直腸癌術(shù)后遠(yuǎn)期骨骼肌轉(zhuǎn)移1例

李成鵬 樊征夫 方志偉

·病例報(bào)告與分析·

直腸癌術(shù)后遠(yuǎn)期骨骼肌轉(zhuǎn)移1例

李成鵬①②樊征夫①方志偉①

直腸癌 骨骼肌轉(zhuǎn)移 病例報(bào)告

患者：女，54歲，2013年7月發(fā)現(xiàn)右大腿后側(cè)包塊，直徑約4 cm，其后腫物緩慢增大。2013年12月30日就診于本院，查體：右大腿后方可觸及一質(zhì)韌腫物，大小約6 cm×5 cm，伴深壓痛。下肢CT顯示：右大腿后側(cè)肌內(nèi)見稍低密度軟組織腫塊伴環(huán)周強(qiáng)化，最大徑53 mm，邊界不清。PET/CT提示腫物高代謝，SUVmax3.2，其他部位未見異常代謝?；颊呒韧酚?005年3月28日因直腸癌于外院行直腸癌低位前切除術(shù)，術(shù)后病理：直腸潰瘍型黏液腺癌pT4aN2bM0。術(shù)后輔助放化療。根據(jù)病史，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，行超聲引導(dǎo)下腫物穿刺活檢，病理顯示：黏液腺癌。2014年1月26日全麻下行右大腿腫物擴(kuò)大切除術(shù)。探查見腫物位于半腱肌肌束內(nèi)，直徑約6 cm，后方坐骨神經(jīng)受壓但未受侵，分別于腫物遠(yuǎn)近端3 cm外切斷肌束，完整切除腫物（圖1）。術(shù)后病理診斷（圖2）：黏液腺癌，大小6.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，伴壞死，未見脈管癌栓，各側(cè)切緣未見癌，免疫組織化學(xué)染色：CK（+），EMA（+），CK20（+），CK7（-），CDX-2（+）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月開始化療。

圖1 術(shù)后大體病理見半腱肌肌束內(nèi)腫物，灰黃色、質(zhì)韌Figure 1 Gross pathological view：a grey-yellow tenacious tumor in the semitendinosus

圖2 病理為黏液腺癌表現(xiàn)，符合直腸癌轉(zhuǎn)移 （H&E×100）Figure 2 Microscopic pathological view：rectal mucinous adeno-carcinoma metastasized to skeletal muscle（H&E×100）

小結(jié) 結(jié)直腸癌骨骼肌轉(zhuǎn)移臨床中較少見，發(fā)生率僅為0.028%，其中大多發(fā)生于髂腰肌、椎旁肌肉等，見于肢體骨骼肌者極罕見［1］。其發(fā)病隱匿，多為影像檢查發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)患者有陽性的臨床癥狀，因轉(zhuǎn)移位置不同，臨床表現(xiàn)各異，最常見表現(xiàn)為疼痛性包塊［2］。目前認(rèn)為腫瘤向骨骼肌轉(zhuǎn)移的途徑為血行轉(zhuǎn)移，但具體機(jī)理仍不明確［3］。增強(qiáng)CT在骨骼肌轉(zhuǎn)移瘤診斷中最常用，根據(jù)CT表現(xiàn)可分5類：肌肉內(nèi)局部腫塊型、肌肉內(nèi)膿腫型、彌漫性肌肉內(nèi)浸潤型、多灶性肌內(nèi)鈣化型和肌肉內(nèi)出血型。前兩型最為常見，前者腫瘤內(nèi)實(shí)質(zhì)密度較均一，后者腫瘤中心密度低而周邊有環(huán)周強(qiáng)化［1］。在MRI檢查中骨骼肌轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為長T1、不均勻長T2信號(hào)并伴有顯著的邊緣強(qiáng)化，腫瘤周邊可見到明顯的水腫帶，常難與原發(fā)性軟組織肉瘤、膿腫及出血等鑒別［4］。對(duì)于下肢骨骼肌轉(zhuǎn)移瘤，需注意與成人多形性橫紋肌肉瘤相鑒別，但單一影像檢查往往存在困難，需結(jié)合多種影像檢查，盡量穿刺活檢。除少數(shù)分化極差者外，結(jié)直腸癌骨骼肌轉(zhuǎn)移光鏡下多呈腺癌表現(xiàn)，免疫組織化學(xué)染色上皮標(biāo)記物陽性，而myosin與desmin等肌肉標(biāo)記物則不表達(dá)。骨骼肌轉(zhuǎn)移瘤的治療原則是緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于原發(fā)灶已切除的單發(fā)骨骼肌轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)參照原發(fā)軟組織肉瘤的手術(shù)原則，行廣泛切除術(shù)以提高遠(yuǎn)期生存率。

1 Surov A,Hainz M,Holzhausen H J,et al.Skeletal muscle metastases：primary tumours,prevalence,and radiological features[J].Eurepean Radiology,2010,20(3)：649-658.

2 Tuoheti Y,Okada K,Osanai T,et al.Skeletal muscle metastases of carcinoma：a clinicopathological study of 12 cases[J].Jpn J Clin Oncol, 2004,34(4)：210-214.

3 Luo CH,Jiang YY,Lv ZC,et al.Mechanism and rarity of metastases in skeletal muscle[J].Foreign Medical Sciences(Pathophysiology and Clinical Medicine),1999,19(3)：218-220.［羅成華,蔣彥永,呂增春,等.骨骼肌轉(zhuǎn)移腫瘤罕見性及其機(jī)理[J].國外醫(yī)學(xué)(生理、病理科學(xué)與臨床分冊(cè)),1999,19(3)：58-60.］

4 Arpaci T,Ugurluer G,Akbas T,et al.Imaging of the skeletal muscle metastases[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(15)：2057-2063.

（2014-04-18收稿）

（2014-05-16修回）

（本文編輯：賈樹明）

10.3969/j.issn.1000-8179.20140430

李成鵬 臨床醫(yī)學(xué)博士，住院醫(yī)師。研究方向?yàn)槲改c道腫瘤、肝膽胰腫瘤及腹膜后肉瘤的外科治療。

①北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所骨與軟組織腫瘤科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京市100412）；②肝膽胰外二科

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