肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT表現(xiàn)

1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科2.江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司臨床醫(yī)學(xué)部生物統(tǒng)計(jì)室(江蘇 徐州 221002)

劉小華1 徐 凱1 李紹東1程廣軍1 鹿彩鑾1 劉一萍1何 鵬2

肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT表現(xiàn)

1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科
2.江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司臨床醫(yī)學(xué)部生物統(tǒng)計(jì)室(江蘇 徐州 221002)

劉小華1徐 凱1李紹東1程廣軍1鹿彩鑾1劉一萍1何 鵬2

目的 探討肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT表現(xiàn)。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)42例肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT征象并進(jìn)行分析。結(jié)果 1.發(fā)病部位：中央型30例(左肺20例，右肺10例)，周圍型12例(左肺6例，右肺6例)。中央型和周圍型神經(jīng)內(nèi)分泌癌在發(fā)病部位分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=11.086，P=0.086)。2.影像學(xué)特征，肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌多呈分葉狀，密度可以均勻或不均勻，氣管阻塞伴阻塞性肺炎、肺不張，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見。肺內(nèi)周圍型神經(jīng)內(nèi)分泌癌與中央型神經(jīng)內(nèi)分泌癌在影像學(xué)表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3.肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)；大細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞肺癌(P=0.0008)及小細(xì)胞肺癌和類癌(P=0.0023)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌以中央型多見，多呈分葉狀，伴阻塞性肺炎、肺不張，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌約占肺腫瘤的25%，是來源于支氣管樹黏膜上皮及黏膜下腺體中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞(Kulchitsky cell)的腫瘤，其惡性程度不等，預(yù)后差異大。如能早期診斷肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌對指導(dǎo)臨床診治有一定幫助。筆者通過對42例肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的進(jìn)行了CT征象分析，旨在進(jìn)一步提高肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年5月至2013年1月間在我院行胸部CT掃描并經(jīng)病理證實(shí)的肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者共42例。其中男37例，女5例，年齡(30～82)歲，平均(56.29±12.47)歲。臨床表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰、胸悶、胸部不適、發(fā)熱、咯血及痰中帶血(7例)，4例因體檢發(fā)現(xiàn)病變?nèi)朐骸?/p>

1.2 圖像采集及處理方法 采用 Li-Speed16和Emtion 16螺旋CT機(jī)，掃描范圍從肺尖至肺底。增強(qiáng)掃描應(yīng)用非離子型造影劑，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射。劑量1.2ml/kg，流速平均2.5ml/s，注入造影劑35s、70s后進(jìn)行雙期掃描。掃描條件：層厚/層間距5mm/5mm，120 kV，150mAs，矩陣512×512，重建1.5mm層厚傳到工作站進(jìn)行多平面重建和腫塊及周圍結(jié)構(gòu)的分析。在本研究中只行平掃檢查共17例，行平掃及增強(qiáng)和只行增強(qiáng)檢查共27例。

1.3 影像征象分析 全部病例由2名有經(jīng)驗(yàn)的胸部影像診斷醫(yī)師共同閱片，記錄CT檢查詳細(xì)結(jié)果，對每一位病人CT征象表現(xiàn)(病灶密度情況、有無分葉、有無明顯毛刺、胸膜有無凹陷征、有無縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無阻塞性肺炎和病灶強(qiáng)化方式)進(jìn)行分析；增強(qiáng)后靜脈期的CT值大于或等于動脈期即為延遲強(qiáng)化，靜脈期CT值小于動脈期即為非延遲強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.13統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差(X-±S)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料間的分布差異用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生部位 發(fā)生在段及段以上支氣管的神經(jīng)內(nèi)分泌癌為中央型神經(jīng)內(nèi)分泌癌，發(fā)生在段以下神經(jīng)內(nèi)分泌癌為周圍型神經(jīng)內(nèi)分泌癌。中央型30例，其中左肺20例，右肺10例。周圍型12例，其中左肺6例，右肺6例；詳見表1。肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌周圍型與中央型發(fā)病部位分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=11.086，P=0.086)。

