克羅恩病的螺旋CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科(上海 201600)吳國慶 姚 軍 胡曉明夏進(jìn)東

克羅恩病的螺旋CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科(上海 201600)
吳國慶 姚 軍 胡曉明夏進(jìn)東

目的 通過分析克羅恩病的螺旋CT表現(xiàn)，探討螺旋CT的診斷價(jià)值。材料和方法 分析經(jīng)腸鏡、手術(shù)及病理證實(shí)的22例克羅恩病的螺旋CT表現(xiàn)。結(jié)果 22例克羅恩病中，4例病變?cè)谛∧c，9例在結(jié)腸，9例同時(shí)累及結(jié)腸和小腸，19例呈多病灶節(jié)段性，3例呈單病灶。螺旋CT表現(xiàn)：所有病例腸管增厚、腸腔狹窄（16例呈非對(duì)稱性，6例呈對(duì)稱性），3例腸粘膜強(qiáng)化，15例腸壁分層（靶樣征或暈輪征），6例腸周纖維脂肪增生，15例腸管外血管增粗增多（梳樣征），15例腸管外蜂窩織炎形成，4例腸系膜淋巴結(jié)增大，1例腹腔炎性腫塊形成，1例腸瘺形成, 2例伴有腹水。結(jié)論 螺旋CT可明確顯示克羅恩病的腸管改變及管外并發(fā)癥，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療以及評(píng)價(jià)臨床療效具有重要價(jià)值。

克羅恩??；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

結(jié)腸鏡和傳統(tǒng)X線攝影術(shù)是診斷和評(píng)估克羅恩病的首選工具，尤其在病變?cè)缙陔A段，但是不能提示病變有無累及腸壁全層及有無腸外綜合癥。CT技術(shù)的快速發(fā)展，采用合理的腸道對(duì)比劑，結(jié)合增強(qiáng)CT掃描獲得橫斷面上的高分辨率圖像，可以直接顯示增厚腸壁的形態(tài)學(xué)改變，腸系膜血管改變等腸外綜合癥，幫助判斷炎癥的活動(dòng)度及是否需要外科治療，具有腸鏡及傳統(tǒng)X線不可替代的優(yōu)勢。本文收集了我院22例經(jīng)腸鏡和病理證實(shí)的克羅恩病，總結(jié)其CT表現(xiàn)，以期提高對(duì)克羅恩病的CT診斷水平。

1 材料和方法

2005年2月～2013年11月經(jīng)腸鏡和手術(shù)病理確診的克羅恩病例22例，其中男性14例，女性8例，年齡19～80歲，其中30歲以下占5例，30歲～50歲4例，50～70歲7例，70歲以上6例，平均年齡53.1歲。以腹痛、腹瀉或右下腹腫塊就診。其中8例為急診行CT平掃，后經(jīng)隨訪證實(shí)。14例經(jīng)腸鏡及病理確診后行增強(qiáng)CT掃描。

1.1 檢查方法 8例急診平掃病人均在檢查前30分鐘不間斷口服水500ml作為腸道對(duì)比劑。14例增強(qiáng)病人在檢查前45分鐘開始間斷口服腸道對(duì)比劑1500ml分3次服完，每次間隔15分鐘(其中6例腸道對(duì)比劑為3%泛影葡胺溶液，8例為水)，其中6例腸鏡提示病變位于右半結(jié)腸的病人中，除口服腸道對(duì)比劑外，5例在掃描前行結(jié)腸內(nèi)灌3%泛影葡胺溶液800ml作為結(jié)腸陽性對(duì)比劑，1例結(jié)腸內(nèi)灌水800ml作為腸道對(duì)比劑。采用GE公司light speed 16排螺旋CT，22例均行CT掃描，8例為平掃，14例行增強(qiáng)掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流200mAs，準(zhǔn)直器1.5mm、層厚5mm。CT平掃后用高壓注射器靜脈注射非離子型造影劑碘海醇(300mgI/ml)80～100ml，注射流率3ml/s，分別于注射后30s(動(dòng)脈期)和60s(靜脈期)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。以上述條件重復(fù)掃描一次，然后進(jìn)行薄層重建，重建層厚為1.5mm、間隔1mm，將重建后的圖像傳入ADW4.3工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等后處理。

