日本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與費(fèi)用控制措施

呂學(xué)靜

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100026 ）

日本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與費(fèi)用控制措施

呂學(xué)靜

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100026 ）

本文通過(guò)對(duì)日本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式及費(fèi)用控制措施的介紹，揭示了日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀和態(tài)勢(shì)，并以此為借鑒，針對(duì)我國(guó)醫(yī)保改革，提出了分類分層進(jìn)行醫(yī)?；I資、以漸進(jìn)方式將各類人員報(bào)銷比例進(jìn)行整合和借用“點(diǎn)數(shù)法”改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法的建議。

日本醫(yī)保；籌資模式；費(fèi)用控制

從世界范圍來(lái)看，日本是一個(gè)醫(yī)療體制健全、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平高、醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的國(guó)家。2012年日本人均壽命連續(xù)20年居全球第一[1]，日本女性人均壽命更高達(dá)86.4歲[2]，這與國(guó)民生活水平改善以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度密不可分。當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于重要階段，面臨不少難題。筆者認(rèn)為有必要了解并借鑒日本在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的具體做法。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資

日本是個(gè)高收入、高福利的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，社會(huì)保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即全民參與醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2012年3月，在現(xiàn)行各醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，加入政府掌管的醫(yī)療保險(xiǎn)和共濟(jì)組合醫(yī)療保險(xiǎn)的有7372萬(wàn)人，加入國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為3831萬(wàn)人，加入后期高齡者醫(yī)療制度的有1473萬(wàn)人[3]，合計(jì)為12676萬(wàn)人，占日本全國(guó)總?cè)藬?shù)12887萬(wàn)人的98.36%，其余為低保人員等，享受免費(fèi)醫(yī)療救助。

其繳費(fèi)基本概況大致分為四類：

（1）共濟(jì)組合醫(yī)療保險(xiǎn)：參保對(duì)象是大公司、大企業(yè)雇員、政府公務(wù)員、自衛(wèi)官等，其保險(xiǎn)費(fèi)具體比例由各個(gè)共濟(jì)組合自主決定，厚生勞動(dòng)大臣認(rèn)可。2012年保險(xiǎn)費(fèi)的征繳率占被保險(xiǎn)者月均標(biāo)準(zhǔn)工資的4.9%-7.2%。[4]

（2）政府掌管醫(yī)療保險(xiǎn)：參保對(duì)象是中小企業(yè)從業(yè)人員，保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同共濟(jì)組合醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人和雇主各負(fù)擔(dān)一半。

（3）國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)：參保對(duì)象為自營(yíng)業(yè)者和農(nóng)民、退職者、大學(xué)生等，由于這類人不存在雇用關(guān)系，參保者的保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳納為主，2012年的保險(xiǎn)費(fèi)率為9.7%。[5]在保險(xiǎn)費(fèi)征收方式上，國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市町村根據(jù)法律按納稅方式或保險(xiǎn)費(fèi)方式向被保險(xiǎn)者征收。在個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)額中，50%根據(jù)被保險(xiǎn)者的收入和資產(chǎn)多少征收，其余50%根據(jù)被保險(xiǎn)者人均數(shù)以及家庭平均數(shù)征收。

（4）后期高齡者醫(yī)療制度。主要是針對(duì)75歲以上的老年人而建立的單獨(dú)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，費(fèi)率為7.9%。[6]

2010年，日本醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)情況為：48.5%來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，其中個(gè)人繳費(fèi)占28.3%，雇主繳費(fèi)占20.2%；公共財(cái)政負(fù)擔(dān)38.1%，其中國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)25.9%，地方財(cái)政12.2%；患者個(gè)人負(fù)擔(dān)12.7%。[7]另外，國(guó)庫(kù)還負(fù)擔(dān)各保險(xiǎn)者的部分事務(wù)費(fèi)，即向保險(xiǎn)者提供用于保險(xiǎn)制度運(yùn)營(yíng)所需經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)貼。

綜上可見(jiàn)，日本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是政府、雇主與個(gè)人共同分擔(dān)的制度安排，其中，政府與個(gè)人負(fù)擔(dān)較雇主負(fù)擔(dān)要重；而在政府負(fù)擔(dān)中，中央政府負(fù)擔(dān)較地方政府負(fù)擔(dān)要重。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例

2003年以前，不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付比例是不同的。例如，被雇用者保險(xiǎn)包括組合保險(xiǎn)和政府掌管醫(yī)療保險(xiǎn)，本人報(bào)銷比例為80%，自負(fù)率為20%。家屬住院時(shí)自負(fù)比例是20%，門(mén)診就診的自付比例為30%。國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)槭且约彝閱挝粎⒓颖ｋU(xiǎn)，所以自負(fù)不分個(gè)人和家屬，門(mén)診和住院一律都是30%。2003年4月以后，政府通過(guò)修改相關(guān)法律，對(duì)各制度的自負(fù)比例進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一定為30%，但3歲以下兒童自負(fù)率為20%，70歲以上老年人自負(fù)率為10%，體現(xiàn)對(duì)幼兒與老年人的照顧。2008年以后，進(jìn)一步調(diào)整為無(wú)論住院還是看門(mén)診，個(gè)人自負(fù)比例6歲以下為20%，7-69歲為30%，70-74歲20%，75歲以上為10%。[8]這一次調(diào)整體現(xiàn)了個(gè)人負(fù)擔(dān)有所加重。需要說(shuō)明的是，日本還有高額醫(yī)療費(fèi)支付制度，每個(gè)人看病超過(guò)一定數(shù)額就可以免費(fèi)，因此，患重大疾病并不用擔(dān)心。另外，根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，對(duì)生活無(wú)助的老人，治病可完全免費(fèi)。

