外踝上皮瓣逆行修復(fù)足背軟組織缺損(附42例報(bào)告)

李曙光，張泉泉

外踝上皮瓣逆行修復(fù)足背軟組織缺損(附42例報(bào)告)

李曙光，張泉泉

目的 探討應(yīng)用外踝上皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損的方法和效果。方法 2010年1月－2012年12月期間應(yīng)用外踝上皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損42例，皮瓣切取面積6 cm×4 cm～13 cm×7 cm。結(jié)果 42例全部成活，術(shù)后隨訪6～12月外觀及功能良好。結(jié)論 外踝上腓動(dòng)脈穿支血管解剖位置恒定，操作方便;皮瓣質(zhì)地薄彈性好，是修復(fù)足背軟組織缺損的較好方法。

足;軟組織缺損;外科皮瓣;治療結(jié)果

足背皮膚較薄，皮下軟組織疏松，它們之間聯(lián)系不緊密，故在外傷時(shí)容易撕脫，臨床上足背的軟組織缺損十分多見，多由于重物壓砸、車禍碾壓、摩擦、熱壓傷等原因造成，部分患者伴有肌腱和骨骼的損傷，如不及時(shí)修復(fù)，易出現(xiàn)感染壞死。修復(fù)創(chuàng)面有多種方法，如植皮、皮管、袋狀皮瓣等，但是創(chuàng)面覆蓋有耐磨性、感覺較差、已形成瘢痕等缺點(diǎn)［1］。千里之行始于足下，雙足既給我們提供行走的終極動(dòng)力，又給我們提供良好好的位置覺，因此，我們?cè)谧惚橙睋p的治療上應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取一期、恰當(dāng)?shù)男迯?fù)。目前穿支皮瓣優(yōu)點(diǎn)較多，修復(fù)足背創(chuàng)面十分流行，我科2010－2012年，使用外踝上皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損42例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料足背皮膚缺損患者42例，其中25～45歲患者27例，7～15歲10例，55歲以上5例。受傷原因:壓砸傷11例，車禍傷23例，熱壓傷3例，機(jī)器絞壓5例。所切取皮瓣最大面積為13 cm×7 cm、最小面積為6 cm×4 cm?；颊吒鶕?jù)創(chuàng)面情況一期或二期行外踝上皮瓣修復(fù)。1.2 手術(shù)方法 (1)受區(qū)處理:術(shù)前用多普勒測(cè)定外踝上腓動(dòng)脈穿支位置并標(biāo)記，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，首先常規(guī)消毒徹底清創(chuàng)后，再次消毒鋪巾，合并肌腱缺損者行掌長(zhǎng)肌腱移植，有骨缺損者根據(jù)需要行取髂骨植骨術(shù)，輔以克氏針內(nèi)固定。(2)皮瓣設(shè)計(jì)與切取:根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣實(shí)際大小比創(chuàng)面大小放大10%左右。小腿驅(qū)血后，氣囊止血帶止血，從皮瓣前方切開皮膚、皮下、深筋膜，邊切開邊將深筋膜與皮膚縫合固定，防止深筋膜層與皮下分離，在深筋膜下肌膜淺面向外銳性分離，從趾長(zhǎng)伸肌腱和腓骨短肌腱的肌間隔內(nèi)尋找出穿入深筋膜的腓動(dòng)脈穿支血管，發(fā)現(xiàn)此血管后要妥善保護(hù)，再依次切開皮瓣遠(yuǎn)端，后上緣，在深筋膜下向前分離，與前方切口匯合，在切皮瓣后下方時(shí)要緊貼腓骨骨膜，防止損傷穿支血管，充分游離皮瓣，無(wú)張力旋轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋足背創(chuàng)面。如果要求皮瓣有更遠(yuǎn)的覆蓋，可切開骨間膜，顯露腓動(dòng)脈主干結(jié)扎近端，向遠(yuǎn)側(cè)顯微分離，達(dá)到需要的長(zhǎng)度［2］。(3)供區(qū)處理:供區(qū)充分止血后，小創(chuàng)面可直接疏松縫合，不能直接縫合的創(chuàng)面取中厚皮游離植皮，適當(dāng)加壓包扎。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)中清創(chuàng)