1.2 圖像分析 所獲得CT圖像分析克羅恩病的病變部位、范圍、腸管形態(tài)及管外表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病變分布及范圍如表1、2。

2.2 病變分布特點(diǎn) 19例呈多灶性節(jié)段性(圖1)，3例呈局灶性(2例在直腸，1例在乙狀結(jié)腸)。

2.3 CT平掃表現(xiàn)

2.3.1 腸管：6/8例病變部位在降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸的患者腸壁增厚呈非對(duì)稱性，2/8例患者腸壁增厚呈對(duì)稱性，所有患者的病變腸腔不同程度狹窄。與鄰近正常腸壁比較，7/8例腸壁粘膜下層水腫，即腸壁分層呈“靶樣征(target sign)”或“暈征(halo sign)”(圖2)。

2.3.2 腸管外表現(xiàn)：5/8例病變部位在回盲部的腸壁外可見條片狀陰影(蜂窩組織炎)，4/8例病變段腸壁周圍血管影增多增粗呈“梳樣征(comb sign)”，1/8例病變?cè)谝覡罱Y(jié)腸的患者有左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，左腎積水表現(xiàn)。

2.4 CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

2.4.1 腸管：10/14例腸壁增厚呈非對(duì)稱性，4/14例病變?cè)谶h(yuǎn)端結(jié)腸的腸壁增厚呈對(duì)稱性。與鄰近正常腸壁比較，所有病人的病變段腸壁強(qiáng)化增加。8/14例粘膜下層水腫、強(qiáng)化減弱，表現(xiàn)為腸壁分層現(xiàn)象呈“靶樣征(target sign)”或“暈征(halo sign)”。6/14例腸壁強(qiáng)化較均勻，未見腸壁分層現(xiàn)象。3/8例口服水作為小腸腸道對(duì)比劑的病人，可以清楚顯示小腸粘膜強(qiáng)化(圖3)，而結(jié)腸內(nèi)灌水作為腸道對(duì)比劑也顯示了腸粘膜的強(qiáng)化(圖4)5例未見清楚顯示。而在6例口服陽性腸道對(duì)比劑均未顯示小腸或結(jié)腸粘膜強(qiáng)化。2/14例病變段側(cè)近段小腸有擴(kuò)張積液表現(xiàn)。

2.4.2 腸管外表現(xiàn)：11例病變段腸壁周圍血管影增多增粗呈“梳樣征(comb sign)(圖5)”，10例回盲部腸管外蜂窩織炎形成(圖6)，6例腸管周圍條狀強(qiáng)化影(纖維脂肪增生)(圖7)，4例腸系膜淋巴結(jié)增大，2例伴有腹水，1例腹腔炎性腫塊形成，1例腸瘺形成。

3 討 論

3.1 概述 克羅恩病的病因至今不明，可能與感染、腸粘膜免疫系統(tǒng)異常、遺傳、腸系膜血管病變、飲食及物理因子有關(guān)。是一種累及胃腸道全層的慢性肉芽腫炎性病變，病變從口至肛門的任何一段均可發(fā)生，呈節(jié)段性，腸梗阻、蜂窩織炎、膿腫、瘺管及竇道形成則是常見的并發(fā)征。但是其好發(fā)部位在末端回腸及回盲部[1]，從解剖部位來分可分為三大類：(1)單純小腸病變(約30～40%)，這時(shí)75%累及末端回腸。(2)小腸合并結(jié)腸病變(約40～55%)。(3)單純結(jié)腸炎(約15～25%)，這類患者又稱為克羅恩病結(jié)腸炎，與病變?cè)谛∧c的克羅恩病患者比較，僅侵犯結(jié)腸的患者，更傾向于遠(yuǎn)端結(jié)腸病變。近年來，大腸克羅恩病的發(fā)生率明顯提高，其解剖學(xué)位置在不同年齡患者中分布不一。單獨(dú)結(jié)腸病變?cè)诶夏昊颊咧斜仍谀贻p患者中多見[1、2]。臨床征象以腹痛、腹瀉伴發(fā)熱或便血、腹瀉多見，其中發(fā)生在回盲部的常常以右下腹腫塊就診。病變的早期局限在粘膜及粘膜下淋巴濾泡增大，此時(shí)在X線上消化道造影可以表現(xiàn)為輕微的隆起和口瘡樣潰瘍。由于CT對(duì)腸道粘膜的空間分辨率較差，不能顯示早期粘膜改變?nèi)鐫兊?，故在克羅恩病的早期診斷價(jià)值有限。而病變進(jìn)一步發(fā)展粘膜下層或至漿膜層(透壁階段)，浸潤?quán)徑哪c系膜及鄰近組織結(jié)構(gòu)(腸壁外階段)，CT掃描就能顯示腸管及腸管外的改變，尤其是在腸管外的改變是內(nèi)鏡所不能觀察到的。而腸管外并發(fā)癥的征象對(duì)臨床判斷克羅恩病的活動(dòng)度及是否需要進(jìn)行外科治療具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

