城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度存在的問題及對策分析

李靖

摘要：隨著我國醫(yī)療保障制度改革的深入，建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保證制度，成為了我國醫(yī)療保障制度改革的必要措施?？紤]到醫(yī)療保障制度改革的特殊性，以及敏感性，要想保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度得以有效實行，就要充分考慮地區(qū)實際和城鄉(xiāng)差異，使城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。但是從目前城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保證制度的實行來看，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度在規(guī)則設(shè)定和具體實施中還存在一定的問題，要想保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度取得積極效果，就要結(jié)合城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度實際，制定具體的對策，推動城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度全面實施。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)一體化 醫(yī)療保障制度 存在問題 對策分析

一、前言

在我國體制改革中，醫(yī)療保障制度的改革成為民生改革的重要內(nèi)容與發(fā)展方向，為了滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療和生活需要，建立有效的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，是醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。但是從目前城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的改革和試點來看，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度在制度設(shè)計、城鄉(xiāng)差距考慮和試點運行中還存在一定的問題，如果不認真分析城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度問題，將不利于城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的實行。所以，只有制定具體的應(yīng)對策略，才能保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度得到有效實行。

二、目前城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度在實行中存在的問題

從目前醫(yī)療保障制度改革的試點來看，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革不但符合我國國情，同時也是解決我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題的必由之路。但是受到多種因素的制約，目前城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度還存在一定的問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）城鄉(xiāng)間的封閉形成了新二元醫(yī)療保險體制

目前國家實行新二元醫(yī)療保險體制，基本上仍然是建立在保險運作機制上的，即先繳保險費，再享受醫(yī)療保險待遇，權(quán)利與義務(wù)對等。覆蓋范圍也基本上是國有企業(yè)或正規(guī)就業(yè)部門的職工，屬于在職保險。即便如此，一些困難企業(yè)職工仍然被排除在醫(yī)保范圍之外，雖然在職，卻不一定能享受到醫(yī)療保障。而那些其他弱勢群體成員，就更不可能獲得社會醫(yī)療保險待遇。

傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度弊端盡顯我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度，即所謂的“公費醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”，它創(chuàng)建于1951年，曾是我國醫(yī)療保障體系的主要支柱。這種醫(yī)療制度，在過去相當(dāng)長時間里，對保障我國職工的健康、維護社會穩(wěn)定發(fā)展起到過極其重要的作用。但隨著改革開放，特別是社會主義市場經(jīng)濟向縱深發(fā)展，這種傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度已經(jīng)落伍、弊端盡顯。

從現(xiàn)有的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的設(shè)計來看，在設(shè)計理念和思維方式上難以擺脫原有制度的影響，使新的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度保留了原有制度的缺點，不利于新制度的實行。在當(dāng)前的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的設(shè)計中，傳統(tǒng)二元思維起到了重要影響，制約了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的設(shè)計，難以滿足城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)需要。所以，城鄉(xiāng)間的封閉導(dǎo)致了新二元醫(yī)療保險體制的誕生，不利于城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建設(shè)和推進，影響了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的推進效果。為此，這一問題必須得到徹底解決。

（二）農(nóng)民工醫(yī)療保障制度中跨制度、跨地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法尚不明確

中國有一支龐大的農(nóng)民工隊伍，而且人數(shù)每年呈上升趨勢，他們常年或季節(jié)性外出打工，與經(jīng)常性在農(nóng)村務(wù)農(nóng)靠農(nóng)業(yè)收入的農(nóng)民有所不同，是否將他們納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療理論界說法不一。

對于農(nóng)民工問題，我國尚未建立有效的制度和措施。從現(xiàn)有的保障制度來看，農(nóng)民工主要享受農(nóng)村醫(yī)療保障制度，在農(nóng)村醫(yī)療保障制度的覆蓋下，農(nóng)民工的醫(yī)療權(quán)益能夠得到保障。但是農(nóng)民工在多數(shù)時間都在城市打工，一旦發(fā)生醫(yī)療需要，單純依靠農(nóng)村醫(yī)療保證制度，在及時性和有效性上難以滿足需要。此外，在收入上，農(nóng)民工與純農(nóng)民還存在一定的差別。所以，如何看待并解決農(nóng)民工的定位問題，是制約城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度取得積極效果的關(guān)鍵。對于新疆地區(qū)而言，農(nóng)民工數(shù)量較多，如何建立跨區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法必須得到明確。

