十二指腸腫瘤65例臨床分析

劉少泉,韓 真

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 消化內科，安徽 蕪湖 241001)

十二指腸腫瘤早期診斷困難，容易漏診或誤診。隨著消化內鏡的廣泛應用及其技術水平的提高，十二指腸腫瘤的診斷率明顯提高，且治療手段越來越多。本文回顧性分析我院2009～2013年間收治的65例十二指腸腫瘤的臨床資料，總結其臨床特點及診治方法，以期提高十二指腸腫瘤的診治水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組十二指腸腫瘤患者共65例，其中良性腫瘤23例(35.4%)，惡性腫瘤42例(64.6%)；男34例，女31例，男女比例為1.09∶1；年齡為24～85歲。

1．2 方法 隨機選取我院2009～2013年間收治的65例十二指腸腫瘤患者的臨床資料，總結患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療方法。

2 結果

2．1 臨床表現(xiàn) 本組就診時主要癥狀表現(xiàn)為上腹痛或上腹部不適34例、腹脹13例，黃疸17例、嘔血或黑便13例、嘔吐12例，發(fā)熱7例；體格檢查可表現(xiàn)為黃疸、貧血貌、上腹壓痛。

2．2 輔助檢查 本組中行B超檢查40例，提示膽、胰管擴張10例，9例(22.5%)發(fā)現(xiàn)腫物；CT檢查35例，28例(80.0%)發(fā)現(xiàn)腫瘤；MRI+MRCP檢查17例，14例(82.3%)發(fā)現(xiàn)腫瘤；上消化道氣鋇雙重X線造影10例，2例提示腸腔狹窄，8例(80.0%)發(fā)現(xiàn)腫瘤；本組65例患者均行內鏡檢查，其中胃鏡檢查47例，40例(85.1%)發(fā)現(xiàn)腫瘤；十二指腸鏡5例，陽性率80.0%(4/5)；小腸鏡4例，陽性率100%；ERCP檢查19例，18例(94.7%)發(fā)現(xiàn)占位；超聲內鏡檢查17例，準確率100%。本組65例患者均行CEA及CA199檢查，23例良性腫瘤患者均正常，42例惡性腫瘤患者有30例(71.4%)CA199明顯升高,5例(11.9%)CEA升高,聯(lián)合檢查陽性率78.6%(33/42)。

2．3 病變部位及病理類型 本組良性腫瘤23例(35.4%)，以腺瘤(47.8%)多見，其次為間質瘤(30.4%)和脂肪瘤(21.8%)；惡性腫瘤42例(64.6%)，以腺癌為主(88.1%)。無論良惡性腫瘤均多見于球部和降部，分別為91.3%(21/23)和92.9%(39/42)，見表1、2。

表1 不同病理類型的十二指腸良性腫瘤的發(fā)生部位(例)

表2 不同病理類型的十二指腸惡性腫瘤的發(fā)生部位(例)

2．4 治療及結果 本組65例患者中57例(87.7%)接受手術治療,其中內鏡下治療49.1%(28/57),外科手術治療50.9%(29/57)。良性腫瘤患者23例，14例行內鏡下治療，其中2例行雙鏡聯(lián)合手術，5例行外科手術治療，2例拒絕治療，2例轉院。手術切除率100%，術中、術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術后恢復良好。惡性腫瘤42例，7例行ERCP膽道支架置入，5例行十二指腸支架置入，2例行內鏡下腫瘤切除術，4例放棄治療，24例行外科手術治療。惡性腫瘤行內鏡下腫瘤切除者術后病理提示包膜完整，切緣未見癌細胞；行ERCP膽道/十二指腸支架置入術患者，術后黃疸及消化道梗阻癥狀消除。隨訪期3月～5年，良性腫瘤患者均存活，行ERCP姑息性手術患者，存活期3～17個月，平均生存期(10.5±3.1)月，根治性切除患者目前均存活。

