婦科急腹癥CT診斷

.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 5050).廣東省婦幼保健院(廣東 廣州 50000)袁昌咸 譚 昱 鐘 熹江魁明 麥 慧 唐文艷

婦科急腹癥CT診斷

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510150)
2.廣東省婦幼保健院(廣東 廣州 510000)
袁昌咸1譚 昱2鐘 熹1江魁明1麥 慧1唐文艷1

目的 探討64排螺旋CT在婦科急腹癥中的診斷價(jià)值。材料與方法 回顧分析23例手術(shù)病理證實(shí)的婦科急腹癥術(shù)前急診CT資料，23例均行腹部平掃及增強(qiáng)檢查，手術(shù)證實(shí)9例輸卵管妊娠破裂；6例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；5例盆腔膿腫；2例卵巢囊腫破裂；1例輸卵管扭轉(zhuǎn)。結(jié)果 23例均表現(xiàn)為盆腔內(nèi)包塊，其中合并盆腔積液或積血15例。輸卵管妊娠破裂CT表現(xiàn)：附件區(qū)不均勻強(qiáng)化的混合密度包塊，盆腔積血，伴有輕中度強(qiáng)化的囊性區(qū)(6例)或異常強(qiáng)化密度影(2例)；卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：囊壁不同程度水腫增厚、密度升高，可見增粗的蒂(3例)，囊壁、蒂、腫瘤實(shí)質(zhì)均不同程度強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化；盆腔膿腫為盆腔內(nèi)與周邊廣泛粘連的多發(fā)或單發(fā)囊性包塊，囊壁呈“靶征”或呈環(huán)形、網(wǎng)格樣強(qiáng)化；卵巢囊腫破裂后囊腫變形、張力下降、囊壁不完整，外漏液與囊液密度相當(dāng)；輸卵管扭轉(zhuǎn)：輸卵管積液擴(kuò)張呈臘腸樣并見分隔，管壁及分隔強(qiáng)化減弱。結(jié)論

64排螺旋CT對婦科急腹癥的診斷有十分重要價(jià)值，通常能于術(shù)前明確婦科急腹癥的病因。

盆腔包塊；婦科急腹癥；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

婦科急腹癥以急性下腹部疼痛為主要臨床癥狀，起病急，發(fā)展快，病因復(fù)雜，正確、及時(shí)的明確診斷對手術(shù)處理十分重要[1]。多排螺旋CT掃描速度快，結(jié)合各種后處理技術(shù)，易于觀察盆腔包塊的位置、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系，易于明確盆腔腫塊的位置、性質(zhì)及病因；多排CT對急腹癥術(shù)前診斷有較高的敏感性和特異性[2,3]。本文通過對經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的23例婦科急腹癥病例回顧分析，旨在加深對其CT特征的認(rèn)識，提高對常見婦科急腹癥CT急診檢查的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 收集2008年1月～2012年3月行64排螺旋CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的婦科急腹癥病人23例，術(shù)前超聲均診斷為盆腔包塊，性質(zhì)不明確。23例中已婚19例，未婚5例，絕經(jīng)3例；年齡19～68歲，平均37歲，HCG檢測15例，其中陽性9例，12例后穹窿穿刺抽出暗紅色血液、囊液或膿液。臨床表現(xiàn)：23例均以下腹劇痛前來就診，體查：盆腔觸及包塊，其中伴肛門墜脹6例，陰道不規(guī)則出血5例，發(fā)熱4例，休克1例。

1.2 手術(shù)及病理資料 23例均行急診手術(shù)，其中9例輸卵管妊娠破裂：6例位于壺腹部，2例峽部，1例傘部，術(shù)中見患側(cè)輸卵管腫脹增粗、顏色變暗，其內(nèi)見血凝塊，周邊軟組織包塊并積血，鏡下可見胚胎組織及絨毛結(jié)構(gòu)。6例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：扭轉(zhuǎn)角度180度至720度，3例伴同側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)，腫物不同程度腫脹、顏色變暗，蒂增粗，合并破裂出血2例，病理漿液性囊腺瘤2例，畸胎瘤3例，實(shí)質(zhì)性腫瘤1例。盆腔膿腫5例：3例附件區(qū)膿腫形成，2例見乙狀結(jié)腸壁腫物并穿孔周圍膿腫形成。卵巢囊腫破裂2例：卵巢囊腫破裂，囊液外漏，病理證實(shí)為黃體囊腫。輸卵管扭轉(zhuǎn)1例：輸卵管積液呈臘腸樣擴(kuò)張，扭轉(zhuǎn)540度，管壁顏色變暗并壞死。

