心源性肺水腫的CT征象分析

.山東省榮成市第二人民醫(yī)院放射科 (山東 榮成 64300).泰山醫(yī)學(xué)院附屬榮成醫(yī)院(山東 榮成 64300)王增狀 姜 領(lǐng) 鞠衍松趙新玲 黃福存 趙仲愉林少華

心源性肺水腫的CT征象分析

1.山東省榮成市第二人民醫(yī)院放射科 (山東 榮成 264300)
2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬榮成醫(yī)院(山東 榮成 264300)
王增狀1姜 領(lǐng)2鞠衍松2趙新玲2黃福存1趙仲愉2林少華2

目的 分析心源性肺水腫患者的肺CT影像學(xué)表現(xiàn),從而提高心源性肺水腫患者的臨床認(rèn)識。方法 自2010年1月至2013年1月收治的100例心源性肺水腫患者，以發(fā)病時間不超過24小時為限，分為急性心源性肺水腫與慢性心源性肺水腫。以心臟超聲射血分?jǐn)?shù)EF值≥45%為限，分為左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰與左室射血分?jǐn)?shù)減低心衰。對患者的危險因素、臨床特征以及肺CT表現(xiàn)進行分析。結(jié)果 急性心源性肺水腫多見左室射血分?jǐn)?shù)減低心衰患者。肺CT影像學(xué)表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)、斑片狀及大片融合影，有時可見空氣支氣管像，病變邊緣模糊。病變進展時雙肺出現(xiàn)廣泛的密度均勻?qū)嵶冴幱?，典型者出現(xiàn)“蝶翼征”。慢性心源性肺水腫多見左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者，肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)以肺紋理增多，增重，胸膜下線、克氏線出現(xiàn)以及肺實質(zhì)磨玻璃樣變等間質(zhì)性肺水腫改變?yōu)橹?。結(jié)論 心源性肺水腫患者臨床起病時間急緩，EF指數(shù)的高低與肺部CT表現(xiàn)密切相關(guān)。早期識別其影像學(xué)表現(xiàn)有助于臨床提高診斷率。

心衰；肺水腫；體層攝影術(shù)

心源性肺水腫是臨床常見病。急性心源性肺水腫由于起病急，癥狀重，臨床認(rèn)知度較高。慢性心源性肺水腫起病緩，癥狀隱匿，臨床癥狀與肺部影像學(xué)表現(xiàn)容易與其他系統(tǒng)疾病相混淆[1-3]。認(rèn)識心源性肺水腫患者的臨床特點與肺部影像學(xué)表現(xiàn)，有助于此類患者臨床癥狀的識別，提早干預(yù)治療。本文通過對心源性肺水腫患者的肺部影像學(xué)表現(xiàn)進行比較，歸納總結(jié)肺部CT影像表現(xiàn)，擬指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床病例與分組 入選2010年1月至2013年01月間于我院就診的心衰患者100例。依據(jù)入院心臟超聲EF值指標(biāo)分為左室射血分?jǐn)?shù)正常心源性肺水腫患者組(HFNEF)與左室射血分?jǐn)?shù)減低心源性心衰患者組(HFREF)。依據(jù)患者入院癥狀的疾患,癥狀發(fā)作時間＜24小時分為急性心源性肺水腫，大于等于24小時分為慢性心源性肺水腫組。依據(jù)胸部平片X線表現(xiàn)分為肺泡性肺水腫組與間質(zhì)性肺水腫組。其中左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者(HFNEF組)65例，男27例，女38例，平均年齡(59±5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除縮窄性心包炎和其它非心臟疾?。?2)左心室收縮功能正常(LVEF＞45%和左心室舒張末期容積指數(shù)＜97mL/m2)；(3)左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據(jù)如：①心室舒張早期跨二尖瓣脈沖多普勒血流速度(E)和組織多普勒E’的比值：E/E’大于8；②左房內(nèi)徑＞4.7cm；③BNP＞110pg/mL。左室射血分?jǐn)?shù)減低心衰患者(HFREF組)35例，其中男21例，女14例。平均年齡(68±6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除縮窄性心包炎和其它非心臟疾?。?2)心臟超聲顯示：左心室收縮功能減低(LVEF＜45%)。(3)BNP＞110pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重原發(fā)肺部疾病如慢性肺源性心臟病等、腫瘤及中重度貧血、慢性肝、腎功能不全者。

