妥善處理商保與社保的關(guān)系

沈煥根

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 南京 210093）

妥善處理商保與社保的關(guān)系

沈煥根

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 南京 210093）

在構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)中，積極調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，引入市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是政府不可推卸的社會(huì)責(zé)任，在構(gòu)建完善相互銜接的醫(yī)療保障體系中需要處理好商保與社保的主體與輔助、基本與補(bǔ)充、政府與市場(chǎng)、主導(dǎo)與經(jīng)辦的四個(gè)關(guān)系。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；多層次

健康是人類共同的追求，疾病又是人們不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，不但能有效防范和化解疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步有著極其重要的戰(zhàn)略意義。

我國(guó)從80年代初開始，經(jīng)過(guò)近30年改革探索的實(shí)踐，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度基本框架的“四大板塊”初步建立，覆蓋人群不斷擴(kuò)大。但是，這些制度只是初步解決了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療問(wèn)題，要滿足不同層次的醫(yī)療需求，減輕參保人重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。

1 正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)保體系中的重要作用

1．1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系中重要的組成部分。

建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的正確決策，是符合中國(guó)當(dāng)前實(shí)際的科學(xué)選擇。我國(guó)人口眾多，區(qū)域間、行業(yè)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，城鄉(xiāng)居民之間的收入差別也較大，高低收入群體必然在醫(yī)療需求上存在差異。同時(shí)，中國(guó)目前還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合實(shí)力不強(qiáng)，社會(huì)財(cái)力有限，政府建立的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，要通過(guò)其他渠道來(lái)補(bǔ)充解決，其中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就是重要的補(bǔ)充途徑。商保公司補(bǔ)充辦法，一是依據(jù)市場(chǎng)的需求，按照居民不同經(jīng)濟(jì)收入，設(shè)計(jì)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；二是參與社保管理，根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的空缺和不足，引入市場(chǎng)機(jī)制，提供醫(yī)療服務(wù)，滿足社會(huì)的各種醫(yī)療需求，從而對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到一定補(bǔ)充作用。

1．2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展是世界總體趨勢(shì)。從世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在密切關(guān)系，相互依存、相互補(bǔ)充、相互合作、共同發(fā)展。例如：美國(guó)具有世界上最穩(wěn)定的社會(huì)保障制度，也擁有較高度市場(chǎng)化的醫(yī)療保障制度，而美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展非常成熟，有一套比較有效的籌資機(jī)制和費(fèi)用控制機(jī)制。政府和市場(chǎng)的職能劃分也很清楚，政府負(fù)擔(dān)“老、小、窮”人群的基本醫(yī)療保障，社會(huì)其他成員的醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保障均由商業(yè)健康保險(xiǎn)承擔(dān)。又如：在荷蘭2004年通過(guò)的醫(yī)療保險(xiǎn)法案中推行的“有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”條款，主要特點(diǎn)就是要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社會(huì)保險(xiǎn)管理，將法定醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，參保人可自愿選擇保險(xiǎn)公司參保。

1．3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作互補(bǔ)是體系建設(shè)內(nèi)在需要。盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在許多方面存在差異，但二者在如何制定科學(xué)合理醫(yī)療費(fèi)的給付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，如何有效地控制醫(yī)療費(fèi)用支出，如何與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等方面都有著共同追求目標(biāo)。除此之外，在其他領(lǐng)域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。目前，按照國(guó)家新醫(yī)改的要求，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中，要引入市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，放大制度效能，是完全符合我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)的需要。堅(jiān)持政府作用與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，一定程度上分擔(dān)了政府在醫(yī)療保障方面的壓力，政府建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為滿足全體社會(huì)成員基本醫(yī)療需求提供了法定政策支持和資金來(lái)源。又通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，為提高基金的使用效率和參保人的合理醫(yī)療需求提供了服務(wù)。實(shí)現(xiàn)了以基本制度公平為前提的目標(biāo)，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理運(yùn)行效率的提升，從而達(dá)到社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和效益最大化。

