情重，疾病轉(zhuǎn)歸差，因此提示危重病人更應(yīng)加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，務(wù)必作為重點(diǎn)人群進(jìn)行預(yù)防。

3.2 住院病人HAPU的類(lèi)別及原因分析 國(guó)外護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為，部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但發(fā)生壓瘡不能都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)[8]。本研究顯示，2年非懲罰性上報(bào)HAPU共69例，根據(jù)上報(bào)性質(zhì)不同，住院病人HAPU分為兩大類(lèi)，一類(lèi)為預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生者24例，占35%，第二類(lèi)為未預(yù)報(bào)發(fā)生者45例，占65%。

在HAPU發(fā)生后，由護(hù)理部2名專(zhuān)職質(zhì)控護(hù)士查視，并結(jié)合每周督查情況確定壓瘡發(fā)生最直接相關(guān)的原因，進(jìn)行歸納分析，共總結(jié)為6類(lèi)要因，除病人自身存在高危因素、醫(yī)囑制動(dòng)/病人強(qiáng)迫體位及術(shù)中壓瘡(手術(shù)時(shí)間>12 h，預(yù)防到位)這三大難免因素外，預(yù)防重視不夠、翻身減壓措施不到位，交接不嚴(yán)格及宣教不到位是發(fā)生HAPU人為可控的三大原因。由于后三類(lèi)原因發(fā)生的HAPU，無(wú)論是否提前預(yù)報(bào)難免壓瘡，均屬于護(hù)理不良事件。本研究有5例預(yù)報(bào)后發(fā)生者被界定為護(hù)理不良事件。提示護(hù)士存在“重上報(bào)、輕預(yù)防”的現(xiàn)狀，往往只重視首次評(píng)估而缺乏持續(xù)的跟蹤、反復(fù)的評(píng)估，在上報(bào)后并未采取積極有效的措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生[9]。同時(shí)未預(yù)報(bào)發(fā)生的45例中，盡管有13例具有以上三大難免因素之一，但責(zé)任護(hù)士壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及評(píng)估意識(shí)不夠，且未上報(bào)護(hù)理部難免壓瘡，直到病人發(fā)生HAPU后才上報(bào)，一律界定為護(hù)理不良事件。提示護(hù)士缺乏壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及評(píng)估意識(shí)是根本原因。王彥梅[10]在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士忙于治療而疏于對(duì)壓瘡高危患者、高危因素評(píng)估，因此，轉(zhuǎn)變觀念，促進(jìn)護(hù)士的主動(dòng)評(píng)估、上報(bào)尤為重要。

本研究表明，預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生HAPU的首要原因?yàn)椴∪俗陨泶嬖诟呶Ｒ蛩?，?4%；而未預(yù)報(bào)后發(fā)生HAPU的首要原因?yàn)樽o(hù)士預(yù)防重視不夠、翻身減壓措施不到位，占56%。而預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生的HAPU分級(jí)嚴(yán)重度低于未預(yù)報(bào)后發(fā)生的病人，提示進(jìn)行壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)報(bào)的病例往往會(huì)引起護(hù)士的重視并加強(qiáng)觀察，加之在護(hù)理部的持續(xù)追蹤質(zhì)控下，督促護(hù)士積極采取預(yù)防措施，能較有效地避免壓瘡的發(fā)生，并阻止創(chuàng)面的惡化進(jìn)展。

3.3 建議與對(duì)策

3.3.1 提高護(hù)士壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及評(píng)估能力，鼓勵(lì)積極上報(bào) 住院病人HAPU預(yù)防及管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，非難免壓瘡的發(fā)生應(yīng)當(dāng)引起護(hù)理管理人員及臨床護(hù)士的高度重視，尤其需要加強(qiáng)對(duì)高發(fā)年齡段病人、高發(fā)部位、高發(fā)科室的壓瘡監(jiān)控管理。本研究發(fā)現(xiàn)，69例HAPU中有45例未預(yù)報(bào)難免壓瘡后發(fā)生，提示提高臨床護(hù)士的主動(dòng)評(píng)估及動(dòng)態(tài)隨訪意識(shí)，進(jìn)一步提升專(zhuān)業(yè)評(píng)估能力，從而提高預(yù)見(jiàn)性上報(bào)率是改善現(xiàn)狀的必要前提。護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)臨床護(hù)士對(duì)壓瘡發(fā)生重視不夠、壓瘡防治專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足、未做到預(yù)前控制等問(wèn)題，加強(qiáng)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)[11]；在鼓勵(lì)上報(bào)的同時(shí)也應(yīng)加大護(hù)理部監(jiān)控力度，提高上報(bào)率和杜絕隱瞞不報(bào)。

