肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險因素分析及處理

吳勝利，仵 正，王瑞濤，白紀(jì)剛

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安 710061)

◇經(jīng)驗交流◇

肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險因素分析及處理

吳勝利，仵 正，王瑞濤，白紀(jì)剛

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安 710061)

目的分析肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的相關(guān)因素及溶栓治療效果。方法回顧分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2005年1月至2011年12月收治的肝炎后肝硬化門脈高壓癥行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)患者71例。根據(jù)抗凝劑使用情況將其分為3組：A組23人(術(shù)后早期應(yīng)用抗凝藥)；B組29人(術(shù)后血小板＞300×109/L時使用抗凝藥)；C組19人(術(shù)后未使用抗凝藥)。比較各組門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率和血栓分布特點以及發(fā)生血栓后經(jīng)溶栓治療后的效果，分析術(shù)前和手術(shù)相關(guān)因素與門靜脈系統(tǒng)血栓形成的關(guān)系。結(jié)果脾靜脈直徑和術(shù)前低血小板計數(shù)是脾切斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的獨立風(fēng)險因素。脾切斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓總的發(fā)生率為40.8%(29/71)，A、B和C組分別為26.1%(6/23)、44.8%(13/29)和52.6%(10/19)，各組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。脾切斷流術(shù)后門靜脈及主要分支均可發(fā)生血栓，其中脾靜脈血栓占72.4%。溶栓治療后門靜脈和腸系膜上靜脈血栓完全消融率為76.2%(16/21)，而脾靜脈血栓完全消融率僅23.8% (5/21)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.524，P=0.001)。結(jié)論脾靜脈直徑和術(shù)前低血小板計數(shù)是肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的獨立風(fēng)險因素。預(yù)防性使用抗凝藥對降低門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率無顯著作用。發(fā)生血栓后經(jīng)全身溶栓治療，門靜脈和腸系膜上靜脈血栓消融率高于脾靜脈血栓消融率。

門靜脈系統(tǒng)血栓；脾切除；風(fēng)險因素；肝炎后肝硬化；門脈高壓癥；溶栓治療

門靜脈系統(tǒng)血栓(portal vein system thrombosis，PVST)最早由DELATOUR［1］于1895年報道，該并發(fā)癥診斷不及時或處理不恰當(dāng)有增加上消化道出血，甚至發(fā)生致命性腸壞死的可能，具有潛在的風(fēng)險［2］。但因PVST曾被認(rèn)為是脾切除術(shù)后罕見并發(fā)癥，一直未引起足夠重視。隨著診斷技術(shù)和人們對其關(guān)注程度的提高，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率明顯高于臨床報道。尤其是肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后PVST形成率更高［3］，但目前尚不清楚形成機制，相關(guān)研究也較少。脾切斷流術(shù)后PVST形成癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)［4］。發(fā)現(xiàn)后行溶栓治療雖有效，但并非所有血栓均能完全消失［5］。預(yù)防性使用抗凝藥物效果不確切，且有引起出血的風(fēng)險［6］，尤其是早期進行預(yù)防性抗凝治療風(fēng)險更大。本研究擬通過回顧性分析，闡明肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后PVST的形成率和相關(guān)風(fēng)險因素，尋找防治此類患者脾切斷流術(shù)后PVST形成的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2005年1月至2011年12月就診于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的87例肝炎后肝硬化門脈高壓癥行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床病歷資料，其中術(shù)前門靜脈系統(tǒng)無血栓且資料完整的71例患者成為研究對象。其中男42例，女29例，年齡27～63歲，平均(46.1±9.5)歲。根據(jù)抗凝治療情況的不同分為3組，A組23例：術(shù)后早期(腹腔引流液為淡血性，無出血風(fēng)險時)應(yīng)用抗凝藥；B組29例：術(shù)后血小板＞300×109/L時開始使用抗凝藥；C組19例：未預(yù)防使用抗凝藥。

1.2 研究方法

1.2.1 門靜脈系統(tǒng)血栓的診斷 超聲多普勒可實時顯示門靜脈系統(tǒng)血栓的部位和門靜脈血流方向。新鮮血栓在超聲下為門靜脈管腔內(nèi)及附著管壁團塊狀低回聲，阻塞近端門靜脈使內(nèi)徑常增寬?；颊咝g(shù)前均行B超檢查排除術(shù)前血栓的存在，術(shù)后每天或隔日行B超監(jiān)測術(shù)后血栓形成、分布特點及轉(zhuǎn)歸過程，測量患者門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑的變化直至出院。

