腔內(nèi)激光在下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療中的手術(shù)技巧

王 箏，汪海儀

(銅陵市人民醫(yī)院 腺體血管外科，安徽 銅陵 244000)

下肢靜脈曲張是國內(nèi)發(fā)病率較高的血管疾病之一，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法為大隱靜脈抽剝術(shù)，其手術(shù)效果確切，但主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，美容效果差[1]。上世紀(jì)九十年代開始，各種治療大隱靜脈曲張的微創(chuàng)方法不斷出現(xiàn)，主要包括硬化劑、射頻和激光等，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足[2-4]。其中，血管腔內(nèi)激光治療術(shù)(endovenous laser therapy，EVLT)是被普遍接受應(yīng)用的一種微創(chuàng)治療方式[5]。但目前它只適用于病程早、分級低、曲張程度不重的病人，而臨床上多數(shù)來就診的病人病程晚、分級高、曲張較嚴(yán)重。如何使腔內(nèi)激光治療方法適應(yīng)證更廣，是我們需要研究和解決的問題。為此，我們改進(jìn)靜脈腔內(nèi)激光治療手術(shù)的方法，使得分級高、曲張程度重的患者也能達(dá)到最小創(chuàng)傷、最大美存度的治療效果?，F(xiàn)將我院自2011年2月～2012年12月期間收治的66例患者(84條患肢)行傳統(tǒng)EVLT和改進(jìn)后的EVLT的手術(shù)效果對比的研究體會報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年2月～2012年12月我科共收治66例(84條患肢)大隱靜脈曲張患者，其中男性患者占30例(41條患肢)，女性患者占36例(43條患肢)；其中27條左下肢，23條右下肢，17例為雙下肢；年齡為20～70歲，中位年齡46歲，病程3～28年；術(shù)前均行彩色多普勒超聲和深靜脈造影檢查，且均顯示深靜脈通暢，未見先天性靜脈疾病存在。

1.2 分組 收治的66例病例中，按就治順序前24例(計(jì)34條患肢)采用傳統(tǒng)的EVLT手術(shù)方式，即高位結(jié)扎(解剖定位大隱靜脈根部)+ EVLT(主干)+ 分段穿刺和行切口剝脫術(shù)，該部分患者為傳統(tǒng)組；其余42例(計(jì)50條患肢)采用改進(jìn)的EVLT手術(shù)方式，即高位結(jié)扎(光纖激光瞄準(zhǔn)光定位大隱靜脈根部)+EVLT(主干)+改進(jìn)后的分段穿刺術(shù)，該部分患者為改進(jìn)組。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 ①對呈S型曲張嚴(yán)重的靜脈，傳統(tǒng)的EVLT術(shù)式中通常行多次的分段穿刺灼燒，而改進(jìn)后的“Y”形穿刺方法將減少一半的穿刺次數(shù)(如圖1A、B所示)；②部分有曲張靜脈團(tuán)的患者，傳統(tǒng)術(shù)式多行手術(shù)切口進(jìn)行剝脫術(shù)，改進(jìn)后的“川”字形(或扇形)連續(xù)腔內(nèi)外穿刺方法無需行手術(shù)切口，且僅需一個穿刺點(diǎn)(如圖2A、B所示)；③對部分有機(jī)化血栓形成的曲張血管通常采用的是相當(dāng)長的手術(shù)切口行剝脫術(shù)，改進(jìn)后的手術(shù)方式為小切口的點(diǎn)式剝脫法(如圖3A、B所示)；④傳統(tǒng)術(shù)式中根據(jù)解剖定位來尋找大隱靜脈根部進(jìn)行高位結(jié)扎，改進(jìn)后可在穿刺光纖的激光瞄準(zhǔn)光指引下準(zhǔn)確定位大隱靜脈根部。

A 傳統(tǒng)的EVLT術(shù)式需行多次的分段穿刺(6次)

B 改進(jìn)后的EVLT術(shù)式穿刺次數(shù)減少一半(3次)

圖1 傳統(tǒng)與改進(jìn)后曲張靜脈分段穿刺方法對比

A 傳統(tǒng)術(shù)式多行手術(shù)切口進(jìn)行剝脫術(shù)

B 改進(jìn)后的“川”字形(或扇形)連續(xù)腔內(nèi)外穿刺方法無需行手術(shù)切口，且僅需一個穿刺點(diǎn)

圖2 傳統(tǒng)與改進(jìn)后曲張靜脈團(tuán)塊處理方法對比

A 對部分有機(jī)化血栓形成的曲張血管通常行相當(dāng)長的手術(shù)切口行剝脫術(shù)