圖1-2 同一病人，23歲，停經(jīng)11周，急性下腹部疼痛，手術(shù)病理右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血包裹，平掃見右側(cè)附件區(qū)、子宮后混合密度團(tuán)塊影，中心類圓形囊性區(qū)（紅箭頭）被外周無強(qiáng)化高密度出血影包圍（藍(lán)箭頭），增強(qiáng)掃描囊性區(qū)呈中度強(qiáng)化；圖3/4 同一病人，37歲，早起排便后右下腹部劇烈疼痛，手術(shù)病理右側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤蒂扭轉(zhuǎn)伴出血性壞死，蒂水腫增粗、強(qiáng)化減弱（黑箭頭），囊壁局限性水腫增厚、強(qiáng)化減弱（紅箭頭），盆腔積液（藍(lán)箭頭）；圖5 41歲，發(fā)熱1周，盆腔部疼痛伴包塊，手術(shù)病理右側(cè)輸卵管膿腫，右側(cè)附件區(qū)多發(fā)囊性病灶，與腸管、子宮粘連，壁呈網(wǎng)格狀明顯強(qiáng)化；圖6 68歲，排便習(xí)慣改變近半年，突發(fā)左下腹疼痛，手術(shù)病理乙狀結(jié)腸癌穿孔并周圍膿腫形成，乙狀結(jié)腸壁增厚并可疑缺口（藍(lán)色箭頭），右側(cè)見多個(gè)融合的囊性包塊，與周圍組織粘連，增強(qiáng)掃描囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化；圖7 19歲，急性右下腹疼痛，手術(shù)病理卵巢黃體囊腫破裂，卵巢囊腫張力下降，變癟，周邊及子宮直腸陷渦積液的密度（藍(lán)箭頭）與囊液（紅箭頭）相當(dāng)；圖8 42歲，突發(fā)盆腔部劇烈疼痛，手術(shù)輸卵管扭轉(zhuǎn)伴壞死，右側(cè)輸卵管積水呈臘腸樣改變，分隔增粗，強(qiáng)化減弱。

1.3 CT掃描方法及圖像分析 本組23例術(shù)前均采用日本東芝64排螺旋CT進(jìn)行腹部平掃和增強(qiáng)掃描，并將圖像傳入專用工作站進(jìn)行圖像后處理。采用非離子型碘對比劑60～80ml，流速2.5～3.0ml/行動(dòng)靜脈雙期掃描。由我科兩名年資主治醫(yī)師采用盲法分析圖像，主要觀察盆腔內(nèi)包塊的形態(tài)、位置、大小、邊界及與周圍組織的關(guān)系；測量包塊壁厚度、強(qiáng)化程度；分析包塊內(nèi)密度特點(diǎn)及強(qiáng)化情況；觀察盆腔有無積液積血，子宮位置、形態(tài)有無改變。

2 結(jié) 果

輸卵管妊娠破裂9例：右側(cè)5例，左側(cè)4例，大小51×43mm～81×72mm，7例邊界模糊，2例清晰為出血被包裹(圖1/2)；平掃表現(xiàn)附件區(qū)混雜性包塊，其內(nèi)見完整或變形的囊性區(qū)(6例)，增強(qiáng)掃描包塊呈不均勻強(qiáng)化，出血區(qū)不強(qiáng)化，囊性區(qū)周邊明顯強(qiáng)化；另3例未見妊娠囊密度影，僅表現(xiàn)為混合密度包塊，其內(nèi)大片出血影；均可見子宮輕度增大，內(nèi)膜增厚，7例盆腔積液、積血，4例宮內(nèi)IUD影。

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)6例：右側(cè)4例，左側(cè)2例，大小5.3×4.2cm～12.4×11.3cm，3例混合密度可見鈣化和脂肪影，2例單房巨大囊腫，1例呈實(shí)性；囊壁不同程度水腫增厚密度增高，強(qiáng)化減弱(圖4)，2例腫物邊緣模糊，腫物內(nèi)、盆腔見無強(qiáng)化高密度影，3例見同側(cè)條索狀、不規(guī)則團(tuán)塊狀增粗的瘤蒂(圖3)。4例子宮明顯牽拉移位。

盆腔膿腫5例：3例附件區(qū)包塊，大小4.6×3.7cm～7.8×6.5cm，CT表現(xiàn)為邊界模糊、囊壁厚薄不均、內(nèi)壁光整或毛糙的囊性包塊，2例內(nèi)可見網(wǎng)狀分隔，包塊與周圍組織多粘連，周邊脂肪密度影增高，增強(qiáng)掃描囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化(圖5)；2例乙狀結(jié)腸壁增厚并與周邊包塊關(guān)系密切(圖6)。

