機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為什么叫好不叫座？
——基于安徽省某地級(jí)市的田野調(diào)查

李絢王麗娟

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為什么叫好不叫座？
——基于安徽省某地級(jí)市的田野調(diào)查

李絢王麗娟

我國(guó)于1999年成為老年型國(guó)家，且進(jìn)入快速老齡化時(shí)期。人口學(xué)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，到2050年中國(guó)老齡人口將達(dá)到總?cè)丝诘?/3。未來(lái)若干年內(nèi)，我國(guó)的老齡化進(jìn)程依然有加速增長(zhǎng)之勢(shì)，結(jié)果則是大量老年人口的積聚，并使社會(huì)的整體人口結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化。很自然，老年人的養(yǎng)老問(wèn)題將成為全社會(huì)要面臨的最主要問(wèn)題之一。

在中國(guó)，家庭養(yǎng)老始終是最為傳統(tǒng)和主流的養(yǎng)老方式。然而，隨著社會(huì)的變遷和發(fā)展，家庭結(jié)構(gòu)的縮小，人口流動(dòng)的加速和婦女就業(yè)參與率的提高，老人的養(yǎng)老方式也在逐漸發(fā)生變化，社會(huì)化養(yǎng)老將成為重要的養(yǎng)老方式，并進(jìn)而分解家庭的養(yǎng)老重?fù)?dān)。2013年8月16日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出：“到2020年全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)體系?！泵鞔_了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的“支撐”地位，而不再僅僅是“補(bǔ)充”。因而，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展得好不好，對(duì)整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)有著非常重要的影響。

本文基于安徽省某地級(jí)市的田野調(diào)查，旨在發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展現(xiàn)狀和問(wèn)題，并從實(shí)證的角度揭示問(wèn)題產(chǎn)生的原因。

問(wèn)題的提出

全國(guó)老齡委等機(jī)構(gòu)開(kāi)展的很多調(diào)查均顯示，我國(guó)有大約10%的老年人有入住養(yǎng)老院的意愿。而根據(jù)《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》，2011年實(shí)際入住養(yǎng)老院的老人只有260.3萬(wàn)人，占老齡人口比例僅為1.46%。這意味著有大量老年人入住養(yǎng)老院的需要沒(méi)有得到滿足。

近年來(lái)，無(wú)論是地方政府還是企業(yè)等市場(chǎng)主體，都對(duì)興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投入了大量的熱情、精力和物力，各類(lèi)養(yǎng)老項(xiàng)目爭(zhēng)相上馬，動(dòng)輒數(shù)百畝甚至上千畝的養(yǎng)老地產(chǎn)項(xiàng)目的新聞報(bào)道更是不絕于耳。應(yīng)該說(shuō)，地方政府和市場(chǎng)主體的這種投資熱情客觀上推動(dòng)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，在較短的時(shí)間內(nèi)以較快的速度緩解了養(yǎng)老資源的不足。但我們也應(yīng)該看到，養(yǎng)老床位的空置率仍然居高不下，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)40868個(gè)，擁有養(yǎng)老床位353.2萬(wàn)張。對(duì)比前面的數(shù)據(jù)，全國(guó)2011年有92.9萬(wàn)張養(yǎng)老床位是閑置的。也就是說(shuō)，老年人對(duì)地方政府和市場(chǎng)主體的養(yǎng)老投入并沒(méi)有完全買(mǎi)賬，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老存在“叫好不叫座”的隱憂。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的“叫好不叫座”反映了當(dāng)前我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老非常矛盾的兩個(gè)現(xiàn)象。一是老年人日益增長(zhǎng)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求與事實(shí)上很低的養(yǎng)老院入住率；二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供給數(shù)量相對(duì)不足與事實(shí)存在的較高養(yǎng)老床位空置率。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)基本的供求原理，現(xiàn)象一可能是由于養(yǎng)老床位的供給不足所致，但這又與數(shù)據(jù)顯示的大量床位空置相矛盾；如果從現(xiàn)象二出發(fā)，從供求平衡來(lái)考慮，可能存在養(yǎng)老服務(wù)需求不足，但這又與調(diào)查顯示的較高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住意愿相矛盾。因此，簡(jiǎn)單的供求平衡分析已經(jīng)不能解釋機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的矛盾現(xiàn)象，本文擬從實(shí)地調(diào)查的一手資料出發(fā)，分析我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老“叫好不叫座”的原因。