B 改進(jìn)后的手術(shù)方式為小切口的點(diǎn)式剝脫法

圖3 傳統(tǒng)與改進(jìn)后機(jī)化靜脈血栓處理方法對比

1.3.2 效果評價 結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)前對患肢按國際靜脈聯(lián)盟CEAP臨床分級，術(shù)后根據(jù)切口數(shù)目和切口的總長度來評價手術(shù)效果的美存度和微創(chuàng)效果；根據(jù)分級中C2級比例患者的變化來評價適應(yīng)證范圍擴(kuò)大與否；統(tǒng)計(jì)手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和出血量，分析術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，評價改進(jìn)后的手術(shù)效果。

2 結(jié)果

經(jīng)過對兩組患者病歷資料的回顧性分析，傳統(tǒng)組和改進(jìn)組的切口數(shù)目、切口總長度、手術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間分別相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的手術(shù)時間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3 討論

由于經(jīng)典的高位結(jié)扎剝脫術(shù)具有創(chuàng)傷大、不美觀、痛苦和恢復(fù)慢的缺點(diǎn),因此，如何達(dá)到既有良好的手術(shù)效果，又有較高的美存度和滿意度的手術(shù)療效，一直是現(xiàn)代血管外科努力追求的方向。因此出現(xiàn)了硬化劑、腔內(nèi)射頻消融、透光靜脈旋切術(shù)[7]、導(dǎo)管電凝術(shù)[8]和腔內(nèi)激光術(shù)等技術(shù)。其中腔內(nèi)激光治療術(shù)(EVLT)目前已經(jīng)通過了美國食品藥物管理局批準(zhǔn)[8-9]，并被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者所普遍接受。Proebstle等[10]證實(shí)，治療下肢曲張大隱靜脈的作用機(jī)制是激光的熱能效應(yīng)使靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸發(fā)氣泡，使血管內(nèi)膜廣泛損傷，并使靜脈閉塞。這些新方法的優(yōu)勢在于可以減少術(shù)后疼痛和創(chuàng)面出血，并縮短術(shù)后恢復(fù)時間。但目前它只適用于病程早、分級低、曲張程度不重的病人，而臨床上多數(shù)來就診的病人病程晚、分級高、曲張較嚴(yán)重。

表1 兩組患者治療恢復(fù)情況對比(單側(cè)肢體)

因此，我們改進(jìn)靜脈腔內(nèi)激光治療手術(shù)技巧，改進(jìn)后的“Y”形穿刺方法將原來的穿刺次數(shù)減少了一半，從而減少了穿刺創(chuàng)傷并提高手術(shù)效率；對于有曲張靜脈團(tuán)的患者，改進(jìn)后的“川”字形(或扇形)連續(xù)腔內(nèi)外穿刺方法則無需行手術(shù)切口，通過一個穿刺點(diǎn)連續(xù)行扇形的腔內(nèi)外穿刺燒灼，使靜脈團(tuán)燒灼封閉更充分，減少了腿部的手術(shù)切口數(shù)目和切口總長度，更縮短了患者的術(shù)后住院時間和患肢恢復(fù)時間；對部分有機(jī)化血栓形成的曲張血管通常采用的是相當(dāng)長的手術(shù)切口行剝脫術(shù)，改進(jìn)后的手術(shù)方式為小切口的點(diǎn)式剝脫法，減少了腿部切口的總長度和術(shù)中的出血量；傳統(tǒng)手術(shù)中根據(jù)解剖定位來找尋大隱靜脈根部，比較耗時，在軟組織中分離解剖的過程中，也易造成淋巴瘺，若存在解剖變異，則增加了手術(shù)難度；改進(jìn)后的手術(shù)方式中我們可在穿刺光纖的激光瞄準(zhǔn)光的指引下定位大隱靜脈根部，定位更加準(zhǔn)確直接，降低了手術(shù)操作難度，減少了手術(shù)耗時，提高了手術(shù)效率。同時，改進(jìn)后的EVLT手術(shù)方式因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，也適用于分級較高(C4級和C5級)的患者，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證的范圍。術(shù)后的并發(fā)癥中，切口感染、隱神經(jīng)損傷、下肢腫脹和淋巴瘺等發(fā)生率均較傳統(tǒng)的EVLT術(shù)式有明顯降低。

綜上所述，改進(jìn)后的腔內(nèi)激光手術(shù)治療方法使得患者的切口數(shù)目和切口總長度顯著減少，術(shù)中出血量顯著減少、術(shù)后住院時間明顯縮短，手術(shù)適應(yīng)證范圍擴(kuò)大，使得分級高、曲張程度重的患者也能達(dá)到最小創(chuàng)傷、最大美存度的治療效果。但在手術(shù)具體操作時間上，并未得到顯著的縮短，這可能受手術(shù)者血管穿刺的熟練程度和術(shù)前劃線定位路線圖的準(zhǔn)確度的影響。另外，對于預(yù)防靜脈炎的發(fā)生、深靜脈血栓的形成和皮膚被激光灼燒的可能仍需我們進(jìn)一步地改進(jìn)和探討。

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