卵巢囊腫破裂2例：左、右側(cè)附件區(qū)各1例，CT表現(xiàn)為囊腫變癟，張力下降，周邊見與囊液密度相當(dāng)?shù)姆e液(圖5)。

輸卵管積水扭轉(zhuǎn)：右側(cè)輸卵管呈臘腸樣擴(kuò)張積液并見分隔，管壁水腫增厚，強(qiáng)化減弱(圖8）。

3 討 論

3.1 婦科急腹癥常見的病因及臨床表現(xiàn) 輸卵管妊娠破裂是婦科急腹癥最常見疾病種類。炎癥、感染、和手術(shù)引起的輸卵管損傷是輸卵管妊娠的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)還與宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術(shù)后有關(guān)[4]；血β-HCG檢測敏感性相當(dāng)高，本組均呈陽性；疼痛、停經(jīng)及陰道不規(guī)則出血是異位妊娠破裂的典型“三聯(lián)癥”，也可出現(xiàn)腹膜刺激征、宮頸舉痛。

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于右側(cè)的囊性良性腫瘤，以畸胎瘤最常見[5]。活動(dòng)度好、蒂長的腫瘤易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，體位改變或活動(dòng)是其誘因。扭轉(zhuǎn)后常引起盆腔部劇烈疼痛可并惡心、嘔吐甚至休克。蒂扭轉(zhuǎn)影響腫瘤血供，腫瘤體積短時(shí)間內(nèi)可迅速增大，體表易觸及有壓痛的包塊；扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長腫瘤易壞死破裂。

急性盆腔膿腫是盆腔急性炎癥后遺癥，常發(fā)生在輸卵管和卵巢，患者常伴下腹部疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高和白帶異常。盆腔積液多為滲出性，后穹窿穿刺抽出膿性粘液對診斷有價(jià)值。乙狀結(jié)腸癌穿孔后膿腫還可有排便習(xí)慣和性狀改變，左下腹可觸及包塊。膿腫破裂時(shí)可快速引起彌漫性腹膜炎，病情進(jìn)展快，常出現(xiàn)低血壓和少尿。

卵巢囊腫破裂以黃體囊腫破裂最為常見，本組2例均為黃體囊腫破裂，巧克力囊腫、畸胎瘤也易破裂；表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈盆腔疼痛，逐漸變?yōu)槿雇矗鲅^多時(shí)會有休克體征，破裂時(shí)囊腫變小，后穹窿穿刺可抽出囊液或暗紅色血液。

輸卵管扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于擴(kuò)張積液后，扭轉(zhuǎn)發(fā)生后血供明顯受限，易發(fā)生輸卵管壞死，疼痛劇烈。

3.2 常見婦科急腹癥的CT特征

3.2.1 輸卵管妊娠破裂：破裂出血未包裹時(shí)表現(xiàn)為附件區(qū)邊緣模糊的混雜密度包塊，其內(nèi)見出血影，包塊內(nèi)可見完整或變形的妊娠囊或異常強(qiáng)化密度影，增強(qiáng)掃描包塊不均勻強(qiáng)化，妊娠囊周邊呈輕度強(qiáng)化，出血區(qū)未強(qiáng)化，子宮直腸陷窩見高密度積血；出血被包裹時(shí)邊緣可清晰，囊壁可強(qiáng)化，子宮直腸陷窩可未見積液(如圖1/2)。子宮常增大，內(nèi)膜增厚，但小于同期宮內(nèi)妊娠子宮。

3.2.2 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：腫瘤邊緣常光滑，合并破裂出血時(shí)模糊。囊壁不同程度增厚、密度增高、蒂增粗、囊內(nèi)出血等是其特征性表現(xiàn)，有時(shí)增粗的蒂與扭轉(zhuǎn)的腫瘤形成雙腫物影，增強(qiáng)掃描腫物的實(shí)質(zhì)成分、囊壁、增粗的蒂強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化[6]，蒂周圍可見淤血擴(kuò)張的血管；合并出血破裂時(shí)可見盆腔積液、積血；扭轉(zhuǎn)的系膜縮短可牽拉子宮移位。腫物內(nèi)密度特點(diǎn)與腫物的性質(zhì)有關(guān)，畸胎瘤可見鈣化和脂肪、毛發(fā)密度影，囊腺瘤常表現(xiàn)為單、多房囊性結(jié)構(gòu)。

