不合格的飛行員

陸譯

2001年11月24日，一架從德國柏林起飛的3597號航班正飛往瑞士蘇黎世機場。該航班的機長在十字航空公司工作了20多年，一直擔(dān)任飛行員和飛行教官；副駕駛則是十字航空公司的新人，1年半前才拿到飛行員執(zhí)照。

當(dāng)天晚上臨近10時，3597號航班即將到達(dá)蘇黎世機場。蘇黎世機場當(dāng)天正在下雪，天氣狀況越來越差，能見度也越來越低。交通管制塔臺通知3597機組成員，準(zhǔn)備在28號跑道降落，并告知他們，28號跑道的能見度非常低，離跑道2 km時才能看到。機長在這個機場進(jìn)行過無數(shù)次起飛降落，所以機組成員并不擔(dān)心這種天氣狀況，但飛行員們并沒有意識到，在這個機場上空會潛伏著巨大的危險。

距離機場還有10 km，“我看到地面了！”副駕駛向機長匯報?！胺畔铝似鹇浼埽蜷_襟翼，準(zhǔn)備降落！”機長進(jìn)行指揮。飛機開始減速，飛行高度也快速下降，準(zhǔn)備進(jìn)入降落的最后階段。

飛機下降到了海拔730 m?！拔铱吹降孛媪耍俏覜]有看到跑道?！?副駕駛報告?！袄^續(xù)下降！”機長命令。此時，飛行高度已經(jīng)降到了海拔150 m。“外面太黑了，我還是看不到跑道。”副駕駛抱怨著。思索片刻，機長終于決定終止降落，“拉升！盤旋！”機長大喊。但是一切都太晚了，4臺噴氣發(fā)動機還沒來得及進(jìn)入滿功率運轉(zhuǎn)，飛機正前方就出現(xiàn)了一座長滿樹木的山巒。飛機擦過樹梢，撞到了山上，飛機解體迸發(fā)出的火球瞬間吞噬了機身，山巒瞬間變成一片火海。

航班上33人中，有24人遇難，包括機長和副駕駛，這是瑞士境內(nèi)10年來最嚴(yán)重的一起空難事故。瑞士方面迅速派出救援人員，對失事現(xiàn)場展開搜索救援，同時調(diào)查人員也著手進(jìn)行飛機失事原因調(diào)查。

撲朔迷離

為什么3597號航班會在距離機場相當(dāng)遠(yuǎn)的地方失事？為什么飛行高度這么低？

調(diào)查人員開始檢查飛機殘骸，希望通過檢查各個開關(guān)的位置，以及分析指示燈后面不同的線路情況，來判斷飛機墜毀時哪些顯示燈或警報是亮著的，以確認(rèn)飛機失事是否為機器故障導(dǎo)致。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機引擎被卷入了大量泥土、樹枝等雜物，因此推斷飛機的4部引擎在事故發(fā)生的那一刻還在運轉(zhuǎn)。

此時，一塊飛機殘骸吸引了調(diào)查人員的注意。有一塊提供油料信息的油壓表居然裝反了！儀表裝錯了，飛機怎么還能飛？

調(diào)查人員解釋，這不是一塊重要的儀表，即便裝反了，也能顯示數(shù)值，不影響飛機的飛行。但以此推斷，這么明顯的問題都沒有得到解決，那么這架飛機的問題一定不少。

就在調(diào)查人員將調(diào)查重點集中在飛機機器和儀表上時，“黑匣子”提供的數(shù)據(jù)顯示——飛機的機器和儀表都沒有任何故障。

調(diào)查又回到了原點。如果不是飛機故障，那會不會是人為因素呢？

陷入僵局

調(diào)查人員將視線轉(zhuǎn)移到機組成員制定進(jìn)場方案時，所用的飛行圖表上。每個機組都會有飛行圖表，圖表上有無線電頻率等細(xì)節(jié)，還有降落過程中各階段的飛行高度和速度，是飛行員駕駛飛機起降的重要參考之一。但是當(dāng)調(diào)查人員查看該航班的飛行圖表時，發(fā)現(xiàn)飛行圖表里根本沒有顯示出這座山。為什么飛行圖表這么重要的東西會出錯？這不禁令所有調(diào)查人員都倒吸了一口冷氣。

3597號航班機長在過去的15?20年里，無數(shù)次在該機場起飛降落。因此，錯誤的飛行圖表對于不熟悉蘇黎世機場的機組人員來說，也許是個危險因素，但卻絕對迷惑不了3597機組的機長。

調(diào)查人員隨即又考慮了另一種可能性，空中交通管制對這架飛機的處理，有不當(dāng)之處嗎？調(diào)查人員研究了事故當(dāng)晚的工作記錄，發(fā)現(xiàn)了一個令人不安的事實——事故發(fā)生時，蘇黎世機場地面塔臺人手嚴(yán)重不足。

當(dāng)日，蘇黎世機場倒數(shù)第二班航班（十字航空3891號航班）成功降落后，只剩下3597號航班未到港了。于是，塔臺主管決定提前下班，塔臺里只剩下一名塔臺管制員。這名管制員比較年輕，也沒有太多經(jīng)驗。

調(diào)查人員分析了那名塔臺管制員與機組人員的對話，并沒有發(fā)現(xiàn)管制員給出過錯誤指示，卻發(fā)現(xiàn)了另一個情況——3597號航班前面降落的航班飛行員，曾發(fā)來無線電呼叫：“蘇黎世塔臺，十字航空3891號呼叫！28號跑道的能見度非常低，我們離跑道兩公里的時候才看到跑道?！?/p>