調(diào)查的基本情況

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老“叫好不叫座”在全國(guó)許多地方都存在。本文選取安徽省某地級(jí)市作為個(gè)案。該市在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人比例為4%，高于全國(guó)平均水平，但仍低于全國(guó)有意愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人比例（10%）。因而該市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老所呈現(xiàn)出的問(wèn)題既有“叫好不叫座”的共性矛盾，又因其機(jī)構(gòu)養(yǎng)老高于全國(guó)平均水平，該市所呈現(xiàn)的問(wèn)題可為其它后發(fā)地區(qū)提供借鑒。選擇該市作為研究個(gè)案，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

我們選擇了該市第一福利院（D）、Y老年護(hù)理院、X養(yǎng)老院、J社區(qū)敬老院、L社區(qū)敬老院、M敬老院、F養(yǎng)老院進(jìn)行田野調(diào)查。這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各有特色，X養(yǎng)老院屬于成立較早、收費(fèi)比較低廉、有一定口碑但是資質(zhì)不完全合格的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；Y養(yǎng)老院屬于成立較晚、中高檔、管理較為完備的養(yǎng)老院；F養(yǎng)老院屬于園林式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、高端的養(yǎng)老院；J社區(qū)敬老院則是典型的社區(qū)創(chuàng)辦的福利機(jī)構(gòu)；D福利院是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；M敬老院和光榮院屬于一樓兩院的農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；L敬老院由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)出資修建，敬老院有自己的集體資產(chǎn)，在資金上可以自給自足。

調(diào)查中，除采用觀察法發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況及存在的問(wèn)題外，還采訪了7位養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理者、10位一線護(hù)理人員、13位機(jī)構(gòu)老人或居家老人以及兩位政府工作人員。另外還在兩個(gè)社區(qū)舉行了兩次由社區(qū)主任、駐區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、社區(qū)老人和志愿者參加的小組訪談。

調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)

第一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展缺乏科學(xué)規(guī)劃。缺乏科學(xué)規(guī)劃首先表現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的區(qū)域布局不合理。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)上，地方政府仍然沒(méi)有完全脫離“政績(jī)”思維，建不建、怎么建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有完全從老年人口的分布和真實(shí)需求出發(fā)，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在各行政轄區(qū)爭(zhēng)相上馬，養(yǎng)老床位的供給與當(dāng)?shù)乩夏耆诵枨箦e(cuò)位。從該市的情況看，L、M等縣級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的空床率比較高，而D、Y等市區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位又頗為緊缺。從對(duì)老人的訪談情況來(lái)看，幾乎沒(méi)有一個(gè)老人希望到縣里的養(yǎng)老院去養(yǎng)老，即使縣城的環(huán)境更好、養(yǎng)老費(fèi)用更低。在訪談中我們明顯感覺(jué)到，老年人“家”的觀念還是相當(dāng)濃重的，到縣城去頗有一種年老還要“背井離鄉(xiāng)”的感覺(jué)。缺乏科學(xué)規(guī)劃還表現(xiàn)在養(yǎng)老資源在不同老年群體之間的配置不合理。調(diào)查顯示，通常只有環(huán)境條件舒適、服務(wù)周到上檔次的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才會(huì)受到青睞，老人住進(jìn)去之后子女和親朋、包括老人自己才不會(huì)覺(jué)得“被遺棄，在受苦”，但與之相對(duì)應(yīng)的必然是高價(jià)格。再加上政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取直接補(bǔ)貼供方床位的方式，于是就造成了大家爭(zhēng)相辦高檔養(yǎng)老院、養(yǎng)老院越辦越高端的結(jié)果，住進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的往往都是多子女的、經(jīng)濟(jì)條件比較好的家庭中的老人。對(duì)于真正最需要養(yǎng)老床位的那一部分老年群體，如沒(méi)有子女照顧的、中低收入、半自理的老人等等，往往是沒(méi)有辦法入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的。從普惠角度看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的這種布局和發(fā)展方向顯然是不合理的，如何平衡好公辦與民辦養(yǎng)老院的資源分配理應(yīng)得到更多的重視。公辦民營(yíng)的背后更多體現(xiàn)了政府對(duì)養(yǎng)老市場(chǎng)的投入偏好，并對(duì)養(yǎng)老市場(chǎng)的未來(lái)投資趨勢(shì)給出一個(gè)明示；真正需要政府大力投入的基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)卻沒(méi)有得到及時(shí)的扶持，這才導(dǎo)致了有需求的老人被排斥在外，而條件好的老人卻入住了本不該配置給他們的養(yǎng)老生活空間。