1.2.2 患者臨床資料的收集 收集患者一般臨床資料，手術(shù)前后血小板計數(shù)、血清總膽紅素、血清白蛋白、凝血時間、腹水、Child-Pugh分級等結(jié)果，以及手術(shù)時間、術(shù)中失血、脾臟質(zhì)量、是否使用抗凝劑等情況。根據(jù)患者有無門靜脈系統(tǒng)血栓進行分組并比較，分析術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的獨立風(fēng)險因素。

1.2.3 PVST患者的處理及隨訪 對29例確診PVST的患者，除3例因出現(xiàn)出血傾向(2例出現(xiàn)鼻衄，1例出現(xiàn)皮下瘀斑)停藥外，其余26例均給予溶栓治療。其中9例僅口服華法林，其余17例經(jīng)靜脈或皮下給予低分子肝素(每次5 000～7 500 U，每天2次)。17例給予低分子肝素治療的患者中，8例同時口服華法林，9例于低分子肝素治療3～7 d后開始服用華法林，調(diào)整華法林劑量至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)比值在2.0～3.0之間，持續(xù)治療3～6個月。出院后繼續(xù)每周或隔周行B超檢查直至隨訪結(jié)束，隨訪時間半年至2年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計分析采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包。各數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或百分?jǐn)?shù)表示。用Logistic回歸分析法分析脾切斷流術(shù)后PVST形成的相關(guān)風(fēng)險因素。根據(jù)數(shù)據(jù)特點各參數(shù)之間的比較選用χ2檢驗、t檢驗或u檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 71例患者發(fā)生PVST的統(tǒng)計結(jié)果及臨床特征比較結(jié)果見表1。

2.2 PVST的發(fā)生率肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后PVST發(fā)生率為40.8%(29/71)，從脾切斷流到門靜脈系統(tǒng)血栓形成的中位時間為3 d (1～19 d)。A組、B組和C組PVST發(fā)生率分別為26.1%、44.8%和52.6%，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.943，P=0.163)，A組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.109，P=0.078)，B組和C組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.280，P= 0.597)。29例PVST患者有癥狀的11例，無癥狀的18例，癥狀主要表現(xiàn)為食欲減退、腹痛、發(fā)熱、腹脹等，均缺乏特異性，以上癥狀單獨或同時存在。

表1 71例患者臨床特征的比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of the 71 patients

2.3 PVST形成的風(fēng)險因素單因素分析發(fā)現(xiàn)，門靜脈系統(tǒng)血栓形成與患者的性別、年齡、病因、肝功能Child-Pugh分級、血清總膽紅素、血清白蛋白、延長的凝血酶原時間、手術(shù)時間、手術(shù)失血量以及使用抗凝劑等因素?zé)o關(guān)，而與門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟質(zhì)量和術(shù)前低血小板計數(shù)有關(guān)。門靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑和脾臟質(zhì)量明顯大于門靜脈系統(tǒng)未形成血栓者，而門靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者術(shù)前血小板計數(shù)低于未形成血栓者。多因素Logistic回歸分析顯示，脾靜脈內(nèi)徑［風(fēng)險比2.63(95%CI 1.50～5.43)，P=0.031］和術(shù)前低血小板計數(shù)［風(fēng)險比1.33(95%CI 1.12～7.98)，P= 0.028)］是影響PVST形成的獨立風(fēng)險因素。

2.4 PVST分布特點29例PVST分布情況為：A組6例(脾靜脈5例，門靜脈主干和脾靜脈1例)；B組13例(門靜脈主干3例，腸系膜上靜脈1例，脾靜脈2例，門靜脈主干和脾靜脈4例，腸系膜上靜脈和脾靜脈2例，門靜脈主干、腸系膜上靜脈和脾靜脈1例)；C組10例(門靜脈主干2例，腸系膜上靜脈2例，脾靜脈1例，門靜脈主干和脾靜脈3例，門靜脈主干、腸系膜上靜脈和脾靜脈2例)。29例PVST中，21例合并脾靜脈血栓，占PVST的72.4%。

2.5 PVST的處理結(jié)果29例PVST確診患者經(jīng)溶栓治療，半年后復(fù)查彩色多普勒超聲、增強CT或CTA，發(fā)現(xiàn)13.8%(4/29)PVST完全消失，58.6% (17/29)PVST部分消失，27.6%(8/29)PVST未明顯縮小甚至進一步擴大。進一步分析發(fā)現(xiàn)，門靜脈和腸系膜上靜脈血栓大部分完全消失，消融率為76.2% (16/21)，而脾靜脈血栓(splenic vein thrombosis，SVT)完全消融率僅23.8%(5/21)。