1．4 商保公司承辦社保醫(yī)療服務(wù)是創(chuàng)新社會(huì)管理的重要舉措。在公共服務(wù)領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新社會(huì)管理方式，綜合運(yùn)用行政手段和市場(chǎng)工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會(huì)福利，有利于政府在公共服務(wù)的部分環(huán)節(jié)和領(lǐng)域策略性退出，進(jìn)而將職能主要集中在政策制定、服務(wù)購(gòu)買和獨(dú)立監(jiān)督上，變公共服務(wù)的預(yù)算投入為戰(zhàn)略購(gòu)買，切實(shí)提升財(cái)政資金的宏觀配置效率；同時(shí)，也有利于政府加快轉(zhuǎn)變社會(huì)管理觀念，通過(guò)制度建設(shè)和政策引導(dǎo)，借助市場(chǎng)機(jī)制提供公共產(chǎn)品，可有效增加公共服務(wù)的可及性和均等化。在醫(yī)療公共服務(wù)領(lǐng)域，政府通過(guò)商保來(lái)經(jīng)辦各類社會(huì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，直接參與構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)管理工作，有利于政府部門從大量具體事務(wù)中解脫出來(lái)，彌補(bǔ)管理服務(wù)經(jīng)費(fèi)和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監(jiān)管；也有利于調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與公共服務(wù)和社會(huì)管理的積極性；促進(jìn)醫(yī)?；鸶行н\(yùn)行和經(jīng)辦服務(wù)的提升。

2 妥善處理好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

社會(huì)醫(yī)療保障是公共物品，經(jīng)濟(jì)體制現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力，以及就業(yè)模式與結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)之間差異和人民群眾醫(yī)療需求多樣化等綜合因素，決定了我國(guó)醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)只能是基本的、多層次的。方式是政府和市場(chǎng)相結(jié)合的，政府承擔(dān)有限責(zé)任，即：基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府通過(guò)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)解決；多層的醫(yī)療補(bǔ)充保障，通過(guò)政府政策支持和引導(dǎo)，由商保公司等多種渠道來(lái)提供。建立基本保險(xiǎn)制度解決人民群眾的基本醫(yī)療保障，是政府應(yīng)該履行的公共職責(zé)。政府不能包攬和解決所有醫(yī)療問(wèn)題。但并不意味政府就沒有責(zé)任，在構(gòu)建多層次體系建設(shè)中，積極調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，引入市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是政府不可推卸的社會(huì)責(zé)任。由此，要更好地發(fā)揮政府與市場(chǎng)作用，構(gòu)建完善相互銜接的醫(yī)療保障體系，需要處理好以下關(guān)系。

首先，處理好主體與輔助的關(guān)系。人人享有基本醫(yī)療，是我國(guó)憲法賦予每個(gè)公民的基本權(quán)益；社會(huì)主義社會(huì)性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，又決定了“?；?、全覆蓋”是我國(guó)基本醫(yī)保必須堅(jiān)持的原則。構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，社會(huì)醫(yī)療救助為托底，輔以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助、企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充，以及政府其他救助方式的多層次的醫(yī)療保障體系，是我國(guó)醫(yī)保建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)。國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）中指出，“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”，更加明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系中的主體地位，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助等只能起到輔助作用。

其次，處理好基本與補(bǔ)充的關(guān)系。基本保障是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最顯著特征之一，這是根據(jù)我國(guó)國(guó)情和各方面經(jīng)濟(jì)承受能力決定的。我國(guó)處于發(fā)展的變革時(shí)期，收入差距的適度存在形成了多層次的購(gòu)買力及多層次的醫(yī)療消費(fèi)需求。那么，如何衡量基本醫(yī)療保障呢？保障水平就是要與我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)、要與國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；同時(shí)，又要確保參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度剛剛建立，框架初步形成，處理好基本醫(yī)療與補(bǔ)充醫(yī)療的關(guān)系，顯得尤為重要，要求各地在設(shè)計(jì)本地醫(yī)療保障框架時(shí)，充分考慮中國(guó)國(guó)情和當(dāng)?shù)貙?shí)際，堅(jiān)持基本醫(yī)療通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)解決，基本之外的醫(yī)療需求，通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決。這樣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能健康持續(xù)運(yùn)行。