第二，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容單一。老年人的養(yǎng)老需求不單純表現(xiàn)在生活等基本需求上，還表現(xiàn)在精神慰藉、身心康復(fù)等諸多方面。而調(diào)查顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老人提供的服務(wù)仍然停留在基本的生活照料層面。以Y養(yǎng)老院為例，該養(yǎng)老院在當(dāng)?shù)貙儆诒容^“高檔”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其服務(wù)在一定程度上代表了當(dāng)?shù)氐淖罡咚?。部門(mén)設(shè)置通常因業(yè)務(wù)而定，在一定程度上能夠反映養(yǎng)老院的日常工作情況，體現(xiàn)機(jī)構(gòu)的工作重心。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Y 養(yǎng)老院只設(shè)有接待室、保衛(wèi)、維修和食堂4個(gè)部門(mén)。接待室、保衛(wèi)和維修都是機(jī)構(gòu)自身運(yùn)轉(zhuǎn)所需要的，并非核心業(yè)務(wù)部門(mén)，與老人沒(méi)有直接的關(guān)系。與老人福利相關(guān)的護(hù)理和心理疏導(dǎo)等服務(wù)沒(méi)有歸口的部門(mén)，可見(jiàn)這些直接滿足老人需求的業(yè)務(wù)并沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。從機(jī)構(gòu)管理人員處我們了解到，他們非常重視員工培訓(xùn)，但當(dāng)我們進(jìn)一步詢問(wèn)誰(shuí)來(lái)做培訓(xùn)、培訓(xùn)什么內(nèi)容時(shí)，得到的答案是機(jī)構(gòu)的書(shū)記給員工講講職業(yè)操守方面的內(nèi)容，而護(hù)理員的培訓(xùn)基本上是在日常工作中由熟練的護(hù)理員對(duì)新來(lái)的員工以“帶徒弟”的方式完成的。此外機(jī)構(gòu)內(nèi)也沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的社工人員?？梢?jiàn)“護(hù)理”在這家機(jī)構(gòu)還是一個(gè)相對(duì)陌生的概念，老人的心理疏導(dǎo)和適合老年人的活動(dòng)策劃更是無(wú)從談起。