2.6 PVST患者隨訪結(jié)果29例PVST患者接受了半年至2年的隨訪。隨訪期間1例出現(xiàn)不明原因腹脹，腹部B超提示大量腹水形成，查肝功提示轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、白蛋白較正常值稍低，增強CT提示肝硬化、門脈高壓并門靜脈血栓形成。3例發(fā)生上消化道出血，經(jīng)急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)系食管胃底曲張靜脈破裂所致，腹部B超提示肝硬化、門脈高壓，該3例患者中2例門靜脈發(fā)生海綿樣變性。

3 討 論

脾切斷流術(shù)后PVST的發(fā)生率報道差異較大［7］。本組研究對象為肝炎后肝硬化門脈高壓癥行脾切斷流的患者，術(shù)后PVST總的發(fā)生率為40.8% (29/71)，這與KINJO［3］的報道24.3%(17/70)一致。脾切斷流術(shù)后PVST形成的機制尚不完全清楚，通常認(rèn)為與門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化、血液的高凝狀態(tài)、結(jié)扎脾靜脈時形成盲端、門靜脈系統(tǒng)局部血管病理變化、不合理使用凝血藥物以及局部炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。

在脾切斷流后，門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)發(fā)生改變，即血流緩慢和湍流形成，可能在PVST形成中起重要作用。證據(jù)顯示脾切斷流術(shù)后門靜脈回流血量減少，血流速度存在不同程度的下降。肝硬化患者普遍凝血功能較差，但近年發(fā)現(xiàn)肝硬化門脈高壓癥患者是PVST的風(fēng)險因素?？赡苡捎谄⑶袛嗔骱箝T靜脈系統(tǒng)形成局部血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致PVST形成。有研究顯示脾切斷流術(shù)后血小板、白細胞和紅細胞計數(shù)增加，這些有形成分的升高使血液處于高凝狀態(tài)，尤以血小板升高最為明顯［2］。本研究中，預(yù)防性使用抗血小板聚集藥與未使用者相比，PVST發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，脾切斷流后血液有形成分增加和凝血功能改變大多未明顯超過正常水平，而且在血小板升至正常值之前就已發(fā)現(xiàn)PVST。因此，血小板升高可能并不是肝硬化門靜脈高壓癥患者脾切斷流術(shù)后PVST形成的主要原因。

脾靜脈的改變可能是脾切斷流術(shù)后PVST發(fā)生率高的主要原因之一。脾靜脈結(jié)扎后，殘留的脾靜脈形成盲端，盲端血液瘀滯導(dǎo)致血栓形成，脾靜脈內(nèi)的血栓隨后再向門靜脈和腸系膜上靜脈蔓延［8］。BROE［9］進行尸檢時發(fā)現(xiàn)，PVST起源于脾靜脈，然后向腸系膜上和門靜脈蔓延。DANNO等［10］對42例脾切斷流的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，所有形成PVST的患者，其脾靜脈直徑均大于6 mm，脾靜脈直徑與脾切斷流術(shù)后PVST發(fā)生率呈正相關(guān)。我們通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，脾靜脈直徑是肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后PVST形成的獨立風(fēng)險因素，而且SVT占PVST的72.4%(21/29)。

PVST形成后自發(fā)再管化的可能很低，早在PVST形成6～10 d就可形成門靜脈海綿樣變性［11］，并可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。因此，一旦診斷為PVST就應(yīng)盡早開始溶栓治療，防止血栓進一步發(fā)展。但是采取何種治療策略，目前尚無指導(dǎo)性建議。通常靜脈或皮下給予低分子肝素，同時或停用低分子肝素后口服華法令，根據(jù)INR比值調(diào)整藥物劑量，治療持續(xù)3～6個月。本組29例PVST患者，2例因出現(xiàn)鼻衄、1例因出現(xiàn)皮下瘀斑被迫停藥，其余患者經(jīng)歷3～6個月溶栓治療后，13.8%(4/29) PVST完全消失，58.6%(17/29)PVST部分消失，27.6%(8/29)PVST未明顯縮小或進一步擴大。進一步分析發(fā)現(xiàn)，門靜脈和腸系膜上靜脈血栓大部分完全消失，消融率為76.2%(16/21)，而脾靜脈血栓完全消融率僅23.8%(5/21)。