3.2 病變部位及范圍 以結(jié)腸及回盲部小腸的居多，大部分呈多灶性、節(jié)段性，部分病人的病灶呈局灶性，且年齡以老年多見，雖然樣本量不大，但也比較符合近年來克羅恩病在老年人發(fā)生率上升的趨勢。

3.3 腸道對(duì)比劑的選擇和腸粘膜的強(qiáng)化 由于腸道未擴(kuò)張時(shí)，萎陷的腸管可誤認(rèn)為是病變段腸壁的增厚、膿腫或增大的淋巴結(jié)，因此良好的腸道擴(kuò)張劑腸道對(duì)比劑的應(yīng)用，減弱腸道的蠕動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生，增加腸腔及腸壁之間的對(duì)比，是獲得良好圖像的保證。我們對(duì)增強(qiáng)掃描的患者分別使用了口服陽性對(duì)比劑(3%的泛影葡胺)及陰性對(duì)比劑(水)，在掃描后觀察影像發(fā)現(xiàn)，在使用了陽性腸道對(duì)比劑后，由于病變腸粘膜的強(qiáng)化使腸粘膜密度增高與腸道內(nèi)的陽性對(duì)比劑的密度不能區(qū)分，使腸粘膜是否有強(qiáng)化未能顯示，而在使用陰性對(duì)比造影劑后，大部分病變的腸管可以清楚地顯示了腸粘膜的強(qiáng)化，部分由于患者未能配合服用足量的水或者由于小腸粘膜對(duì)水的吸收比較快，造成部分病變段腸管未能很好擴(kuò)張，影響了

粘膜強(qiáng)化的顯示。在克羅恩病的腸壁炎癥修復(fù)階段，由于腸粘膜的充血水腫消退，則未能顯示腸粘膜的強(qiáng)化。筆者認(rèn)為如果能在充分口服水作為對(duì)比劑使腸道得到充分?jǐn)U張的情況對(duì)獲得的CT圖像的質(zhì)量和診斷幫助最大。

3.4 CT征象分析

3.4.1 腸管表現(xiàn)：

3.4.1.1 腸管形態(tài)：由于克羅恩患者的腸管病變可發(fā)生在腸壁的各層。CT可以觀察到腸管增厚是病變累及粘膜下層時(shí)，粘膜下層淋巴管明顯擴(kuò)張、神經(jīng)纖維及纖維組織增生，導(dǎo)致粘膜下層明顯增寬[3]，在病變未累及至腸管的漿膜層時(shí)，在CT掃描時(shí)腸管可表現(xiàn)為對(duì)稱性的增厚。而當(dāng)病變累及到腸管漿膜層及鄰近的腸管外系膜或筋膜時(shí)，由于透壁性的改變常常偏于腸系膜的一側(cè)使位于腸系膜一側(cè)的腸壁增厚往往明顯使腸管的增厚呈非對(duì)稱性。直腸大部分位于腹膜外，因此克羅恩病發(fā)生在直腸的病變段腸管常常表現(xiàn)為對(duì)稱性。我們6例病變腸管表現(xiàn)為對(duì)稱性，14例則呈非對(duì)稱性。