第三，高水平的護(hù)工和專(zhuān)業(yè)人才短缺。首先是護(hù)工隊(duì)伍短缺。以Y養(yǎng)老院為例，調(diào)研組隨機(jī)采訪了四位護(hù)工，她們是來(lái)自該市周邊郊縣的農(nóng)民，年齡50-52歲不等，均為女性，其中有兩位的老伴也一同在這家養(yǎng)老院做護(hù)工。在這里，護(hù)工每個(gè)月能夠拿到2500-3000元。在談到為什么來(lái)做護(hù)工時(shí)，她們都表示出來(lái)工作能夠補(bǔ)貼家用，但在被問(wèn)到為什么子女不來(lái)養(yǎng)老院工作時(shí)，她們幾乎異口同聲地說(shuō)：“青年人不會(huì)做這個(gè)的！”這反映了一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的情況，即在這座城市，養(yǎng)老還不是一個(gè)受人尊重的職業(yè)，即使不算是“厭惡型”工作，也決不是受歡迎的職業(yè)領(lǐng)域；要從觀念和社會(huì)評(píng)價(jià)上有所改變尚需時(shí)日。可以預(yù)見(jiàn)，在今后相對(duì)較長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，養(yǎng)老護(hù)工隊(duì)伍仍然會(huì)以40、50人員為主體。這一人群大多出生于60年代，他們勤勞、樸實(shí)、職業(yè)滿足感強(qiáng)，在養(yǎng)老院與老人同吃同住，“都處出感情了，像自家老人一樣的”。接受訪談的幾位護(hù)工都表示：“會(huì)一直在養(yǎng)老院干下去，直到干不動(dòng)的時(shí)候?yàn)橹埂！睂?duì)職業(yè)的認(rèn)同和熱愛(ài)固然是做好工作的重要前提，但她們的服務(wù)水平能否快速適應(yīng)現(xiàn)代養(yǎng)老的需要？這仍是一個(gè)未知數(shù)。如何創(chuàng)新培訓(xùn)手段、用適應(yīng)40、50人員特點(diǎn)的方式提高她們的服務(wù)技能可以說(shuō)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的當(dāng)務(wù)之急。其次是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人才短缺。在日本等先期進(jìn)入老齡社會(huì)的國(guó)家，成熟的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常都擁有三支專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍，即負(fù)責(zé)老人生活照料的護(hù)理人才、負(fù)責(zé)老年人心理疏導(dǎo)和活動(dòng)策劃的社工人才、負(fù)責(zé)老人常規(guī)疾病護(hù)理的醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)護(hù)士，三類(lèi)人才按比例進(jìn)行配備。在Y養(yǎng)老院，我們只看到了工作在一線的護(hù)工，樓下雖然有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生，但都是全科醫(yī)生而非老年專(zhuān)科。在訪談過(guò)程中我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)護(hù)士，很多工作都由護(hù)工“代理”了。社工和護(hù)士以及能夠成長(zhǎng)為一線管理者的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才在這里是極度匱乏的，三支隊(duì)伍聯(lián)動(dòng)的工作體系更是遠(yuǎn)未建立。

第四，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老人的醫(yī)療通道不暢。在走訪中，Y、F、X養(yǎng)老院的管理人員均提出了將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入大醫(yī)保的期望，原因是老人生病乃常態(tài)，每次到醫(yī)院都要排隊(duì)掛號(hào)、看病、拿藥、住院等，這樣太折騰老人，也讓養(yǎng)老院的工作人員吃不消。如果養(yǎng)老院能夠納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，老人生病就減少了跑醫(yī)院的折騰。養(yǎng)老院方面的說(shuō)法有一定道理，目前老人去醫(yī)院看病確實(shí)不方便，但未必要通過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療來(lái)解決。放眼先期進(jìn)入老齡化的國(guó)家，養(yǎng)老和醫(yī)療都有明確的分工，沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同時(shí)承擔(dān)了老人的醫(yī)療工作，同樣也沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)附設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的先例。Y養(yǎng)老院提出的問(wèn)題本質(zhì)上是機(jī)構(gòu)老人的醫(yī)療通道問(wèn)題，屬于醫(yī)院的服務(wù)范疇。從日本的經(jīng)驗(yàn)看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常都與定點(diǎn)醫(yī)院建立老人就診通道，醫(yī)院派醫(yī)生定向聯(lián)系養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)生負(fù)責(zé)老人疾病檔案的建立、日常的接診和轉(zhuǎn)診等工作，通過(guò)這樣的方式將醫(yī)院的部分服務(wù)前移到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，很好地解決了老人的看病難問(wèn)題。如何在我國(guó)打破部門(mén)利益的藩籬，建立機(jī)構(gòu)老人的醫(yī)療通道、實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療的對(duì)接，是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。

結(jié)語(yǔ)

不少老年人及其子女對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有著現(xiàn)實(shí)需求，地方政府和市場(chǎng)主體投資養(yǎng)老的熱情和行動(dòng)使人們對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老充滿了期待，但唯有符合老人需要的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才能釋放老人的養(yǎng)老需求，使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老“叫好又叫座”。

（李絢：北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院博士生，王麗娟：北京社會(huì)管理職業(yè)學(xué)院）