PVST有導(dǎo)致缺血性腸壞死和門靜脈高壓等潛在的致命風(fēng)險［2］。而發(fā)現(xiàn)血栓后再予以溶栓治療，雖然部分血栓可完全消失，但仍有部分血栓持續(xù)存在，并形成門脈高壓，更有導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血者［12］。在半年至兩年隨訪期間，本組29例PVST患者中1例出現(xiàn)大量腹水，3例發(fā)生上消化道出血，這4例中有3例為門靜脈系統(tǒng)血栓殘留患者，后血栓再次擴大并形成門靜脈海綿樣變性。因此，對于高危患者預(yù)防PVST形成才是最佳選擇。本研究中，A組、B組和C組PVST發(fā)生率分別為26.1%、44.8%和52.6%，A組PVST發(fā)生率雖低于B組和C組，但3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能說明，肝硬化門靜脈高壓癥患者行脾切斷流后，門靜脈系統(tǒng)血栓形成的始動因素是擴張的脾靜脈盲端，而預(yù)防抗凝對脾靜脈血栓作用較小?？紤]到本研究各組患者例數(shù)較少，加之為觀察性數(shù)據(jù)，可能存在其他因素的影響，因此前瞻性的更大樣本的研究有待進一步進行。

綜上，脾靜脈直徑和術(shù)前低血小板計數(shù)是肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)后PVST形成的獨立風(fēng)險因素。術(shù)后預(yù)防性使用抗凝藥對減少脾切斷流術(shù)后PVST形成的作用不顯著。PVST形成后再予以溶栓治療，部分血栓可完全或部分消失，但仍有持續(xù)存在者，尤其是SVT可向門靜脈和腸系膜上靜脈蔓延，并加重門脈高壓，更有導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險。因此，要解決肝硬化門脈高壓癥患者脾切斷流術(shù)后PVST形成的問題，從脾靜脈盲端著手預(yù)防脾靜脈血栓形成可能更為關(guān)鍵。

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(編輯 國 榮)

Analysis of risk factors for portal venous system thrombosis formation and treatment for patients with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension after splenectomy and pericardial devascularization

WU Sheng-li，WU Zheng，WANG Rui-tao，BAI Ji-gang
(Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital，
Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

ObjectiveTo analyze the risk factors for portal venous system thrombosis(PVST)formation and the effect of thrombolytic therapy in patients with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension after splenectomy and pericardial devascularization.MethodsWe retrospectively reviewed our records of 71 patients with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension who underwent splenectomy and pericardial devascularization at our hospital between January 2005 and December 2011.The 71 patients were divided into three groups：Group A(23 who

anticoagulation therapy in the early period of postoperation)，Group B(29 who received anticoagulation therapy when their postoperative platelet count was＞300×109/L)，and Group C(19 who did not receive postoperative anticoagulation therapy).The incidence of PVST，the anatomic distribution of thrombosis，and the effect of thrombolytic therapy were compared among the three groups and the relationship between PVST and various factors before and during operation was determined.ResultsMultivariate analysis showed that PVST after splenectomy and pericardial devascularization was related to the diameter of main portal vein and low preoperative platelet counts.The total incidence of PVST was 40.8%(29/71).The incidence of portal venous system thrombosis in Groups A，B and C was 26.1%(6/23)，44.8%(13/29)，and 52.6%(10/19)，respectively，without obvious differences among these groups.Thrombosis of the portal vein and its branches was found postoperatively.Splenic vein thrombosis accounted for 72.4%of all PVST.The rate of complete resolution of portal and superior mesenteric venous thrombosis was 76.2%(16/21)，while that was only 23.8%(5/21)for splenic vein thrombosis(χ2=11.524，P=0.001)，which was significantly different from the former(χ2=11.524，P=0.001).ConclusionThe diameter of main portal vein and low preoperative platelet counts were independent risk factors for PVST in patient with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension after splenectomy and pericardial devascularization.Preventive anticoagulation therapy does not affect PVST formation.After thrombolytic therapy，the rate of complete resolution of portal and superior mesenteric venous thrombosis is higher than that of splenic vein thrombosis.

portal venous system thrombosis；splenectomy；risk factor；posthepatitic cirrhosis；portal hypertension；thrombolytic therapy

R657.6

A

1671-8259(2014)05-0714-04

10.7652/jdyxb201405031

2013-12-09

2014-03-14

白紀(jì)剛，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師.E-mail：victorywu2000@163.com

吳勝利(1974-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科疾病基礎(chǔ)與臨床研究.E-mail：shengliyili@hotmail.com

時間：2014-07-21 18∶02 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20140721.1802.004.html