美托洛爾提高心臟介入手術(shù)安全性的研究

劉軍魯，金立偉，劉彩霞，盧瑞利，任愛(ài)巧，王淑雅，李敏銳

(黃河中心醫(yī)院心內(nèi)科介入科，鄭州450004)

美托洛爾系高選擇性β受體阻滯劑，通過(guò)拮抗心臟β1受體，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，對(duì)心臟具有保護(hù)作用，并具有預(yù)防或減輕心肌缺血作用和抗心律失常作用，同時(shí)有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［1-2］。但在心臟介入手術(shù)中應(yīng)用美托洛爾，特別是在高交感神經(jīng)反應(yīng)狀況下，是否對(duì)心臟具有保護(hù)作用尚未見(jiàn)報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)冠心病患者介入手術(shù)中應(yīng)用美托洛爾的對(duì)比觀察，了解美托洛爾對(duì)心臟介入手術(shù)的安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與方法 根據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO的缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，除有肺部疾患和急性心衰者，或?qū)γ劳新鍫柌贿m者，根據(jù)介入手術(shù)時(shí)動(dòng)脈壓和心電監(jiān)護(hù)除外心率慢(＜60次/min)、血壓低(＜90/60 mmHg)者，選擇經(jīng)臨床診斷的冠心病且準(zhǔn)備行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或/和支架術(shù)(PCI)的患者90例。將其隨機(jī)均分為2組，治療組:術(shù)前靜脈注射美托洛爾注射液5～15 mg或嚼服美托洛爾片劑25～100 mg，將血壓控制在140/90 mmHg以?xún)?nèi)，心率控制在55～75 pbm，或血壓、心率降低20%以上;對(duì)照組:術(shù)前未應(yīng)用美托洛爾。

所有患者若無(wú)禁忌證均可按常規(guī)、按需要應(yīng)用阿司匹林、他汀類(lèi)制劑、ACEI、硝酸鹽制劑、氯吡格雷、肝素等。

所有患者采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，以Judkin’s法完成冠脈造影術(shù)。以管徑狹窄＞50%定為有意義的狹窄病變，確認(rèn)冠心病診斷成立。排除冠心病診斷的病例不在觀察之中。需要行PCI治療者，經(jīng)患者及親屬同意簽字后繼續(xù)行PCI治療。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入醫(yī)師操作、觀察、評(píng)價(jià)。以手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中不良事件(心絞痛、心悸、胸悶、冠脈痙攣等)、室顫發(fā)生率、除顫成功率、住院死亡率、傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、術(shù)后心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 2組冠心病患者基本情況及危險(xiǎn)因素 (見(jiàn)表1)。均無(wú)顯著性差異。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影情況 經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入醫(yī)師確認(rèn)，排除冠心病臨床診斷者18例，其中治療組12例，對(duì)照組6例。臨床診斷與冠脈造影符合率80.0%。2組狹窄冠脈分布無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表2。

治療組:對(duì)33例確診冠心病者進(jìn)行觀察，單支病變20例，二支病變13例，三支病變者3例，10例行PCI術(shù)。無(wú)室顫發(fā)生，無(wú)住院死亡者。術(shù)中發(fā)生不良事件2例，未用藥物處理，暫停手術(shù)操作后緩解，隨后繼續(xù)完成手術(shù)。2例心功能Killip 2級(jí)者心功能無(wú)惡化(表2、表3)。

對(duì)照組:對(duì)39例確診冠心病者進(jìn)行觀察，單支病變25例，二支病變12例，三支病變者2例，12例行PCI術(shù)。1例右冠單支病變者造影時(shí)并發(fā)室顫，除顫成功，未影響手術(shù)進(jìn)行，預(yù)后良好。無(wú)住院死亡者。10例術(shù)中發(fā)生不良事件，其中2例并發(fā)冠脈痙攣，應(yīng)用藥物處理后，冠脈血流達(dá)TIMI 2～3級(jí)，癥狀緩解(表2、表3)。

所有患者進(jìn)行冠脈造影術(shù)，22例進(jìn)一步行PCI治療，手術(shù)均成功，無(wú)住院死亡者。治療組心室顫動(dòng)發(fā)生率較低、手術(shù)時(shí)間較短，組間無(wú)顯著性差異。治療組術(shù)中不良事件發(fā)生率較低，與對(duì)照組有顯著性差異。治療組無(wú)美托洛爾副作用——傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。術(shù)后行超聲多普勒檢查，2組間EF均值無(wú)顯著性差異，心功能未惡化者(表2、表3)。

表1 2組冠心病患者基本情況 (n=45，±s)

表1 2組冠心病患者基本情況 (n=45，±s)

組別 年齡/歲 性別(男/女)危險(xiǎn)因子高血壓 糖尿病 高脂血癥 吸煙史(＞5根/日)既往冠心病史Killip 2級(jí)54.23 ±8.66 33/12 38 8 30 21 18 2對(duì)照組治療組55.26 ±9.88 34/11 39 10 28 23 22 3

表2 2組冠心病患者冠脈造影情況(n=45)

表3 2組冠心病患者治療效果評(píng)價(jià)(n=45，±s)

表3 2組冠心病患者治療效果評(píng)價(jià)(n=45，±s)