3.4.1.2 “靶樣征”(target sign)或暈征(halo sign)：在急性期病變段腸管粘膜及粘膜下層的炎性浸潤、腸壁內(nèi)淋巴管阻塞造成腸壁粘膜下層水腫，密度降低，平掃時(shí)腸管呈分層，增強(qiáng)掃描時(shí)粘膜下層腸壁的其他層強(qiáng)化程度低。因此增強(qiáng)掃描中腸管呈分層現(xiàn)象更為明顯，在橫斷面上腸管則呈靶樣征或暈征。當(dāng)病變累及腸管的漿膜層時(shí)，明顯強(qiáng)化的腸粘膜、漿膜及強(qiáng)化較差的粘膜下層構(gòu)成了雙暈征。在炎癥的修復(fù)期，由于急性炎癥的恢復(fù)以及病變段腸壁粘膜下層水腫的吸收，纖維組織修復(fù)，腸管各層的密度趨于一致，在增強(qiáng)CT掃描中表現(xiàn)為單一強(qiáng)化。

3.4.1.3 腸腔狹窄及腸梗阻：在炎癥的修復(fù)期，腸壁的纖維化及瘢痕組織的收縮牽拉可致腸管狹窄并可出現(xiàn)腸梗阻征象。

表1 克羅恩病在腸道的分布

表2 克羅恩病累及結(jié)腸部位

圖1 增強(qiáng)CT圖像。病變位于小腸,受累腸管呈節(jié)段性分布圖2 平掃CT圖像：病變位于升結(jié)腸，腸壁增厚分層呈“靶樣征”。圖3-4 增強(qiáng)CT掃描：顯示了病變段小腸（圖3）及直腸粘膜（圖4）的強(qiáng)化。圖5 增強(qiáng)CT掃描：病變位于回盲部，腸管外腸系膜血管增多增粗呈“梳樣征”。圖6 增強(qiáng)CT掃描：病變位于回盲部，顯示了腸管外蜂窩組織炎。圖7 增強(qiáng)CT掃描：病變位于末段回腸，顯示腸管周圍纖維脂肪增生。

3.4.2 腸管外表現(xiàn)：

3.4.2.1 腸周脂肪纖維組織增生：當(dāng)病變累及腸管的漿膜層時(shí)，漿膜層充血水腫，纖維素樣滲出，各種炎性細(xì)胞浸潤，累及病變段腸管鄰近的腸系膜，腸系膜的脂肪組織進(jìn)而包裹該處腸管而形成。CT表現(xiàn)為圍繞增厚腸壁周圍的脂肪密度增加，邊緣模糊。增強(qiáng)CT掃描時(shí)可有輕到中度強(qiáng)化。

3.4.2.2 “梳樣征”(comb sign)：病變穿透腸管累及鄰近的腸系膜血管，使病變處的腸系膜血管增多增粗出現(xiàn)在病變段腸管系膜側(cè)構(gòu)成了“梳樣征”。在增強(qiáng)CT掃描中，梳樣征的表現(xiàn)更加明顯。

3.4.2.3 腸管外蜂窩組織炎：往往發(fā)生在回盲部的疏松結(jié)締組織，表現(xiàn)在回盲部的腸系膜或結(jié)締組織內(nèi)出現(xiàn)斑片狀影，邊緣模糊，增強(qiáng)后有不均勻的強(qiáng)化。

3.4.2.4 腸系膜淋巴結(jié)腫大：克羅恩病患者的腸系膜淋巴結(jié)可發(fā)生腫大與鈣化，并可見到非干酪樣壞死。受累的淋巴結(jié)大小在3～8mm[5]，由于在橫斷面上，上述淋巴結(jié)與腸系膜血管斷面難以分辨，主要依靠增強(qiáng)掃描來判斷。

3.4.2.5 腹腔膿腫、瘺管、竇道：在嚴(yán)重透壁性炎癥時(shí)，局部腸壁變薄，腸管的微穿孔及瘺管形成，可與鄰近的腸道、皮膚、膀胱或腸系膜等處發(fā)生交通。我們的一例在乙狀結(jié)腸病變鄰近的腸系膜上膿腫形成累及左側(cè)輸尿管致左腎積水。