表1 兩組心衰患者肺部CT征象比較

表2 兩組心衰患者肺部CT征象比較

表3 兩組心衰患者肺部CT征象比較

所有入組患者均自愿入選本研究，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，簽署患者知情同意書。

1.2 CT掃描 設(shè)備包括美國GE Lightspeed 64層螺旋CT機,掃描前患者做屏氣訓(xùn)練，對呼吸困難較為明顯患者，指導(dǎo)其盡量平靜呼吸，掃描時患者取仰臥位，掃描范圍覆蓋肺尖至膈肌水平，1次屏氣狀態(tài)下從足側(cè)向頭側(cè)掃描。采用螺旋掃描方式，電壓120Kv，自動毫安選擇，準(zhǔn)直0.625×64，螺距0.516，矩陣512×512；重建層厚5mm。顯示方法為肺窗(窗位-550HU，窗寬1600HU)，縱膈窗(窗位40HU，窗寬200HU)，并進行MPR圖像重組。

CT征象分析由2名高年資胸部影像診斷醫(yī)師在不知道每例患者臨床資料的情況下，獨立采用盲法完成，如有分歧時經(jīng)共同協(xié)商得出一致的診斷結(jié)論，最后結(jié)果以這2名醫(yī)師意見一致為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X-±S)表示。各組均數(shù)采用單因素方差分析，并用LSD-t檢驗做多重比較。計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用X2檢驗。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肺部CT表現(xiàn)：兩組患者肺部CT征象分析顯示，HFNEF組患者臨床表現(xiàn)以肺部小葉間隔線、胸膜下線、支氣管血管束增粗增多，纖細網(wǎng)紋影增重及磨玻璃狀影像改變?yōu)橹鳎鳫FREF組患者組，CT表現(xiàn)多為磨玻璃狀肺實質(zhì)密度增高，大片狀實變影為主，典型表現(xiàn)為以肺門為中心的蝶翼樣滲出影為主。同時，HFNEF組患者更易發(fā)生縱膈淋巴結(jié)腫大(見表1-3)。

3 討 論

心力衰竭按發(fā)病過程分為急性和慢性，按臨床表現(xiàn)分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。常見的原發(fā)心臟疾病病因有冠心病，風(fēng)濕性心臟病，高血壓心臟病，慢性肺心病及先天性心臟病，心肌病少見。隨著臨床超聲影像學(xué)在心衰診斷領(lǐng)域的進展，射血分?jǐn)?shù)(EF值)成為目前臨床心衰診斷的重要參數(shù)。以EF值=45為界，又分為左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰(HFNEF)與左室射血分?jǐn)?shù)減低心衰(HFREF)。對于HFREF患者，因起病急，癥狀重，臨床極易識別處理，而對HFNEF的臨床表現(xiàn)目前尚缺乏充分認(rèn)知[4-7]，HFNEF臨床癥狀隱匿，病史較長，癥狀不典型，極易與原發(fā)肺部疾患相混淆。有鑒于此，我們總結(jié)了我院診斷為心源性肺水腫患者，依據(jù)臨床特征分為左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常心衰患者與LVEF降低心衰組患者，對照肺部CT表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，心源性肺水腫的CT表現(xiàn)大致分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫兩種表現(xiàn)。間質(zhì)性肺水腫的CT表現(xiàn)為：肺紋理以及肺門血管增粗、模糊，肺部小葉間隔線、胸膜下線的出現(xiàn)，支氣管血管束增粗增多，纖細網(wǎng)紋影增重及磨玻璃狀影像改變?yōu)橹?，臨床多見于左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者。而肺泡性肺水腫的CT表現(xiàn)多見磨玻璃樣肺泡滲出性密度增高影，隨著滲出成分細胞數(shù)的增多，肺部CT表現(xiàn)為密度逐漸增高的薄紗樣、云霧狀以及云白樣片狀滲出影，典型表現(xiàn)為以肺門為中心的蝶翼樣片狀密度增高影，同時多半有心影增大，心胸比例的增加。臨床多見于左室射血分?jǐn)?shù)減低心衰患者。