第三，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系。政府承擔(dān)社會(huì)保障有其合法性和強(qiáng)制性，可利用自身的信譽(yù)來(lái)?yè)?dān)保社會(huì)保障制度的安全和穩(wěn)定，并可獲得制度持久發(fā)展和功能發(fā)揮，這是世界各國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)和發(fā)展中的重要經(jīng)驗(yàn)。然而，社會(huì)保障又是公共物品，至少是個(gè)準(zhǔn)公共物品，是市場(chǎng)機(jī)制失靈或部分失靈的領(lǐng)域。政府承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保障，并不意味可以排斥市場(chǎng)，阻止商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，擁有那些不應(yīng)該管理而管理的權(quán)力。恰恰相反，政府合理地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，能更好地發(fā)揮社會(huì)保障功能，承擔(dān)起更多的責(zé)任。在醫(yī)療保障領(lǐng)域里，如何處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，各自承擔(dān)哪些責(zé)任，需要有個(gè)大致的劃分。政府的責(zé)任是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體制和建立機(jī)制，解決醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的信息失靈問(wèn)題，保證在實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的前提下，促進(jìn)制度健康發(fā)展。同時(shí)，積極利用市場(chǎng)機(jī)制的手段，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，培育好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，滿足人民群眾的多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。同樣，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，只是彌補(bǔ)政府在社會(huì)醫(yī)療保障功能上的不足，而不是替代政府應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)保障職責(zé)。

第四，處理好主導(dǎo)與經(jīng)辦的關(guān)系。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)制，是社會(huì)公共服務(wù)領(lǐng)域一項(xiàng)管理創(chuàng)新，如何把政府的主導(dǎo)與商保的經(jīng)辦結(jié)合好，能真正發(fā)揮政府與市場(chǎng)兩個(gè)主體作用，是項(xiàng)重要課題，具有重要的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實(shí)意義。社會(huì)保障業(yè)務(wù)部門作為政府派出機(jī)構(gòu)，責(zé)無(wú)旁貸地代表政府行使社會(huì)保障職能，主導(dǎo)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)、基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，以及加強(qiáng)監(jiān)管和指導(dǎo)，保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效運(yùn)行。商保公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，利用基金管理和保險(xiǎn)理賠的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，按照政府的要求，并接受政府主管部門監(jiān)督，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算理賠、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、派駐人員巡查等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理具體的經(jīng)辦工作。

[1]鄭功成．中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M]．北京:人民出版社,2008．

[2]項(xiàng)俊波．對(duì)當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)改革與發(fā)展問(wèn)題的思考[J]．保險(xiǎn)研究,2013(8):3-12．

[3]朱俊生．商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡述[J]．人口與經(jīng)濟(jì),2011(1):59-63．

[4]沈煥根,王偉．大病保險(xiǎn)按病種劃分公平嗎？[J]．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,55(4):12-13．

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Properly Handle the Relationship between the Commercial Insurance and Basic Medical Insurance

Huangen Shen,（Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210093）

To construct a multi-level medical insurance system, actively mobilizing social resources, introducing the market mechanism, developing commercial supplementary medical insurance are the social responsibilities of government. In order to build up a perfect medical security system, four relations, i.e. commercial insurance and social security, basic insurance and supplementary insurance, government and market, leading roles and agency roles, should be handled well.

commercial insurance, medical insurance, multi level

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-65-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．18

2014-2-24

沈煥根，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保障管理。