圖3 皮瓣切取

圖4 手術(shù)結(jié)束

圖5 術(shù)后3月

2 結(jié)果

術(shù)后給予顯微外科常規(guī)處理，42例外踝上皮瓣全部成活，其中3例術(shù)后3 d中遠(yuǎn)段出現(xiàn)腫脹伴有青紫，給予蒂部間斷拆線，肝素鹽水皮瓣邊緣滴注等處理均緩解順利成活。隨訪6～12月，皮瓣無(wú)明顯萎縮，色素沉著等。踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)功能良好。典型病例手術(shù)及術(shù)后情況，見圖1～圖5。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖 腓動(dòng)脈在外踝尖上方約5 cm左右處發(fā)出外踝上動(dòng)脈，直徑約1.50 mm左右，相當(dāng)于伸肌支持帶下緣，穿出脛腓骨骨間膜后分為升支和降支。升支走行于趾長(zhǎng)伸肌和腓骨短肌之間小腿前肌間隔，然后分出2～3支皮動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)小腿外側(cè)皮膚，并與脛前動(dòng)脈下位穿支、腓淺動(dòng)脈形成吻合為皮瓣供血，使皮瓣的切取范圍可達(dá)小腿中上1/3處。降支位置深，位于深筋膜的深面，踝前外側(cè)的疏松組織內(nèi)，向遠(yuǎn)側(cè)走行，經(jīng)外踝前至足外側(cè)面，沿途發(fā)支與脛前動(dòng)脈外側(cè)支、跗骨竇動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈和足外側(cè)動(dòng)脈發(fā)支吻合，形成廣泛的吻合網(wǎng)。外踝上動(dòng)脈有自身的伴行靜脈，一般兩條，直接回流到深靜脈［3］。

3.2 手術(shù)中注意事項(xiàng) 皮瓣的點(diǎn):位于外踝尖上方5 cm左右，外踝上血管穿入深筋膜處。線:小腿外側(cè)腓骨前，相當(dāng)于腓淺神經(jīng)走行線。面:深筋膜深面。皮瓣切取時(shí)根據(jù)術(shù)前多普勒定位，在顯露穿支皮瓣時(shí)注意保護(hù)，在皮瓣后下方操作時(shí)要緊貼腓骨骨膜，甚至行骨膜下切取。皮瓣蒂部要保留2～3 cm寬度，腓淺神經(jīng)要盡量保留在原位，因?yàn)樗潆韫情L(zhǎng)短肌和第三腓骨肌，是保持足踝外翻的主要力量。但與腓淺神經(jīng)伴行的腓淺動(dòng)脈，行徑全程與腓淺神經(jīng)伴行，并與脛前動(dòng)脈發(fā)支吻合，形成血管鏈，將腓淺神經(jīng)仔細(xì)分離，保留腓淺動(dòng)脈攜帶于皮瓣內(nèi)，增加皮瓣血供。當(dāng)然也有術(shù)者根據(jù)具體病情攜帶腓淺神經(jīng)于皮瓣內(nèi)，與受區(qū)行神經(jīng)吻合，重建皮瓣感覺。3.3 皮瓣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 外踝上皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是:(1)穿支血供位置比較恒定，皮瓣切取手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可做成順行皮瓣也可做成逆行皮瓣，還可做成游離皮瓣。(2)非負(fù)重區(qū)、色澤與足背較接近，不需要二次整形。(3)使用的穿支動(dòng)脈，不損傷主要血管，對(duì)足踝血供損傷相對(duì)較小。(4)皮瓣質(zhì)地薄、彈性好、滑動(dòng)度好，不會(huì)形成瘢痕攣縮，從而引起仰趾足、跟行足等畸形。(5)皮瓣與足背創(chuàng)面較近，加上皮瓣切取的面積最大可達(dá)13 cm×8 cm左右，可滿足足背缺損的封創(chuàng)需要。外踝上皮瓣的缺點(diǎn)是:小腿外側(cè)遺留手術(shù)瘢痕和植皮區(qū)影響外觀。

［1］ 蔡錦方，丁自海.足顯微外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科技出版社，2007:274-275.

［2］ 侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:655.

［3］ 路來(lái)金，彭維海，張 舵，等.逆行外踝上皮瓣修復(fù)前足缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.中華顯微外科雜志，2004，27(3):200.

R622.1

A

1008-7044(2014)06-0588-02

2014-04-28)

浙江省余姚市惠愛醫(yī)院骨科，314700

李曙光(1973－)，男，安徽淮南市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。