圖1-5 為HFNEF患者：圖1：HFNEF患者：胸悶13天，肺野為彌漫性磨玻璃影；肺紋理增重呈纖細網(wǎng)紋影（箭頭示）。圖2：HFNEF患者：發(fā)作性胸悶2月，肺內(nèi)小葉間隔增厚。圖3：HFNEF患者：胸悶、氣短8天，雙肺透光度減低，胸膜下小葉間隔增厚可見小葉中心點狀密度增高影。圖4患者胸悶11天，胸膜下區(qū)透光度降低呈細網(wǎng)格狀間質(zhì)增厚，可見小葉中央結(jié)節(jié)狀磨玻璃影。圖5：HFNEF患者，咳嗽10天，肺紋理增重，呈網(wǎng)狀改變，小葉間隔光滑增厚；雙側(cè)少量胸腔積液。圖6-10為HFREF患者：圖6：HFREF患者，呼吸困難12小時,支氣管管壁增厚（短直箭頭）；小葉間隔光滑增厚（空開箭頭）；右肺大片狀毛玻璃樣密度增高影（彎箭頭）。圖7：HFREF患者，呼吸困難2天，右肺下葉片狀密度增高影。圖8：HFREF患者，呼吸困難10小時，雙肺片狀密度增高影。圖9：HFREF患者，憋喘2小時，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺彌漫性滲出性密度增高影；呈毛玻璃樣密度增高，肺非重力部位呈碎石路征（白直箭頭）。圖10：HFREF患者，呼吸困難3小時，肺紋理增重，模糊，雙側(cè)少量胸腔積液

有研究報道，心影增大，心胸比例增加、主肺動脈增寬與分支直徑增加以及胸腔積液的出現(xiàn)是心源性休克診斷的重要輔助依據(jù)。課題研究發(fā)現(xiàn)心源性肺水腫出現(xiàn)心影的改變多出現(xiàn)在左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者。HFNEF患者臨床心影增大較少見。胸腔積液征象兩組無明顯區(qū)別。有研究報道[8]，肺內(nèi)靜脈壓的高低與肺水腫的影像表現(xiàn)相關(guān),輕、中度肺靜脈壓升高，早期更易以間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)，而當(dāng)肺靜脈壓大于27mmHg時，則更易導(dǎo)致肺泡性肺水腫表現(xiàn)。課題研究結(jié)果顯示肺部CT表現(xiàn)以肺泡性肺水腫征象為主多見于HFREF患者，而以間質(zhì)性肺水腫征象為主多見于HFNEF患者，可能與這兩種不同心衰患者的起病急緩的臨床特點所決定。起病急，病程發(fā)展快，病理表現(xiàn)肺靜脈壓升高快更容易在影像學(xué)上表現(xiàn)為肺泡性肺水腫，臨床上多見于左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者。

通過以上患者的肺部CT表現(xiàn)分析，有助于我們識別兩種不同類型心源性肺水腫患者的臨床特征。心衰發(fā)病的急緩，決定了心衰患者肺水腫CT影像表現(xiàn)的差異。肺部CT表現(xiàn)可以為我們了解患者病情程度與兩種不同類型心衰的鑒別診斷提供有益參考。

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(本文編輯: 汪兵)

The Lung CT Imaging Features of Patients with Cardiogenic Pulmonary Edema

WANG Zeng-zhuang1, JIANG Ling2, JU Yan-song2,et al., 1 Department of Radiology, Rongcheng City Second People's Hospital 2 Affiliated to Taishan Medical University, Rongcheng 264300 China

Objective To investigate the lung CT imaging features of patients with cardiogenic pulmonary edema ,thereby enhancing diagnostic accuracy in patients with the cardiogenic pulmonary edema.Methods From January 2010 to January 2013 were treated 100 cases of cardiogenic pulmonary edema, with onset time is limited to less than 24 hours, divided into acute cardiogenic pulmonary edema and chronic cardiogenic pulmonary edema. EF, ejection fraction by echocardiography is limited≥45%, divided into heart failure with normal left ventricular ejection fraction and heart failure with left ventricular reduceded jection fraction. The patient's risk factors, clinical features and lung CT findings were analyzed.Results Pulmonary edema has variable manifestations. acute cardiogenic pulmonary edema often occurred in patients with heart failure reduced left ventricular ejection fraction. CT imaging of lung typically manifests radiologically as acinar nodules, patchy and large fusion shadow, sometimes visible as air bronchial lesion,edge blur. Lung lesions indicates worsening disease when extensive consolidation of uniform density shadow occured, the typical feature manifests as a "bat wing edema." chronic cardiogenic pulmonary edema more occurred in patients with heart failure normal left ventricular ejection fraction, pulmonary CT imaging with increased lung markings, thickened septal lines,numeropus Kerley lines, peribronchial cuffing and lung parenchyma appeared GGO and other interstitial changes in the main pulmonary edema.Conclusion The clinical onset time, EF index in patients with Cardiogenic pulmonary edema are closely correlated with pulmonary CT findings. Early recognition of their imaging findings help clinicians improve diagnostic yield.

Heart Failure; Pulmonary Edema; Tomography

R541.6+3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.11

2014-06-15

林少華