注:與對(duì)照組比較，1)P ＜0.05。

EF治療組 100 64±39 21)組別 手術(shù)成功率/%手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中不良事件室顫發(fā)生率/%除顫成功率/%住院死亡率/%傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率/% 術(shù)后0 56.2 ±9.6對(duì)照組0 0 0 100 68 ±42 10 1 100 0 0 54.4 ±10.2

3 討論

美托洛爾是一種高選擇性心臟β1-受體阻滯劑，抑制(竇性或異位)起搏組織的自律性，阻滯異常傳導(dǎo)途徑，具有脂溶性、膜穩(wěn)定性，無(wú)內(nèi)源性擬交感活性。美托洛爾治療心律失常的主要作用機(jī)制是通過(guò)降低或阻斷交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)，對(duì)心律失常尤其是與交感神經(jīng)活性增高有關(guān)的心律失常有較好作用。由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和英國(guó)牛津大學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)中心共同組織實(shí)施的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照大型多中心長(zhǎng)期隨訪臨床試驗(yàn)(COMMIT/CCS-2)認(rèn)為美托洛爾可降低室顫發(fā)生率17%(P≤0.001)。機(jī)理可能為:①降低心肌異位自律性。②減少心肌耗氧量，提高抗缺血能力。③β受體阻滯劑對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)及血管緊張素-腎素系統(tǒng)有雙重抑制作用，保護(hù)心臟。④降低交感神經(jīng)敏感性，減少冠脈痙攣。⑤減輕心肌的各向異性，提高心電穩(wěn)定性。

心律失常是冠脈造影時(shí)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，而室顫室速是冠脈造影最常見(jiàn)的致死原因之一，發(fā)病率為0.7% ～3.34%［3］。但目前隨著技術(shù)的成熟、器械的完善，冠脈造影的意外率不足0.1%［4］。北京阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授分析其原因?yàn)?①壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血(可以無(wú)胸痛癥狀或ECG ST段下移改變)。②推注造影劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(＞3個(gè)心動(dòng)周期)，量過(guò)多。③RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長(zhǎng)時(shí)間淤滯于冠脈內(nèi)。④使用高滲離子造影劑。造成冠狀動(dòng)脈急性痙攣或低氧血流致短暫性心肌缺血從而引起急性心電不穩(wěn)定有關(guān)。隨著對(duì)壓力密切注視、推注造影劑時(shí)間和量減少發(fā)生率明顯降低。除顫成功后大部分病人不需要特殊處理并能繼續(xù)安全完成其余操作，還提示引起室顫的原因可能是暫時(shí)性或可逆性的。該文治療組無(wú)心室顫動(dòng)發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生心室顫動(dòng)1例(1.56%)。此例心室顫動(dòng)者為中老年男性、惡化性勞力型心絞疼患者，造影顯示右冠脈近段高度狹窄，造影時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)，除顫成功，預(yù)后良好，不影響PCI術(shù)進(jìn)行。筆者認(rèn)為，在患者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、操作人員相同的情況下，排除嵌頓、推注造影劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、造影劑淤滯和造影劑等因素外，除與病變本身有關(guān)外，還可能與美托洛爾提高抗心肌缺血能力和心室顫動(dòng)閾值有關(guān)系［4］。

美托洛爾可通過(guò)降低血壓、心率、減少氧需求，減輕或消除了其他進(jìn)一步加重心肌缺血的因素，同時(shí)改善缺血區(qū)域的血流分布，降低血小板聚集性，氧離曲線的增高等對(duì)心臟形成保護(hù)［5］。本文治療組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中不良事件較對(duì)照組有差異性減少。治療組無(wú)除顫發(fā)生，無(wú)住院死亡者，無(wú)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，所有患者手術(shù)均成功，術(shù)后EF均值均無(wú)顯著性差異，沒(méi)有因?yàn)閼?yīng)用美托洛爾而心功能惡化者。表明在心臟介入手術(shù)中應(yīng)用美托洛爾不僅能夠通過(guò)拮抗兒茶酚胺興奮性，提高抗缺血能力，保護(hù)心臟，降低術(shù)中不良事件的發(fā)生，而且，還可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少室顫發(fā)生率，增加除顫成功率，降低住院死亡率，同時(shí)，不影響心臟傳導(dǎo)功能和收縮功能。所以，在心臟介入手術(shù)中應(yīng)用美托洛爾能有效地提高心臟介入手術(shù)的安全性，而且無(wú)副作用發(fā)生。值得在心臟介入手術(shù)中推廣應(yīng)用。

所有患者的臨床診斷與冠脈造影符合率達(dá)80%，表明本文入選病人是相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒖茖W(xué)的。但本組患者接受PCI治療者僅22例，三支病變者僅3例，左主干病變者未選PCI治療，故患者冠脈病變相對(duì)較輕，會(huì)影響不良事件及室顫等的發(fā)生率，也會(huì)影響本研究的差異性改變。

［1］β-Blocker Heart Attack Study Group.The β-blocker heart attack trail［J］.JAMA，1981，246:2 073-2 074.

［2］Viskin S，Kitzis I，Lev E，et al.Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction:from randomized trials to clinical practice［J］.J Am Coll Cardiol，1995，25:1 327-1 332.

［3］Gilchrist IC.Temporary pacemaker use during arteriography［J］.Am J Cardiol，1987，60:1 051.

［4］李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床［M］.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001:142.

［5］孔一慧，姚曉華，牛波，等.冠心病患者倍他樂(lè)克早期應(yīng)用與介入治療后 CK-MB關(guān)系的研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，5(21):294.