（三）建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍的難度大

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大趨勢下，整合醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，統(tǒng)一醫(yī)療保險的管理經(jīng)辦機構(gòu)，可以避免部門間推諉責(zé)任、醫(yī)療保險規(guī)劃的短期行為，有利于醫(yī)療保險在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、險種間進行協(xié)調(diào)發(fā)展。

在新疆地區(qū)的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)中，由于新疆地區(qū)的特殊性，在資源整合和醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍建設(shè)上存在的困難較大，不但制約了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的實施，同時也不利于城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的優(yōu)化。從目前新疆地區(qū)的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革的推進來看，醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍建設(shè)成為亟待解決的問題之一。為此，在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)中，應(yīng)將醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍建設(shè)作為重點，全面優(yōu)化醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍招聘和培養(yǎng)程序，保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革取得積極效果，達到預(yù)期目標(biāo)。

（四）我國老齡化問題對于醫(yī)保制度的影響

受到我國老齡化問題的影響，城鎮(zhèn)職工和居民在現(xiàn)有的醫(yī)療保險繳納規(guī)模不變的基礎(chǔ)上，需要支付的醫(yī)療保險金逐年上升，這種情況如果長期持續(xù)下去，將會導(dǎo)致醫(yī)療保險空賬現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保障制度將面臨嚴重的挑戰(zhàn)。所謂空帳，主要是每個繳納保險的職工帳戶中沒有現(xiàn)金存款額，而只是有存款的數(shù)，（也就是你只看到一個數(shù)字，沒有相對應(yīng)的錢），這部分錢一般用來支付上一代退休職工的工資、福利，在現(xiàn)在的中國為了滿足當(dāng)期的支付需要，大量動用中年人和年輕人積累的個人賬戶基金，這就造成了個人賬戶的空賬問題?；谶@一認識，在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，必須要對老齡化問題引起足夠的重視，在制度上進行全面創(chuàng)新，保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革取得積極效果，達到消除城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)真正的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障的目的，給城鄉(xiāng)居民以全面可靠的醫(yī)療保障，保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度得以全面實行。

三、解決城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的對策分析

從城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的改革和建設(shè)來看，受到傳統(tǒng)觀念和體制的影響，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度在運行中存在一定問題是必然的?；谶@一認識，只有立足城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度存在的問題，制定相應(yīng)的解決對策，才能保證城鄉(xiāng)一體化保障制度得到有效實行。目前來看，要想解決城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度存在的問題，就要從以下幾個方面入手：endprint

（一）保險制度改革模式探索

針對城鄉(xiāng)制度分設(shè)的矛盾和弊端，各地按照中央的要求也開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的探索，現(xiàn)在有三個省級區(qū)域，即天津市、重慶市和寧夏自治區(qū)已經(jīng)全面實行了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度。

在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)中，要想解決新二元醫(yī)療保險體制問題，就要立足地區(qū)實際，做好城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的模式研究和制度設(shè)計，保證醫(yī)療保障制度能夠在基本制度和發(fā)展模式上符合實際需要，達到促進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度發(fā)展的目的。從當(dāng)前的發(fā)展來看，積極探索新的保險制度改革模式，是保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革取得積極效果的關(guān)鍵。對于新疆地區(qū)而言，雖然不具備天津市和重慶市的發(fā)展基礎(chǔ)，但是在保險制度改革模式探索上應(yīng)該走出自己的一條新路，保障保險制度改革模式符合新疆地區(qū)需要。

（二）拓寬社會保障覆蓋范圍，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度

世界各國的經(jīng)驗表明，城市化與農(nóng)民社會保障之間存在著必然的聯(lián)系，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的必要保證。這些國家在協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)關(guān)系時，都非常重視農(nóng)村社會保障制度的建立和完善。