3.3.2 壓瘡預(yù)防措施應(yīng)針對(duì)病人的高危因素 在臨床護(hù)理中，重要臟器功能衰竭、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、強(qiáng)迫體位等病情需要嚴(yán)格限制翻身，并存在高齡(70歲)、白蛋白低于30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)的病人[12]，利用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，有時(shí)會(huì)造成難免性壓瘡，這些都屬高危因素。本研究顯示，69例住院病人HAPU中，由于病人自身存在高危因素者占29%，醫(yī)囑制動(dòng)/強(qiáng)迫體位者占7%,手術(shù)時(shí)間>12 h，預(yù)防到位者占10%。因此臨床護(hù)士在制定壓瘡預(yù)防措施時(shí)，應(yīng)盡可能根據(jù)病人病情及高危因素的特點(diǎn)，有針對(duì)性地實(shí)施各種預(yù)防措施，盡量避免因高危因素引起的HAPU。

3.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度 本研究中，有4例HAPU的發(fā)生存在護(hù)理交接不嚴(yán)格，相互隱瞞或推諉現(xiàn)象。因此不僅應(yīng)強(qiáng)調(diào)科室內(nèi)各班護(hù)士對(duì)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)部位皮膚進(jìn)行床頭交接班，尤其還應(yīng)強(qiáng)調(diào)危重病人科室之間的嚴(yán)格皮膚交接，如ICU與病房、手術(shù)室與ICU等，進(jìn)一步規(guī)范危重病人交接制度及流程，責(zé)任落實(shí)到人。

3.3.4 做好病人及家屬的健康宣教 本研究中，有6例由于宣教不到位發(fā)生HAPU，其中3例家屬拒絕使用氣墊床、不配合使用減壓敷料等壓瘡預(yù)防措施；3例由于家屬翻身時(shí)擦傷或拖拉損傷。針對(duì)宣教不到位的問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向病人及家屬講解壓瘡的發(fā)生因素、預(yù)防、治療及護(hù)理等知識(shí)。如保持正確體位、配合翻身、使用各種減壓用物、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔及避免擦傷皮膚等，加強(qiáng)護(hù)患溝通，使病人及家屬能積極配合，減少壓瘡的發(fā)生[13]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel．2007 National Pressure Ulcer Staging Definition[J]．Would Council of Enterostomal Therapists Journal,2007,27(3):30-31．

[2] 江華容,廖健敏,彭敏.某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院患者壓瘡連續(xù)4年監(jiān)測(cè)分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(4):46-48.

[3] VANGILDER CA，AMLUNG S，HARRSON P，etal．Results of the 2008-2009 International Pressure Ulcer PrevalenceTM Survey and a 3-Year,Acute Care，Unit-Specific Analysis[J]．Ostomy Wound Management,2009,55(11):39-45．

[4] 蔣琪霞,管曉萍,蘇純音,等.綜合性醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調(diào)研[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(1):26-30.

[5] AMLUNG S R,MILLER W L,BOSLEY L M.The 1999 National Pressure Ulcer Prevalence Survey:A Benchmarking Approach[J].Adv Skin Wound Care,2001,14(6):297-301.

[6] TANNEN A,DASSEN T,HALFENS R.Differences in prevalence of pressure ulcers between the Netherlands and Germany-associations between risk，prevention and occurrence of pressure ulcers in hospitals and nursing homes[J].Journal of Clinical Nursing,2008,17(10)：1237-1244.

[7] VANGILDER CA，MACFARLANE GD，MEYER S.Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys 1989 to 2005[J]．0stomy Wound Manage，2008，54(2):40-54.

[8] 李華,黃惠根,洪濤.我院壓瘡發(fā)生情況分析[J].護(hù)理研究,2011,25(10):2578-2579.

[9] 顧鶯,張玉俠,沈國(guó)妹,等.40例兒科病人院內(nèi)枕部壓瘡發(fā)生的回顧性分析[J].護(hù)理研究,2013,27(5):1226-1227.

[10] 王彥梅.降低壓瘡發(fā)生率[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(4):8-12.

[11] 朱亞君,環(huán)曉鋒,侯雪琴,等.某二級(jí)醫(yī)院住院患者壓瘡發(fā)生情況調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(28):3424-3425.

[12] 徐玲,蔣琪霞.我國(guó)12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(5A):9-13.

[13] 蔣琪霞,陳月娟,蘇純音.多中心醫(yī)院獲得性壓瘡預(yù)防現(xiàn)況及干預(yù)對(duì)策調(diào)研[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(8):724-726.