既然28號跑道當(dāng)時條件如此惡劣，為什么不采用具有先進(jìn)著陸系統(tǒng)的14號跑道呢？

調(diào)查得知，要在蘇黎世機場14號跑道上降落，飛機必須飛越德國領(lǐng)空。但是，德國人之前經(jīng)常抱怨飛機的噪聲。于是，兩國協(xié)商決定，每天晚上10點后關(guān)閉14號跑道，所有航班改為在28號跑道降落。雖然能見度低，但是3891號和3597號航班也都沒有要求更換跑道，而是選擇繼續(xù)降落。

調(diào)查組認(rèn)定，這名塔臺管制員沒有任何過錯?？赡軐?dǎo)致十字航空3597號航班墜毀的原因被一個個排除了，仍舊沒有找到航班墜毀的線索，調(diào)查也隨之陷入僵局。

初現(xiàn)端倪

排除了眾多原因后，調(diào)查人員的注意力又回到了機組成員身上。數(shù)據(jù)顯示，飛機在最后進(jìn)場時，下降軌跡過于陡峭，它在飛出山區(qū)之前，就把高度降到了海拔730 m，甚至在這一高度時都沒有停留盤旋。

實際上，28號跑道的降落軌跡要求飛行員穩(wěn)步降低高度。那為什么3597號航班要下降得如此快？機組人員到底看到跑道了嗎？

通過對駕駛艙語音記錄器分析得知，在高度730 m時，機組成員并沒有看到跑道，但卻仍然快速下降。

在進(jìn)一步分析駕駛艙語音記錄器后，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)距離機場還有10 km的時候，飛機還在正確的高度上，這說明測距數(shù)值是正確的。但此后，兩名飛行員卻再未報出測距數(shù)值。調(diào)查人員推斷，機長在降落的最后階段沒有監(jiān)視最重要的儀表，而是專注于尋找跑道燈——這不是飛行員該做的事情。

正常來說，機長在降落的過程中，應(yīng)該始終盯著儀表，因為他需要的所有信息都在儀表上。只有當(dāng)副駕駛說“看到跑道”的時候，機長才會通過目測飛行。這時，機長的眼睛才應(yīng)該離開飛行儀表。endprint

正是因為機長沒有監(jiān)視儀表，沒有關(guān)注飛機的飛行高度及與機場的距離，導(dǎo)致飛機偏離原始方向，飛行高度又過低，結(jié)果撞到山上。

飛機沒有出現(xiàn)機械故障或是儀表故障，塔臺管制員也沒有任何疏忽。答案一目了然，是3597號航班機長違反了一項最基本的飛行規(guī)則，繼而犯了一系列災(zāi)難性的錯誤，導(dǎo)致3597號航班墜毀，最終釀成24人喪生的慘劇。

真相大白

這一發(fā)現(xiàn)不禁讓調(diào)查人員質(zhì)疑機長和副駕駛的表現(xiàn)。當(dāng)機長沒有在730 m高度停留，而繼續(xù)下降的時候，副駕駛并沒有制止機長的錯誤行為。副駕駛可能覺得他的機長是一位經(jīng)驗豐富的老飛行員，也沒犯過任何錯誤。對機長太過信任，所以順從了機長的意思。

調(diào)查人員進(jìn)一步分析機長的飛行記錄，發(fā)現(xiàn)機長在17歲的時候申請到飛行學(xué)校學(xué)習(xí)，由于教育程度不夠，他被拒絕了3次。20歲的時候，他終于獲得了飛行執(zhí)照，但由于對導(dǎo)航系統(tǒng)的理解不足，他始終無法通過考核升級。其職業(yè)生涯開始得雖早，但并不出色。長年的飛行和飛行的小時數(shù)多，并不代表他是一位能力超群的優(yōu)秀飛行員。

這位機長在以往的飛行工作中，曾犯了許多錯誤，也表現(xiàn)出其能力不足。但是十字航空公司只是解除了其飛行教官的職務(wù)，仍然允許他繼續(xù)駕駛客機。

能力明顯不合格的人，為什么十字航空公司仍會雇用他呢？

答案是人手緊缺。裝反的油壓表和出錯的飛行圖表都證實了這一點。這家航空公司在20世紀(jì)八九十年代發(fā)展、擴張得非常迅速，因此公司必須增加大量員工。辦公室工作人員和機械師很容易招募，而飛行員就必須大費周章。那時候，十字航空急需飛行員，所以該公司并沒有因為事故客機機長在職業(yè)生涯中的不良表現(xiàn)而解聘他，反而讓他繼續(xù)駕駛客機。

引以為戒

3597號航班墜毀后，蘇黎世機場在28號跑道安裝了儀表盲降系統(tǒng)和自動報警系統(tǒng)，一旦飛行高度過低，系統(tǒng)就會向塔臺管制員發(fā)出警報。此后，這條跑道再未出過事故。

民航界也進(jìn)行了大刀闊斧的改革。瑞士航空當(dāng)局嚴(yán)令十字航空公司，增加監(jiān)督飛行員的員工人數(shù)，并審核了其他航空公司，以確定是否還有像3597號航班機長這樣的不合格的飛行員。飛行員的甄選過程也得到了很大的改善，不會像以前那樣敷衍了事。航空公司對飛行員在職業(yè)生涯中的表現(xiàn)，也提高了關(guān)注度。

實習(xí)編輯 李 靖endprint