3.2.3 急性盆腔膿腫：常發(fā)生于附件區(qū)表現(xiàn)為邊緣模糊與周邊組織粘連、分布范圍廣、囊壁厚薄不均的單房、多房囊性包塊，周邊脂肪密度常增高模糊，可伴周邊腸管增厚和盆腔積液；囊壁內(nèi)緣光整、外緣模糊增強(qiáng)掃描可呈典型“靶環(huán)”、環(huán)形或網(wǎng)格樣強(qiáng)化[7]，其內(nèi)膿液未見強(qiáng)化。膿腫內(nèi)積氣特異性很高，但出現(xiàn)率低。乙狀結(jié)腸癌穿孔膿腫還可見與膿腫關(guān)系密切的腸壁腫物及腹腔積氣。

3.2.4 卵巢囊腫破裂：表現(xiàn)為卵巢囊腫變癟、張力下降、變形不規(guī)則；部分囊壁可模糊，囊液外滲且囊內(nèi)外液CT值相當(dāng)；薄層掃描及三維重建可顯示斷裂的囊壁；囊腫短時(shí)間內(nèi)體積明顯縮小，合并出血時(shí)可見盆腔內(nèi)無強(qiáng)化的高密度影。

3.2.5 輸卵管扭轉(zhuǎn)：輸卵管積水呈臘腸樣改變，分隔增粗，分隔及管壁強(qiáng)化減弱。

3.3 常見婦科急腹癥的CT鑒別診斷 輸卵管妊娠破裂其內(nèi)的妊娠囊表現(xiàn)富有特征性，易于其它急腹癥鑒別，當(dāng)未見妊娠囊時(shí)需與卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)破裂出血和卵巢囊腫破裂出血鑒別，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)囊壁常增厚并強(qiáng)化減弱，可見增粗的蒂；卵巢囊腫破裂表現(xiàn)為囊腫的變形和皺縮，盆腔積液與囊液CT值相當(dāng)。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)囊壁增厚強(qiáng)化程度減弱、腫瘤組織腫脹密度減低、粗大瘤蒂是其特征性表現(xiàn)，且腫瘤體積一般較大。急性盆腔膿腫的分布范圍廣、周邊模糊，囊壁特征性的強(qiáng)化方式再結(jié)合發(fā)熱、白細(xì)胞升高、白帶異常等臨床癥狀通常能做出明確診斷。斷裂的囊壁、囊腫變形、短時(shí)間內(nèi)明顯縮小、盆腔積液與囊液CT值相當(dāng)是卵巢囊腫破裂的特征性表現(xiàn)，易與其它急腹癥鑒別。輸卵管積水扭轉(zhuǎn)易誤診為輸卵管膿腫，前者邊界一般更清晰，但CT亦難鑒別，需結(jié)合病史，輸卵管積水常伴有慢性輸卵管炎，病程長，扭轉(zhuǎn)后常為突然發(fā)??；輸卵管膿腫是急性輸卵管炎繼發(fā)加重。

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(本文編輯: 黎永濱)

Diagnosis of CT in the Gynecological Acute Abdomen

Objective To investigate the value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of gynecological acute abdomen.Materials and Methods The data of CT plain scan and enhanced scan of 23 cases of gynecological acute abdomen which conformed by operation and pathology were analysis retrospectively. There are 9 cases of rupture of tubal pregnancy, 6 cases of pedicle torsion of ovarian tumors, 5 cases of pelvic abscesses, 2 cases of rupture of ovarian cys and 1cases of torsion of uterine tube.Results Pelvic masses were showed on CT in all cases, 15 cases with pelvic cavity effusion or blood. The CT features of rupture of tubal pregnancy included mixed-density masses with uneven enhancement in adnexa, pelvic cavity blood and cystic areas with significantly enhanced(n=6)or abnormal enhancement shadow(n=2)could be seen in the masses. Different degrees of edema and thickening of the cystic wall with thickening pedicel and varying degrees of strengthening weakened or non-enhanced(n=3) were seen in torsional ovarian tumors. The multi or single cystic masses with surrounding pelvic adhesions were showed in pelvic abscesses, the cystic wall was enhanced as the features of "target sign", ring or mesh. Deformation, tension decreased and incomplete cystic wall of the ovarian cyst were seen when the ovarian cyst rupture happened, and the density of outside leakage fluid between cyst fluid was similar. Tubal sausage-like expansion with hydrops and partitioning were showed in torsion of uterine tube, the partitioning and tubal wall were strengthening weakened.Conclusion 64-slice spiral CT has very important value in the diagnosis of gynecological acute abdomen, the cause of gynecological acute abdomen usually can be identified before surgery.

Pelvic Masses; Gynecological Acute Abdomen; Tomography; X-ray Computed

R656.1；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.15

2014-05-06

袁昌咸