3 醫(yī)療費(fèi)用的控制措施

日本早已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，2013年日本65歲以上人口為3186萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5%。[9]2010年75歲以上老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)花費(fèi)是年輕人的4.6倍。[10]據(jù)預(yù)測(cè)，日本的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用到2025年將高達(dá)141兆日元。另?yè)?jù)政府推算，掌管運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率要提高到23.5%，[11]而這一數(shù)字從目前來(lái)看是很不現(xiàn)實(shí)的。因此，如何控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)已經(jīng)是擺在日本政府面前的一項(xiàng)重要課題。日本政府采取的措施主要有以下三方面：

3．1 醫(yī)療費(fèi)用定價(jià)實(shí)行“點(diǎn)數(shù)法”。一直以來(lái)，日本對(duì)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)即醫(yī)院、診所和藥房都要簽訂承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)合同，合同由地方政府及保險(xiǎn)組合聯(lián)合審批。醫(yī)療保險(xiǎn)一般不實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，病人有自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的權(quán)利。醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，由厚生勞動(dòng)省中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會(huì)每2年修訂1次，患者就醫(yī)時(shí)，除了自付掛號(hào)費(fèi)和自付部分外，其余醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院每月向醫(yī)療保險(xiǎn)組織提供結(jié)算清單和票據(jù)，報(bào)酬計(jì)算嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)表》進(jìn)行積分計(jì)算，點(diǎn)數(shù)表厚達(dá)500頁(yè)，對(duì)各種診療項(xiàng)目、藥品范圍、檢查項(xiàng)目均有非常詳盡的規(guī)定，每點(diǎn)分值為10日元。如住院進(jìn)行消化道潰瘍?cè)\療，住院費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)累計(jì)為1萬(wàn)點(diǎn)，合計(jì)費(fèi)用為10萬(wàn)日元。但醫(yī)療保險(xiǎn)組織對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付相當(dāng)嚴(yán)格，需由醫(yī)療保險(xiǎn)支付基金和醫(yī)療顧問(wèn)聯(lián)合審核后方支付。

3．2 實(shí)行醫(yī)藥分家，嚴(yán)格藥品定價(jià)。日本政府在藥政管理上提倡醫(yī)藥分家，現(xiàn)已達(dá)到40%左右。一般而言，日本醫(yī)院外都有藥店，患者看完病可以在醫(yī)院取藥也可以到醫(yī)院門(mén)外藥店拿藥，醫(yī)院和藥店沒(méi)有關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)生開(kāi)藥要接受醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的雙重監(jiān)督，因此，醫(yī)生多開(kāi)藥、亂開(kāi)藥的現(xiàn)象較少發(fā)生。不僅如此，日本政府還對(duì)新藥藥價(jià)采取極為嚴(yán)格的審查，使醫(yī)院、藥店不能隨意高價(jià)售藥。目前，日本實(shí)行的是國(guó)家對(duì)認(rèn)可的12000種藥品實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，如一片抗生素100日元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論多高價(jià)格購(gòu)買(mǎi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金都是報(bào)銷100日元（約合人民幣6元）。日本的醫(yī)生收入和醫(yī)藥費(fèi)是官定價(jià)格，全國(guó)統(tǒng)一。另外，在醫(yī)院、診療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等收取醫(yī)療費(fèi)方面，政府采取修改計(jì)價(jià)的方法，控制醫(yī)方收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)，從制度上降低收費(fèi)。

3．3 普及大眾用藥。在醫(yī)藥品生產(chǎn)方面，日本通過(guò)政府行政指導(dǎo)，把醫(yī)療用藥和大眾用藥分開(kāi)，并對(duì)大眾用藥作出明確、具體的法律規(guī)定。如藥品適用疾病的范圍和主要癥狀、用藥方法，均有清晰的規(guī)定，使得家庭主婦和個(gè)人不一定事事去醫(yī)院，自己按說(shuō)明服藥后就可療傷治病。體溫計(jì)、血壓計(jì)、棉紗、棉球、紗布、消毒酒精等，都作為一般健康用品推廣到每個(gè)家庭。結(jié)合日本防地震、防火災(zāi)等措施，日本普及了家庭藥箱，內(nèi)裝多種必備的大眾藥品、救急藥品和體溫計(jì)、血壓計(jì)、消炎膏藥等，以便隨時(shí)取用。大眾用藥的普及，既節(jié)約了家庭醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支，又推進(jìn)了藥品生產(chǎn)的發(fā)展。

