前列地爾強(qiáng)化治療對(duì)老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷的保護(hù)作用

張浩明，汪 蓉，郭秀平

·論著·

前列地爾強(qiáng)化治療對(duì)老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷的保護(hù)作用

張浩明，汪 蓉，郭秀平

目的 觀察前列地爾強(qiáng)化治療對(duì)老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷的保護(hù)作用。方法 53例老年心臟術(shù)后急性腎損害患者，經(jīng)患者知情同意，并醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將患者分為研究組(27例)和對(duì)照組(26例)。2組均予常規(guī)藥物治療，研究組在常規(guī)治療同時(shí)給予前列地爾注射液10μg+生理鹽水10m l緩慢靜脈注射，每12 h 1次，連用7 d。觀察治療前后2組患者尿量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿α1-微球蛋白(α1-MG)、血清肌酐、血尿素氮的變化，并計(jì)算2組患者重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間、治療結(jié)束后透析治療率，觀察使用前列地爾注射液期間的不良反應(yīng)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組治療后尿量明顯增多［(63.8±2.5)m l/h比(56.6±3.3)ml/h］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿α1-微球蛋白(1-MG)、血清肌酐、血尿素氮均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究組ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組［(11±4)d比(15±3)d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但2組治療結(jié)束后透析治療率(3.4%比4.5%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);研究組使用前列地爾注射液期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液治療，對(duì)老年心臟術(shù)后急性腎損傷患者腎功能的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。

心臟術(shù)后;前列地爾;急性腎損傷;老年患者

外科開(kāi)胸及內(nèi)科介入手術(shù)治療可挽救大量老年心臟病患者的生命，但術(shù)后易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)。常規(guī)治療老年患者急性腎損害存在缺陷［1］。如何讓老年心臟病患者安全度過(guò)圍術(shù)期，改善患者的腎功能，防止進(jìn)一步發(fā)生腎功能衰竭［2］，是近年研究的重點(diǎn)。前列地爾是一種具有廣譜生物活性的擴(kuò)血管物質(zhì)，具有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用。為此，筆者著重觀察前列地爾對(duì)老年患者心臟術(shù)后尿量及腎功能指標(biāo)方面的影響，以期探討前列地爾注射液治療對(duì)老年心臟術(shù)后急性腎損傷患者腎功能恢復(fù)的促進(jìn)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料及分組 選取大于65歲在我科住院接受體外循環(huán)輔助心臟手術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)AKI的患者。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn):48 h血清肌酐(SCr)升高絕對(duì)值≥26.5μmol/L，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量減少［尿量＜0.5 ml/(kg·h)］超過(guò)6 h。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在腎功能不全、嚴(yán)重心力衰竭、既往前列地爾制劑過(guò)敏、青光眼、胃潰瘍、間質(zhì)性肺炎、惡性腫瘤、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及術(shù)后因低心排出量、肝功能不全引起的腎功能不全者。共選取53例患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組(26例)和研究組(27例)。治療期間對(duì)照組1例、研究組2例患者因需透析治療被剔除。最終對(duì)照組和研究組各25例患者。2組患者年齡、性別、術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助循環(huán)時(shí)間、AKl分期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 研究組和照組急性腎損傷患者圍手術(shù)期一般資料(±s)

表1 研究組和照組急性腎損傷患者圍手術(shù)期一般資料(±s)

項(xiàng)目 對(duì)照組 研究組年齡(歲)67±4 68±3例數(shù) 25 25術(shù)前心功能分級(jí)(例) I級(jí) 2 3Ⅱ級(jí) 10 11Ⅲ級(jí) 11 10Ⅳ級(jí) 2 1術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(例)＞50% 20 22 40%～50% 5 3體外循環(huán)時(shí)間(min) 96±22 97±20主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min) 55±13 56±13輔助循環(huán)時(shí)間(min)53±12 54±11