考慮到我國的發(fā)展實際，以及農(nóng)民工特殊群體的存在，在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建立過程中，應(yīng)將農(nóng)民工納入到社會保障體系中來，并正確認識農(nóng)民工的存在，將農(nóng)民工作為社會保障體系的重要載體，充分認識到農(nóng)民工的作用，將農(nóng)民工作為農(nóng)村的重要代表，實現(xiàn)區(qū)別對待，保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度能夠符合農(nóng)村需要，提高城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建設(shè)質(zhì)量。從這一角度出發(fā)，在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保證制度的建設(shè)過程中，要想解決農(nóng)民工的定位問題，就要拓寬社會保障覆蓋范圍，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度。實現(xiàn)真正意義上的城鄉(xiāng)一體化。

（三）關(guān)注農(nóng)民工醫(yī)療保障制度解決方案，加強保險人員隊伍建設(shè)

中國農(nóng)民工流動性較強，人數(shù)龐大。對農(nóng)民工這樣一個特殊群體，實現(xiàn)農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接，可促使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的一體化發(fā)展。

在我國城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，農(nóng)民工的存在既有一定的偶然性又有一定的特殊性，要想保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)取得積極效果，就要對農(nóng)民工問題進行深入分析。同時，正是由于城鄉(xiāng)居民的種類較為復(fù)雜，導(dǎo)致了保險人員隊伍在整體人數(shù)和素質(zhì)上都難以滿足實際需要。基于這一認識，在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建設(shè)過程中，應(yīng)加強保險人員隊伍建設(shè)，培養(yǎng)并鍛造一批有能力、有想法，并具有較強的專業(yè)能力和專業(yè)素質(zhì)的保險隊伍，有效滿足城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的開展，促進城鄉(xiāng)一體化建設(shè)取得積極效果。

（四）實行支付比例逐漸趨于一致的報銷制度

在待遇水平上也要注意三項制度（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）水平的統(tǒng)籌安排。現(xiàn)在是職工醫(yī)保的待遇水平相對比較高一點，比如說大病和住院的報銷比例，或者是叫支付的比例，2010年達75%左右。

在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)中，為了消除老齡化問題帶來的不利影響，應(yīng)從醫(yī)療保險繳費和支出兩個方面入手。從目前醫(yī)療保險的繳費來看，繳費群體相對固定，繳費總額的變化空間不大。為此，應(yīng)從保險支出入手。以新疆地區(qū)的醫(yī)療保險制度為例，在城市和鄉(xiāng)村的醫(yī)療保險比例就存在差異。這一差異的出現(xiàn)既不能體現(xiàn)城鄉(xiāng)公平，又不利于消除城鄉(xiāng)差異。所以，在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革中，必須要實行支付比例逐漸趨于一致的報銷制度，體現(xiàn)出城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的公平性，減少老齡化問題帶來的支付壓力，滿足城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)需要，達到促進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)的目的，保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度改革取得積極效果。

四、結(jié)束語

城鄉(xiāng)不同的醫(yī)療保障政策、醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)分布不均衡等是農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展遲滯的原因之一。從國際上看，我國政府對農(nóng)村醫(yī)療保障的投入和支持還少，因此必須改變這種不合理現(xiàn)狀。盡管我國城鄉(xiāng)二元社會、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的有差別的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度尚會在相當(dāng)長的時期內(nèi)繼續(xù)存在。但從長遠來看，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系是我國醫(yī)療保障發(fā)展的最終趨勢，分階段、分地區(qū)、有差別地將新農(nóng)合制度納入到全民醫(yī)療保障體系中，才是真正推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)長遠發(fā)展的科學(xué)步驟。

參考文獻：

[1]司選明.河南省醫(yī)療保險制度整合實證研究[D].河南大學(xué)；2010年

[2]吳曄偉.醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任研究[D].復(fù)旦大學(xué)；2010年

[3]徐寧.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障研究[D].武漢大學(xué)；2010年

[4]鐘起萬.障礙與突破：推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度銜接的若干思考[J].四川理工學(xué)院學(xué)報（社會科學(xué)版）；2010年01期

[5]黨敏愷，吳忠，趙媛，韓琳.構(gòu)建城鄉(xiāng)銜接的醫(yī)療保障制度研究述評[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究；2009年08期

[6]楊小麗，張亮，馮澤永.構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的核心議題[J].重慶醫(yī)學(xué)；2009年21期endprint