4 幾點(diǎn)啟示

作為亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家與人口老齡化程度最高的國(guó)家，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，政府干預(yù)有效，日本人的疾病后顧之憂從根本上得以解除。日本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐所帶來(lái)的啟示，主要有如下幾點(diǎn)：

4．1 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資分類分層進(jìn)行處理。日本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)有工資收入的人按工資比例收取保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)沒(méi)有工資收入的則按家庭收入和家庭人口的不同情況收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，低收入家庭和低保家庭還可以享受費(fèi)用減免和醫(yī)療救助。這可以作為我國(guó)進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)整合的參考。

4．2 以漸進(jìn)方式對(duì)各類人員報(bào)銷比例進(jìn)行整合。目前，我國(guó)各類人員醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例種類繁多，手續(xù)繁瑣，有必要加以整合、簡(jiǎn)化。日本也是在不同制度適用不同人員并且規(guī)定不同報(bào)銷比例的情況下，通過(guò)逐步改進(jìn)、整合來(lái)強(qiáng)化統(tǒng)一性的。它以年齡段為劃分依據(jù)，明確基本合理的報(bào)銷比例，并向高齡老人傾斜。同時(shí)，不論門(mén)診還是住院，只要是合理醫(yī)療合理用藥都進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，沒(méi)有起付線和封頂線，只對(duì)高額醫(yī)療的個(gè)人付費(fèi)封頂，從而真正解除了患者的后顧之憂。

4．3日本的“點(diǎn)數(shù)法”值得借鑒。日本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，該標(biāo)準(zhǔn)由厚生勞動(dòng)省中央社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)制定，費(fèi)用計(jì)算方法采用計(jì)分累計(jì)法。具體措施是，政府根據(jù)醫(yī)療成本和醫(yī)務(wù)人員工資等情況，經(jīng)過(guò)周密的調(diào)查和計(jì)算，將各種醫(yī)療項(xiàng)目分?jǐn)?shù)值標(biāo)出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每完成一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目就獲得一定的分?jǐn)?shù)，每一分值為10日元，最后按一定時(shí)期內(nèi)的總分向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。政府對(duì)各種醫(yī)療項(xiàng)目制定分?jǐn)?shù)表，共分甲分?jǐn)?shù)表、乙分?jǐn)?shù)表、牙科分?jǐn)?shù)表、藥房藥品換算表四種分?jǐn)?shù)表。根據(jù)醫(yī)院和診所的規(guī)模性質(zhì)，有的實(shí)行甲分?jǐn)?shù)表，有的則實(shí)行乙分?jǐn)?shù)表，實(shí)行哪種分?jǐn)?shù)表由地方政府決定。政府還經(jīng)常根據(jù)物價(jià)等因素對(duì)項(xiàng)目分值進(jìn)行調(diào)整公布。參保者持醫(yī)療卡可以在允許范圍內(nèi)選擇機(jī)構(gòu)（屬醫(yī)療保險(xiǎn)合同）就診。就醫(yī)時(shí)除按各醫(yī)療保險(xiǎn)組織規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)的一定比例外，大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)組織報(bào)銷。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平提高亟需精細(xì)化管理的我國(guó)，應(yīng)該借鑒這一做法。

此外，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)、普及健康知識(shí)和大眾用藥也是值得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

[1] 日本人平均壽命連續(xù)20年居全球第一[N/OL]．http://japan．xinhuanet．com/ jpnews/2013-05/17/c_132388734．htm,2013-05-17．

[2] 葛鵬．日本女性平均壽命排名世界第一 達(dá)86．4歲[N]．環(huán)球時(shí)報(bào),2013-07-26．

[3] [4] [5] [10] 日本厚生勞動(dòng)省官方網(wǎng)站,訪問(wèn)日:2014-04-05．

[6] [7]日本厚生勞動(dòng)省官方網(wǎng)站,訪問(wèn)日:2014-04-06．

[8]日本厚生勞動(dòng)白書(shū)[M]．平成25年(2013)版,第310頁(yè)．

[9]日本65歲以上人口為3186萬(wàn)人 占總?cè)丝诘?5%[N]．人民日?qǐng)?bào),2014-03-20．

[11]日本：醫(yī)療面臨三大課題,四方面尋突破[N/OL]．http://www．39．net/HotSpecial/ylgg/ hqbl/141073．html,2005-10-28．

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

Medical Insurance Financing and Cost Control Measures in Japan

Xuejing Lv （Capital University of Economics and Business, Beijing, 100026）

Through introducing the pattern of fi nancing and cost control measures in medical insurance in Japan, this paper discusses the development status and trends of social medical insurance system in Japan. Based on their experience, it is suggested to use the classi fi ed and strati fi ed methods for medical insurance fi nancing, to integrate the proportion of reimbursement for various categories of insured persons in a gradual process, and to use“points” to improve payment methods for medical expenses in Chinese medical insurance reform.

medical insurance in Japan, pattern of fi nancing, cost control

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-68-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．19

2014-4-9

呂學(xué)靜，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任、教授，留日經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師,主要研究方向：社會(huì)保障。