3 討論

十二指腸腫瘤是發(fā)生于十二指腸各段的良性和惡性腫瘤，其起病隱匿，多數(shù)患者早期可無明顯癥狀，腹痛是十二指腸腫瘤最常見的癥狀，與文獻報道一致[1],本組腹痛患者52.3%(34/65)。黃疸多發(fā)生于十二指腸乳頭及壺腹部腫瘤患者，系因腫瘤生長到一定程度阻塞了十二指腸乳頭的開口或腫瘤浸潤致膽道梗阻，膽汁流出不暢所致。本組黃疸患者26.1%(17/65)，均為乳頭及壺腹部腫瘤患者。黑便常因腫瘤破潰或表面糜爛、潰瘍引起，本組以消化道出血為首發(fā)癥狀患者20%(13/65)。十二指腸腫瘤發(fā)展至一定程度，阻塞腸腔導致消化道梗阻癥狀，多因惡性腫瘤腸腔浸潤至狹窄，本組占83.3%(10/12),2例為球部的良性腫瘤導致幽門梗阻，僅占16.7%。十二指腸腫瘤無論是良性和惡性，均以降部為多見,可能與局部膽汁進入腸道，膽酸在腸液和細菌的作用下形成膽蒽和甲基膽蒽等致癌物質有關[2]。本組十二指腸降部腫瘤占73.8%(48/65)。良性腫瘤以腺瘤為主，本組占47.8%(11/23)；近年來，隨著超聲內鏡的應用及內鏡治療手段的多樣化，黏膜下腫瘤的檢出率越來越高，本組間質瘤30.4%(7/23),脂肪瘤21.7%(5/23)。惡性腫瘤以腺癌為主，本組腺癌88.1%(37/42)。內鏡(包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、ERCP、超聲內鏡)是診斷十二指腸腫瘤的主要手段。它既可直接觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)和范圍，還可取活組織送病理檢查，明確病變性質，而且超聲內鏡還能進一步觀察腫瘤的起源，初步判斷腫瘤性質，尤其在診斷十二指腸黏膜下腫瘤時具有重要價值[3]。胃鏡檢查簡便、易行，本組陽性率 85.1%；超聲內鏡檢查主要適用于黏膜下腫瘤，本組準確率100%；ERCP對十二指腸腫瘤合并腸道或膽道梗阻者既能作出診斷又能給予治療，準確率94.7%。但由于十二指腸解剖位置的特殊性，且內鏡本身存在“盲區(qū)”，尤其對水平部及升部的病變可出現(xiàn)漏診，故聯(lián)合影像學檢查可提高十二指腸腫瘤的診斷率，且對下一步檢查和治療方式的選擇具有重要指導作用。CT或MRI+MRCP能提示腫瘤分期，明確腫瘤的浸潤范圍和浸潤程度及其與鄰近器官的關系，并確定有無轉移，在診斷十二指腸腫瘤中有一定價值[2]。本組兩種檢查確診率分別是80.0%和82.3%。上消化道氣鋇雙重X線造影可發(fā)現(xiàn)十二指腸黏膜紊亂、充盈缺損、十二指腸梗阻壓迫、腸腔狹窄，并顯示內鏡不易達到的水平部、升部的病變，與內鏡結合可提高確診率，文獻報道陽性率達75%[4]。本組上消化道氣鋇雙重X線造影準確率80.0%。B超診斷率不高，但對胰、膽管擴張等間接征象發(fā)現(xiàn)率高，可為進一步檢查作出提示，是價廉、無創(chuàng)、方便的檢查方法，但檢出率不高，文獻報道陽性率10．3%[3]。本組B超檢查符合率為30%(12/40)，遠高于文獻報道，可能與本組所選病例腫瘤較大，且壺腹部腫瘤較多有關。另外，CEA、CA199、CA125對十二指腸惡性腫瘤的診斷也有一定幫助，文獻報道腫瘤標記物水平越高，診斷惡性腫瘤的可能性越大，且有助于良惡性的鑒別[5]。本組良性腫瘤CEA、CA199均為陰性，惡性腫瘤患者陽性率78.6%(33/42)。十二指腸腫瘤一旦確診，以手術治療為首選[6]。本組87.7%患者接受手術治療,其中內鏡下治療49.1%,外科手術治療50.9%。治療方式的選擇仍需要根據(jù)腫瘤的性質、部位、浸潤深度、大小范圍、有無轉移及患者全身情況等因素決定[7]。十二指腸位置特殊，與胰腺關系密切，病變較小時,開腹手術不易暴露病變部位，操作中容易損傷胰腺或胰腺的供血動脈，造成嚴重的術后并發(fā)癥，故既往對該類腫瘤的手術治療較為謹慎[8]。隨著內鏡治療技術的不斷進步，十二指腸腫瘤治療的手段越來越多。內鏡治療方法的選擇要以完整切除為原則，避免種植轉移，綜合考慮患者腫瘤大小、生長方式、醫(yī)者內鏡治療水平和手術水平等，合理選擇治療方法[8]。病灶較小的腫瘤內鏡下可完全切除，對較大的良性腫瘤也可行內鏡下分次切除。本組所選一病例球部腺瘤約3.0 cm×3.0 cm大小，即分三次圈套電切，完整切除,術后隨訪一年半，未見復發(fā)。對于十二指腸惡性腫瘤晚期患者，尤其對壺腹周圍癌造成膽道梗阻或十二指腸梗阻患者可行ERCP膽道或十二指腸支架置入術，旨在改善癥狀，提高患者生存質量，延長壽命；對十二指腸腫瘤合并膽道梗阻可行外科手術治療患者，也可在術前行ERCP鼻膽管引流，減輕癥狀，為手術創(chuàng)造良好條件。另外，雙鏡聯(lián)合技術的應用不僅能夠有效增加內鏡治療的安全性及適用范圍，提供“合理而有效”的治療，而且能夠最大程度地減小病人所受的創(chuàng)傷，為胃腸道疾病的微創(chuàng)治療提供了新的思路和治療手段[9]。本組雙鏡聯(lián)合治療2例，1例降部脂肪瘤，1例降部間質瘤，手術完整切除，術中均未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，術后恢復良好，隨訪6個月和兩年，無復發(fā)。

總之，十二指腸腫瘤臨床征象無特異性，早期診斷不易，聯(lián)合檢查可提高確診率。內鏡治療創(chuàng)傷小，手術時間短，而且很大程度上減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生，但十二指腸腸壁薄，腸腔狹窄、操作空間小，其治療成功的關鍵是嚴格把握手術適應證及選擇最佳治療方式。

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