經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)與電切術(shù)在膀胱腫瘤治療中的應(yīng)用

李愛民，孔廣起，高廣智，崔書錦，孫少鵬，陳冬，劉峰

首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院泌尿外科，北京 101149

經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)與電切術(shù)在膀胱腫瘤治療中的應(yīng)用

李愛民，孔廣起，高廣智，崔書錦，孫少鵬，陳冬，劉峰

首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院泌尿外科，北京 101149

目的對比經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)（PKRBt）與電切術(shù)（TURBt）在膀胱腫瘤治療中的臨床價值。方法將2000年1月～2013年12月于我科行經(jīng)尿道內(nèi)腔鏡手術(shù)治療的282例膀胱腫瘤患者分為PKRBt組（132例）和TURBt組（150例），對比兩組患者的臨床資料、手術(shù)時間、術(shù)中失血量及閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療側(cè)后壁膀胱腫瘤時，PKRBt組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于TURBt組（P＜0.05）。結(jié)論PKRBt與TURBt治療淺表性膀胱腫瘤均安全有效，PKRBt的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率較低，手術(shù)安全性較高。

膀胱腫瘤；經(jīng)尿道等離子切除術(shù)；經(jīng)尿道電切術(shù)；閉孔神經(jīng)反射

膀胱腫瘤為泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，發(fā)病率呈逐年升高趨勢。淺表性膀胱腫瘤的治療首選內(nèi)腔鏡手術(shù)，臨床多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TURBt）或經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)（Plasmakinetic Resection of Bladder Tumor，PKRBt）。2000年1月～2013年12月我科采用TURBt或PKRBt治療282例膀胱腫瘤患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年1月～2013年12月于我科行經(jīng)尿道內(nèi)腔鏡手術(shù)治療的膀胱腫瘤患者282例，其中TURBt組150例，PKRBt組132例。所有病例術(shù)前均經(jīng)超聲、CT（平掃/增強）檢查，病理診斷均為膀胱尿路上皮細胞癌?；颊吲R床資料，見表1。

表1 282例行內(nèi)腔鏡手術(shù)治療膀胱腫瘤患者的臨床資料（n）

1.2 設(shè)備

TURBt采用ACMI公司經(jīng)尿道單極電切鏡系統(tǒng)，F(xiàn)26外鞘，30°鏡，切割功率120～150 W，電凝功率70～85 W，5%葡萄糖沖洗液沖洗；PKRBt采用ACMI公司經(jīng)尿道雙極電切鏡系統(tǒng)，F(xiàn)26外鞘，30°鏡，切割功率120～150 W，電凝功率70～85 W，0.9%生理鹽水沖洗。

1.3 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，截石位，監(jiān)視器直視下自尿道入鏡，用電切環(huán)切除腫瘤，基底部至膀胱壁深肌層，范圍達基底部周圍厚度＞1.0 cm的正常膀胱粘膜。記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量及側(cè)壁腫瘤患者有無閉孔神經(jīng)反射等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

（1）術(shù)前兩組患者在性別、年齡、腫瘤最大徑、臨床分期及腫瘤位置上無統(tǒng)計學差異。

（2）兩組患者膀胱腫瘤治療術(shù)中及術(shù)后情況，見表2。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療側(cè)后壁膀胱腫瘤時，PKRBt組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于TURBt組（P＜0.05）。

表2 TURBt 及PKRBt治療膀胱腫瘤術(shù)中及術(shù)后情況

表2 TURBt 及PKRBt治療膀胱腫瘤術(shù)中及術(shù)后情況

注：★P＜0．05。

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3 討論

病理學研究顯示[1]，膀胱癌90%以上為尿路上皮細胞癌，其中70%～80%為淺表性膀胱癌。根據(jù)膀胱腫瘤不同臨床分期及術(shù)前病理分級，常規(guī)手術(shù)治療方法包括膀胱全切尿流改道術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或激光切除術(shù)等。隨著泌尿道內(nèi)腔鏡新設(shè)備、新技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)腔鏡下治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膀胱腫瘤的外科治療。

我科自2000年開始應(yīng)用傳統(tǒng)TURBt治療淺表性膀胱腫瘤150例。TURBt使用單極電刀系統(tǒng)，工作原理：電流經(jīng)貼附于患者體表的負極板，通過患者身體與工作電極形成回路，工作電極位于電切環(huán)處，可產(chǎn)生局部高溫，利用熱力切除膀胱腫瘤。與以往膀胱部分切除術(shù)相比，TURBt具有手術(shù)創(chuàng)傷小，患者出血少、恢復(fù)快，腫瘤種植危險小、可重復(fù)性好，并可保留膀胱儲尿、排尿功能等優(yōu)點，逐漸成為治療淺表性膀胱腫瘤的首選方法，其臨床療效也已在國內(nèi)外泌尿外科界得到廣泛認可[2-3]。但在手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)TURBt對操作技巧的要求較高，切割時電切環(huán)處局部溫度＞300 ℃，創(chuàng)面易形成焦痂，部分醫(yī)生尤其是缺乏經(jīng)驗的年輕醫(yī)生在控制切割深度方面存在困難，這會增加患者發(fā)生膀胱穿孔的風險；另外TURBt熱穿透力強，容易導(dǎo)致人體深部組織熱損傷，對于膀胱側(cè)壁腫瘤則容易引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，本研究中TURBt組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為56.5%（39/69），也會增加患者發(fā)生膀胱穿孔的風險；同時部分膀胱腫瘤患者為老年人，心、腎功能降低，TURBt采用非電解質(zhì)液連續(xù)沖洗，非電解質(zhì)液會被創(chuàng)面大量吸收從而進入血液循環(huán)，易引起患者電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致電切綜合征。