表2 研究組和對(duì)照組患者分期情況

1.2 治療方法 2組患者均予常規(guī)治療，包括調(diào)整心功能、維持循環(huán)穩(wěn)定、擴(kuò)張腎血管、增加腎血流、利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制感染，改善缺氧，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。研究組在上述治療的基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)) 10μg+生理鹽水10 ml，經(jīng)中心靜脈緩慢注射，每12 h 1次，連用7 d。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)和測(cè)定方法 觀察治療前和治療后第3、5、7 d 2組患者尿量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GTP)、尿α1-微球蛋白(α1-MG)、SCr、尿素氮(BUN)的變化，并計(jì)算2組患者ICU停留時(shí)間和治療結(jié)束后透析治療率。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者尿量、尿NAG、尿α1-MG、尿γ-GTP、SCr、BUN比較 2組患者治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。治療后，研究組尿NAG、尿α1-MG、尿γ-GTP、SCr、BUN均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.2 ICU停留時(shí)間 研究組停留時(shí)間明顯短于對(duì)照組［(11±4)d比(15±3)d］(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2組治療后透析治療率(3.4%比4.5%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 研究組患者經(jīng)中心靜脈緩慢注射前列地爾注射液，未見(jiàn)休克、頭暈、胸悶、心悸、心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)。研究組有3例患者出現(xiàn)腹脹，2例患者出現(xiàn)皮疹，但無(wú)法明確這些不良反應(yīng)與前列地爾注射液直接相關(guān)。

表3 研究組和對(duì)照組患者治療前后各指標(biāo)比較(±s)

表3 研究組和對(duì)照組患者治療前后各指標(biāo)比較(±s)

注:NAG:N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶，γ-GTP:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，α1-MG:α1-微球蛋白，Scr:血清肌酐，BUN:尿素氮。與同期對(duì)照組比aP＜0.05

組別 時(shí)間 尿量(ml/h) 尿NAG(U/L) 尿γ-GTP(U/L) 尿α1-MG(mg/L) 血Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)對(duì)照組 治療前 20.21±3.01 30.00±6.17 11.30±3.60 28.33±6.32 132.20±8.33 8.92±2.12治療3 d 31.68±2.52 28.04±5.21 10.80±3.80 26.74±6.74 255.16±6.75 20.25±3.25治療5 d 40.24±4.52 27.23±6.43 10.50±2.50 25.57±3.58 252.23±9.53 18.32±4.84治療7 d 56.60±3.30 26.23±4.41 9.70±2.60 25.48±3.45 170.75±7.94 14.27±4.54研究組 治療前 20.68±2.65 29.06±3.24 11.40±1.50 28.27±4.36a130.70±7.22a8.83±2.13a治療3 d 38.72±2.68a25.05±5.44a8.20±0.40a24.05±3.65a206.52±6.72a19.61±3.23a治療5 d 47.24±3.73a24.06±3.43a7.30±0.20a22.98±3.58a182.98±6.26a16.76±2.06a治療7 d 63.80±2.50a22.08±3.25a6.50±1.40a20.95±3.78a133.25±7.95a12.28±2.26a

3 討論

老年心臟病患者術(shù)后極易出現(xiàn)由血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成的急性腎損傷，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)容易導(dǎo)致不可逆急性腎功能衰竭最后行透析治療［3］，增加心臟病患者死亡率。近幾年來(lái)，人們對(duì)老年心臟病患者術(shù)后急性腎損傷有了較為深入的認(rèn)識(shí)。Chertow等［4］的研究結(jié)果表明血Scr上升到26.5μmmol/L可以使病死率上升4.1倍。因此，對(duì)術(shù)后合并AKI的老年心臟病患者早期干預(yù)及治療是搶救成功的關(guān)鍵之一。