2.2 肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌影像學(xué)表現(xiàn) 肺內(nèi)分泌癌的影像學(xué)表現(xiàn)為分葉狀，密度均勻(圖1)或不均勻，部分伴有胸膜凹陷和阻塞性肺炎和肺不張(圖2)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯(圖3)。方式較多樣，可表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化(圖4-6)和非延遲強(qiáng)化，詳見表2，在本研究中共有7例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例肝臟轉(zhuǎn)移，2例腦轉(zhuǎn)移，2例椎體轉(zhuǎn)移。中央型神經(jīng)內(nèi)分泌癌和周圍型神經(jīng)內(nèi)分泌癌在影像學(xué)表現(xiàn)特征分葉、密度、毛刺、胸膜凹陷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、支氣管阻塞、阻塞性肺炎和強(qiáng)化方式上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理上分為4類：典型類癌、不典型類癌、小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。肺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理類型與臨床預(yù)后密切相關(guān)。我院4例病理未對神經(jīng)內(nèi)分泌癌進(jìn)行具體分類。神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理類型與縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞肺癌和類癌在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=28.056，P＜0.0001)，采用Fisher精確概率法對大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞肺癌和類癌在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做兩兩比較，發(fā)現(xiàn)大細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞肺癌(P=0.0008)及小細(xì)胞肺癌和類癌(P=0.0023)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即小細(xì)胞肺癌較大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及類癌更易出現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，詳見表3。

3 討 論

3.1 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位 神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者可出現(xiàn)支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等類癌綜合征。但臨床上只有2%的患者出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌紊亂癥狀，且多數(shù)已屬晚期[1]。本組42例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，癥狀無明顯特異性。病灶侵犯血管時(shí)表現(xiàn)咯血或痰血；侵犯胸膜表現(xiàn)為胸痛；侵犯或阻塞支氣管，產(chǎn)生阻塞性肺炎、肺不張伴感染時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為呼吸困難、聲音嘶啞等；也有部分患者未表現(xiàn)為任何臨床癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)，本組研究中有4例因體檢入院。

圖1 男 69歲 肺窗 左肺上葉周圍型神經(jīng)內(nèi)分泌癌，分葉狀，密度均勻。圖2 男69歲 肺窗 右肺下葉中央型神經(jīng)內(nèi)分泌癌，右肺下葉肺炎。圖3 男 48歲 縱隔、左肺內(nèi)多發(fā)增大、融合淋巴結(jié)。圖4-6 為同一患者 男 63歲 縱隔窗 左肺門分葉狀團(tuán)塊影，密度均勻，平掃（圖4）CT值38HU，動脈期（圖5）CT值50HU，靜脈期（圖6）CT值58HU為延遲強(qiáng)化。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌中小細(xì)胞肺癌占75%～80%[2]，小細(xì)胞肺癌以中表現(xiàn) 神經(jīng)內(nèi)分泌癌雖然在密度、分葉、毛刺、胸膜凹陷、氣管阻塞情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中央型神經(jīng)內(nèi)分泌癌易侵犯臨近血管，導(dǎo)致上腔靜脈阻塞綜合癥，部分病灶與縱隔增大融合淋巴結(jié)分界不清。神經(jīng)內(nèi)分泌癌密度可以均勻或不均勻。分析原因腫塊較小時(shí)密度較均勻，但腫瘤較大時(shí)易出現(xiàn)缺血壞死導(dǎo)致密度不均，同時(shí)阻塞氣管導(dǎo)致的肺不央型為主；類癌中的80%為典型類癌也主要表現(xiàn)為中央型，大細(xì)胞肺癌可以是中央型也可以是周圍型[3]。本組研究中神經(jīng)內(nèi)分泌癌中央型(30例)明顯多于周圍型(12例)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。神經(jīng)內(nèi)分泌癌雖然中央型與周圍型在發(fā)病部位上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是發(fā)病部位左肺(26例)多于右肺(16例)，左肺上葉最多見(14例)。這可能與左肺上葉通氣量較好有關(guān)。

表1 神經(jīng)內(nèi)分泌癌的類型與發(fā)病部位分布情況（N=42）

表2 神經(jīng)內(nèi)分泌癌的類型與CT征象分布情況(N=42)

表3 三種神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理類型在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做兩兩比較

3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學(xué)張、肺炎也會導(dǎo)致腫塊密度不均。文獻(xiàn)報(bào)道類癌的鈣化率為30%[4,5]，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的鈣化率為10%[6]，在本組病例中有2例病灶內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。病灶大部分呈分葉狀(37例)，這是由于腫塊向各個(gè)方向生長速度不一致所致。強(qiáng)化方式，強(qiáng)化方式體現(xiàn)的是腫塊的血供情況，在25例增強(qiáng)檢查中18表現(xiàn)為輕度延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化一般較平掃CT值提高小于20HU，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，7例表現(xiàn)為非延遲強(qiáng)化即快進(jìn)快出的強(qiáng)化，原因可能與病理類型相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道類癌呈明顯不均勻強(qiáng)化[5]。