有作者對(duì)克羅恩病的CT征象進(jìn)行分析：腸壁厚度在8.5mm左右，腸壁強(qiáng)化呈分層現(xiàn)象，“靶樣征”及腸系膜及腸周血管改變(“梳樣征”等)在急性期的出現(xiàn)率較高，出現(xiàn)腸外并發(fā)癥時(shí)，更說明病變?cè)诩毙云凇６诨謴?fù)期時(shí)，腸壁的厚度在6.5mm左右，呈單一強(qiáng)化，腸外并發(fā)癥愈合[6-8]。

由于注射造影劑后，上述病變腸壁及腸壁外的表現(xiàn)均較平掃更為明顯，尤其在顯示腸系膜、腸系膜血管受累及淋巴結(jié)的改變的優(yōu)勢更加明顯，能夠清楚地分辨是淋巴結(jié)還是血管或者滲出，因此在確診的病例最好用增強(qiáng)CT掃描觀察，在隨訪的過程中增強(qiáng)掃描更是必不可少的。然而在平時(shí)的工作中，由于克羅恩病的病人常常以腹痛急診，所以掌握克羅恩病的平掃表現(xiàn)也顯得比較重要，至少能給臨床參考信息。

3.5 鑒別診斷 腸結(jié)核：有時(shí)發(fā)生在末端回腸累及回盲瓣的克羅恩病與腸結(jié)核的征象比較相似，以下方面可以鑒別：結(jié)核所致腸管增厚程度較輕，往往同時(shí)伴有輕度腹膜炎[11，12]，腸壁分層現(xiàn)象罕見，腸系膜淋巴結(jié)增大，部分伴有中心性壞死[9]，淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化為其特征性表現(xiàn)，當(dāng)然臨床結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性等也有利于結(jié)核的診斷。

淋巴瘤：發(fā)生在腸道的淋巴瘤的腸管表現(xiàn)有時(shí)與克羅恩病的腸管表現(xiàn)難以區(qū)別，但克羅恩病的淋巴結(jié)大小多在3～8mm直徑[5]，而當(dāng)淋巴結(jié)的增大大于10mm時(shí)，有利于淋巴瘤及惡性腫瘤病變的診斷。

潰瘍性結(jié)腸炎：克羅恩病在遠(yuǎn)段結(jié)腸與潰瘍性結(jié)腸的鑒別較為困難，但潰瘍性結(jié)腸炎的特點(diǎn)是連續(xù)性、彌漫性的粘膜和粘膜下層炎癥，很少累及肌層和漿膜，因此病變?cè)贑T上常有以下的表現(xiàn)：腸壁增厚小于10mm，腸壁外緣大多光滑，腸腔稍狹窄，輕于克羅恩病[10]。

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(本文編輯:謝婷婷)

The Diagnostic Value of Spiral CT for Crohn Disease

WU Guo-qing, YAO Jun, HU Xiao-ming, XIA Jin-dong． Department of Radiology, Song Jiang central hospital, Shang Hai 201600,China

ObjectiveTo analyze the spiral CT manifestations of Crohn's disease and investigate the value of the spiral CT．Materialsandmethods 22 cases of Crohn's disease proven by colonoscopy, surgery and pathology were analyzed by spiral CT．Results Among the 22 cases of Crohn's disease, the lesions of 4 cases were located in small intestinal, 9 cases were located in colon． 9 cases were located in both colon and small intestinal． 19 cases were multiple skip lesions, 3 cases were focal lesions． The features of the spiral CT were: bowel wall thickening and luminal narrowing in all cases(16 cases intestinal canal were asymmetric, 6 cases were symmetric), 3 cases with increase enhancement of intestinal mucosa, 15 cases with mural stratification(target sign or halo sign), 6 cases with periintestinal fibrofatty proliferation, 15 cases with perienteric hypervascularity(comb sign), 15 cases with phlegmon, 4 cases with mesenteric lymph node enlargement, 1 case of inflammatory mass, 1 case of fistula，2 cases of ascites．Conclusion Spiral CT can exactly demonstrate the diseased bowel wall and extramural complications of crohn's disease, which is of important to guide the clinic treatment and to assess the effect of treatment．

Crohn's Disease; X-ray Computed; Tomography

R377

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.25

2014-08-26

夏進(jìn)東