與采用TURBt治療的150例病例比較，采用PKRBt治療的132例患者手術(shù)時間略有縮短，失血量也減少，盡管無明顯統(tǒng)計學差異，但手術(shù)過程中醫(yī)生普遍認為操作更順利，信心強，考慮與PKRBt的工作原理有關(guān)。PKRBt工作原理：工作電極和回路電極均在工作手件內(nèi)，高頻電流通過工作電極和回路電極產(chǎn)生電磁場，使電解質(zhì)產(chǎn)生的等離子體加速從而產(chǎn)生能量，作用于組織產(chǎn)生電汽化切割電凝效果，使靶組織中生物分子的有機鍵斷裂[4]。PKRBt為低溫切割，熱穿透效應(yīng)較小，對周圍組織損傷小，切割精細，切割時形成0.5～1.0 mm厚的均勻凝固層，小血管和淋巴管可迅速閉合，術(shù)中出血少、創(chuàng)面完整、視野清晰[5]；同時PKRBt采用生理鹽水為沖洗介質(zhì)，可有效預(yù)防電切綜合征的發(fā)生。更為重要得是，PKRBt治療側(cè)后壁膀胱腫瘤時，閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率顯著低于TURBt組，強度也明顯減弱，并且多發(fā)生在等離子體產(chǎn)生前及等離子體不穩(wěn)定過程中，使醫(yī)生更容易控制切割深度和范圍，有效避免膀胱穿孔的風險。

根據(jù)PKRBt工作原理，理論上術(shù)中不應(yīng)該發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，但在我們的統(tǒng)計中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為34.5%（20/58），考慮可能與不同時相不同頻率的電流對深部神經(jīng)肌肉的刺激較輕有關(guān)，并非由神經(jīng)機械刺激、熱刺激等引起[6]。為降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，可在術(shù)前采用電凝反復(fù)刺激局部黏膜，術(shù)中控制膀胱容量、使用最低有效功率切割；采用腔內(nèi)閉孔神經(jīng)封閉、膀胱黏膜下注射法；術(shù)中適當降低兩側(cè)膝關(guān)節(jié)高度和兩下肢之間的夾角等方法[7-8]。

總之，PKRBt與TURBt均為內(nèi)腔鏡治療膀胱腫瘤的有效方法。PKRBt采用低溫切割，對周圍組織損傷及深部神經(jīng)肌肉電刺激較輕，手術(shù)視野清晰，顯著降低了閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率及膀胱穿孔風險，相對于TURBt手術(shù)操作更加安全。

[1] 吳階平．泌尿外科學[M]．1版．北京:科學技術(shù)出版社,1993:438．

[2] Grawford ED,Wood DP,Petrglak DP,et al．Southwest Oncology Group studies in bladder cancer[J]．Cancer,2003,97(8):2099-2108．

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[4] 徐剛,鄭奇?zhèn)?丁方成．PKRBt治療淺表性膀胱腫瘤術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的體會[J]．中外醫(yī)療,2012,31(10):19-20．

[5] Yoshimua R,Adachi T,Funao K．Treatment of bladder tumors and benign prostatic hyperplasia with a new TUR system using physiological saline as perfusate[J]．World J Surg,2006,30(3):473-477．

[6] 周青,陳耀武,舒暢,等．經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)與等離子切除術(shù)的對比研究[J]．臨床泌尿外科雜志,2010,25(2):120-122．

[7] 姜博,朱強,張海峰．經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔的不同方法介紹[J]．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(2):126-128．

[8] 卓棟,姜書傳,韓杰,等．經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表性膀胱腫瘤臨床觀察[J]．安徽醫(yī)學,2009,30(1):49-50．

Application of PKRBt and TURBt in the Treatment of Bladder Tumors

LI Ai-min, KONG Guang-qi, GAO Guang-zhi, CUI Shu-jin, SUN Shao-peng, CHEN Dong, LIU Feng
Department of Urology, Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 101149, China

ObjectiveTo compare the clinical value of plasmakinetic resection of bladder tumor (PKRBt) and transurethral resection of bladder tumor (TURBt) in treating bladder tumors.Methods282 patients with bladder tumors who had underwent transurethral endoscopic surgery from January 2000 to December 2013 were divided into PKRBt group (132 cases) and TURBt group (150 cases). The clinical data, operation duration, intraoperative blood loss and the occurrence rate of obturator nerve ref l ex of PKRBt group were compared with those of TURBt group.ResultsThere were no significant differences between the two groups in terms of operation duration and intraoperative blood loss (P＞0.5). There were significant differences between the two groups in terms of the occurrence rate of obturator nerve reflex (P＜0.05) occurred during the operation process of bladder tumors which were located at the lateral posterior wall of bladders.ConclusionIt is safe and effective to use PKRBt and TURBt to treat superf i cial bladder tumors. The occurrence rate of obturator nerve ref l ex of PKRBt is lower than that of TURBt, which indicates that the operation safety of PKRBt is higher than that of TURBt.

bladder tumors; PKRBt; TURBt; obturator nerve ref l ex

R737.14

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.049

1674-1633(2014)07-0131-02

2014-03-15

2014-05-05

作者郵箱：drlam1968@163．com