華法林致自發(fā)性腹膜后出血一例

楊雪妹，吳允孚

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000)

1 病例資料

患者，男性，64歲，于2013年6月13日入我院重癥監(jiān)護(hù)科，有“心房顫動”史，口服華法林2.5 mg 每日1次,一直未規(guī)則測凝血酶原時間(PT)與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。有“皮肌炎”史，對多種藥物過敏，否認(rèn)外傷史。2013年6月7日患者出現(xiàn)左下腹持續(xù)性疼痛，伴左側(cè)腰背部牽涉痛，至我院就診。血常規(guī)：血紅蛋白 92 g/L；腹盆增強(qiáng)CT示(見圖1)：左側(cè)腹膜后病變。入住我院消化科，查體：血壓 138/80 mmHg，腹部飽滿、軟，左側(cè)中下腹部壓痛明顯，有輕度反跳痛，左腎區(qū)叩痛陽性。凝血系列：INR 3.49，PT 51.4 s,停用華法林。第3日患者出現(xiàn)意識改變，呼之無應(yīng)答，查體不配合，且12 h無尿，測血壓100/65 mmHg，急查血常規(guī)示：血紅蛋白 47 g/L,立即予以補(bǔ)液擴(kuò)容并轉(zhuǎn)入ICU。入ICU時患者神志不清，口唇紫紺，血壓進(jìn)行性下降，予以補(bǔ)液擴(kuò)容止血抗纖溶等治療，測血壓 92/52 mmHg，血常規(guī)：血紅蛋白44 g/L, 凝血系列：INR 1.53，PT 19 s，考慮有活動性出血，立即行“腹膜后探查術(shù)”，術(shù)中見后腹膜血塊1 000 ml,后腹膜積血 1 500 ml，清除積血，查及髂腰肌小動脈性出血，予以縫扎。經(jīng)積極輸血補(bǔ)液擴(kuò)容處理，術(shù)后2 h復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 74 g/L，術(shù)后第3日凝血系列：INR 0.91，PT 10.2 s。第4天復(fù)查腹部CT(見圖2)，左側(cè)腹膜后積血消除后改變。術(shù)后第9日血常規(guī)：血紅蛋白103 g/L。于術(shù)后第11日轉(zhuǎn)回消化科。

2 討論

自發(fā)性腹膜后出血(spontaneous retroperitoneal hematoma，SRH)是華法林抗凝治療少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，易被誤診，病死率較高[1]。多見于INR>5時[2]，且無特異性臨床表現(xiàn)，診斷要結(jié)合既往史、臨床癥狀、血紅蛋白變化及腹部CT綜合判斷。治療手段包括保守、手術(shù)及介入栓塞等[3-4]。一般較小的單純性血腫，保守治療包括停止和逆轉(zhuǎn)抗凝、補(bǔ)液止血擴(kuò)容治療；有嚴(yán)重休克或經(jīng)充分補(bǔ)充血容量無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時手術(shù)切開探查后腹膜[5-6]。在保守或手術(shù)治療失敗時則可行介入栓塞治療，其能有效、安全地控制SRH[4]。本例患者未規(guī)則測凝血系列，入院時INR 3.49，無外傷病史，雖INR未達(dá)到5，但考慮患者有皮肌炎可致血管脆性變化，綜合得出自發(fā)性腹膜后出血為華法林導(dǎo)致。本例SRH第3日后出現(xiàn)休克癥狀，血紅蛋白進(jìn)行性下降，結(jié)合用藥史、凝血檢查及腹部CT可臨床診斷為SRH。經(jīng)腹膜后手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)髂腰肌動脈出血，予縫扎后出血停止，血流動力學(xué)平穩(wěn)，血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常。該病例提示服用華法林患者必須規(guī)律性監(jiān)測凝血功能，一旦出現(xiàn)不明原因的血流動力學(xué)改變、血紅蛋白下降，應(yīng)考慮華法林導(dǎo)致的自發(fā)性出血。

圖1 術(shù)前腹部增強(qiáng)CT

【參考文獻(xiàn)】

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