3.3 神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)；小細(xì)胞與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移反映了病灶的惡性程度。小細(xì)胞肺癌惡性程度高，預(yù)后極差，5年生存率＜15%，其肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早且較為廣泛，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)率為80%，而尸檢可高達(dá)100%[7,14]。小細(xì)胞肺癌早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常發(fā)生于肝臟(22%)、骨(30%)、骨髓(17%)、腦(15%～18%)及腹膜后淋巴結(jié)(11%)[8,9]。本組研究中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移共7例，3例肝臟轉(zhuǎn)移，2例腦轉(zhuǎn)移，2例椎體轉(zhuǎn)移。1999年WHO將大細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌作為神經(jīng)內(nèi)分泌的一種類型與小細(xì)胞肺癌及典型類癌、不典型類型并列。其惡性程度介于小細(xì)胞肺癌和類型之間，發(fā)病率極低，占肺癌的1.6%～3.1%[10,11]，5年生存率為15～25%，較易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。類癌中，典型類癌的的預(yù)后最好，5年生存率為100%，不典型類癌的5年生存率為70%[2,12,13]。

4 鑒別診斷

肺內(nèi)中央型神經(jīng)內(nèi)分泌癌的鑒別診斷：(1)與中央型常見鱗癌、腺癌的鑒別，腫塊并出現(xiàn)臨近血管氣管侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與神經(jīng)內(nèi)分泌癌難以鑒別，當(dāng)腫塊較大未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，非小細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌多見，當(dāng)腫塊較小即出現(xiàn)縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，小細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌多見。(2)小細(xì)胞肺癌與淋巴瘤鑒別，淋巴瘤常伴其他部位淋巴結(jié)增大，肺內(nèi)改變少見。

周圍型肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的鑒別診斷。(1)與常見肺部良性腫塊的鑒別診斷：周圍型肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與錯(cuò)構(gòu)瘤，硬化性血管瘤，炎性假瘤等肺良性腫塊鑒別困難。但分析各種良性腫塊常見影像學(xué)特點(diǎn)，如有無特征性鈣化及增強(qiáng)強(qiáng)化程度，同時(shí)分析縱隔肺門淋巴結(jié)腫大情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查對鑒別診斷有幫助。(2)與周圍型腺癌的鑒別診斷。CT表現(xiàn)中的分葉征、空泡征、支氣管征及胸膜凹陷征等是周圍型腺癌的主要征象。周圍型神經(jīng)內(nèi)分泌癌中除了分葉征之外其他征象并不明顯。分析上述征象對鑒別周圍型肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與周圍型腺癌具有一定實(shí)際意義。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為中央型和周圍型，以中央型多見，中央型和周圍型在發(fā)病部位的分布，影像學(xué)CT征象方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；影像學(xué)表現(xiàn)為分葉狀，密度均勻或不均勻，常伴阻塞肺炎、肺不張，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

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(本文編輯: 汪兵)

CT Manifestations of the Pulmonary Nenroendocrine Carcinoma

LIU Xiao-hua, XU Kai, LI Shao-dong,et al., 1 Department of Radiology,The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College; XuZhou; 221002; China 2.Department of Clinical Pharmaceutical Co., Ltd. Jiangsu Nhwa

Obective To study the CT features of the pulmonary nenroendocrine carcinoma.Methods CT data of 42 patients with histologically confirmed pulmonary neuroendocrine carcinoma were retrospectively analyzed.Results 1. Location 30 patients is central type wich20 patients in left lung,10 patients in right lung; 12 patients is peripheral type(6 patients in left lung and 6 patients in right lung ). The location distribution between central type and peripheral type neuroendocrine carcinoma in lung has no statistically significant difference(X2=11.086, P=0.086). 2. Imaging features the desity of neuroendocrine carcinoma may be homogeneous or heterogeneous; most lesions are lobulated with bronchial obstructive and pneumonia, lymphatic metastases are often seen .The imaging features of the central type and peripheral type neuroendocrine carcinoma have no statistically significant difference(P＞0.05). 3. Lymphatic metastases in different pathological types have statistically significant difference ; lymphatic metastases in large cell neuroendocrine carcinoma and small lung cancer (P=0.0008) and small lung cancer and Carcinoid (P=0.0023) statistically significant difference.Conclusion Nenroendocrine carcinoma most are central type. Most lesions are lobulated with bronchial obstructive and pneumonia, lymphatic metastases are often seen.

Lung Neoplasms; Nenroendocrine Carcinoma; Tomography; X-ray Computed

R734.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.09

2014-07-10

徐凱