高齡患者行重大手術(shù)治療是急性腎損傷的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生可能與術(shù)中應(yīng)用收縮腎血管藥物、體外循環(huán)、術(shù)后組織低灌注、炎癥反應(yīng)、氧自由基等物質(zhì)釋放，紅細(xì)胞破壞堵塞腎小管及腎毒性藥物的使用等因素有關(guān)，但其引起AKI的機(jī)制未完全闡明。心臟病患者術(shù)后肌酐生成與排泄處于非平衡狀態(tài)時(shí)，血肌酐無(wú)法反應(yīng)患者腎小球?yàn)V過(guò)率。NAG和γ-GTP 2項(xiàng)指標(biāo)不受尿量的影響，為一種監(jiān)測(cè)腎小管功能的好方法。研究表明［6］，在判斷早期腎損傷方面聯(lián)合檢測(cè)尿量、尿酶、尿微量蛋白、SCr、BUN等指標(biāo)較單純檢測(cè)SCr、BUN更為靈敏可靠。本研究治療后2組患者尿量、尿NAG、γ-GTP、α1-MG、血SCr、BUN及ICU停留時(shí)間等指標(biāo)差異明顯，推測(cè)前列地爾注射液可能通過(guò)以下多個(gè)環(huán)節(jié)促進(jìn)心臟術(shù)后AKI患者腎功能的恢復(fù):(1)擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈，使腎小球?yàn)V過(guò)率增加;(2)抑制血小板聚集，防止血栓形成;降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集性，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善血液流變學(xué);(3)介導(dǎo)和恢復(fù)基底膜蛋白合成，改善腎小球基底膜的濾過(guò)特性;(4)抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，減少氧自由基的生成，最終穩(wěn)定循環(huán)，改善心功能，維持腎臟灌注。研究組的尿量明顯多于對(duì)照組，提示前列腺素E1通過(guò)改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)活性，增加腎血流量，而達(dá)到改善腎功能的目的。

本研究提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液治療對(duì)老年心臟術(shù)后AKI患者腎功能的恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用，能降低患者的病死率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、連續(xù)性腎臟替代治療率，縮短ICU住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，在臨床上有一定的推廣價(jià)值。

［1］ Loef BG，Epema AH，Smilde TD，et al.Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts inhospitalmortality and long-term survival［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(1):195-200.

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Protective effect of intensive alprostadil treatment on senile patients w ith acute kidney injury after cardiac surgery

ZHANG Hao-ming，WANG Rong，GUO Xiu-ping

(Intensive Care Unit，Taihe Hospital，Affiliated to Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China)

Objective To observe the protective effect of intensive alprostadil treatment on senile patients with acute kidney injury after cardiac surgery.Methods Fifty-three senile patients with acute kidney injury after cardiac surgery were randomly divided into the study group(26 cases)and the control group(27 cases)in accordancewith different treatmentmethods.The patients in the 2 groups were all given routine treatment，but the patients in the study groupswere intravenously infused with alprostadil injection(10μg alprostadil+10ml saline)once every 12 hours，for a succession of7 days.Changes in urine output，urinary N-acetyl-β-D-glucosaminidase，urinaryγ-glutamylendopeptidase，urinaryα1-microglobulin(1-MG)，serum creatinine and blood urea nitrogen were observed in the patients of the 2 groups both before and after treatment.Then，the duration of stay in ICU，the rate of dialysis and adverse drug reactions of alprostadil during the phase ofmedication were closely observed in the patients of the 2 groups.Results Compared with that of the control group，the urine output of the study group significantly increased［(56.6±3.3)ml/h∶(63.8±2.5)m l/h］following treatment(P＞0.05).The levels of urinary N-acetyl-β-D-glucosamine glucosidase，urinaryγ-glutamyl endopeptidase，urinaryα1-microglobulin(1-MG)，serum creatinine and blood urea nitrogen were all significantly lowered，with statistical significance(P＜0.05).The duration of stay in the ICU for the patients of the study group［(11±4)d］was shorter，as compared with thatof the control group［(15±3)d］，with statistical significance(P＜0.05).However，no statistical significance could be seen in the rates of dialysis for the patients of the 2 groups following treatment(3.4%∶4.5%)(P＞0.05)，and no serious adverse drug reactions were seen in the patients of the study group，during the time when alprostadilwas administered.Conclusion Routine treatment combined with alprostadilinjection could promote the recovery of renal function in patientswith acute kidney injury following cardiac surgery.

Heart surgery;Alprostadil;Acute kidney injury;Senile patient

R692.9

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.010

2014－11－10)

(本文編輯:王映紅)

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

郭秀平，電子信箱:guoxiuping1234@126.com