巴中醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行態(tài)勢評析

胥菊華 高 軒

（四川省巴中市醫(yī)療保險管理局 巴中 636000）

巴中醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行態(tài)勢評析

胥菊華 高 軒

（四川省巴中市醫(yī)療保險管理局 巴中 636000）

革命老區(qū)巴中作為貧困地區(qū)，著力以完善政策制度、健全機制體系為抓手，以消除戶籍、身份、地域差別，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)為關(guān)鍵，深入推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化建設(shè)。經(jīng)過一年多的實踐探索，建立了全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接辦法。實現(xiàn)“統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌集標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理”六個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌運行模式。

居民醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)一體化；六統(tǒng)一；保障支撐

革命老區(qū)巴中緊緊圍繞黨的十八大提出的“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，以完善政策制度、健全機制體系為抓手，以打破戶籍、身份、地域等限制，消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制障礙為關(guān)鍵，深入推進城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險體系建設(shè)。經(jīng)過一年多的探索，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實現(xiàn)了政策制度由城鄉(xiāng)分割向城鄉(xiāng)統(tǒng)一、待遇水平由區(qū)別對待向城鄉(xiāng)一致、統(tǒng)籌層次由縣（區(qū)）統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌、經(jīng)辦管理由兩個部門負(fù)責(zé)向一個部門承辦、公共服務(wù)由城鄉(xiāng)差別向城鄉(xiāng)均等轉(zhuǎn)變，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險上實現(xiàn)了制度平等、權(quán)利平等、機會平等，全民醫(yī)保進程提速加快，保障功能顯著增強。截至2013年底，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達347.82萬人，其中城鎮(zhèn)居民參保35.4萬人、農(nóng)村居民參保312.42萬人，參保覆蓋率達97.3%；政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用平均報銷比例達75.6%，與職工的待遇差距正逐步縮小。

1 堅持“六個統(tǒng)一”，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化

在廣泛深入調(diào)研、借鑒先行地區(qū)經(jīng)驗反復(fù)測算論證的基礎(chǔ)上，先后出臺了《巴中市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障實施辦法（試行）》《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則（試行）》等規(guī)范性文件，在全面整合原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，建立了全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，從2013年3月1日起全面實行“六個統(tǒng)一”的運行模式。

一是統(tǒng)一參保范圍。將本市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍，以家庭為單位向戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)等基層就業(yè)社保公共服務(wù)機構(gòu)申報繳費，切實打破了城鄉(xiāng)分割的壁壘。

二是統(tǒng)一籌集標(biāo)準(zhǔn)。堅持低水平起步原則，充分考慮參保對象經(jīng)濟承受能力，采取一檔制繳費辦法。城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)參照全國現(xiàn)行新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，應(yīng)由市、縣（區(qū)）財政補助部分，由市、縣（區(qū)）足額納入同級財政預(yù)算。2013年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉(xiāng)居民個人繳納基本醫(yī)療保險費為每人60元，2014年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)增至70元。

三是統(tǒng)一待遇水平。城鄉(xiāng)居民同等享受住院、生育、門診特殊疾病、普通門診、大病保險五類醫(yī)療保險待遇，按醫(yī)療機構(gòu)等級確定起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，報銷范圍按職工醫(yī)療保險的“三個目錄”執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度累計支付限額不低于本市城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的6倍。2013年，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元，享受人數(shù)達447.78萬人次，年人均1.29次,平均住院醫(yī)療費用實際報銷比達65.9%，同比提高7.8%。

四是統(tǒng)一基金管理。2013年2月28日將各縣（區(qū)）原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余全額上解到市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶，實行集中管理使用。并從次月起，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、門診統(tǒng)籌和醫(yī)療救助等醫(yī)保基金全部納入市財政專戶統(tǒng)一管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機制，編制年度基金預(yù)算。市政府下達收支計劃，全面實行付費總額控制，分類分項劃撥和使用統(tǒng)籌基金、普通門診一般診療費，基金收入規(guī)模穩(wěn)步擴大，基金使用效率明顯提高，抗風(fēng)險能力顯著增強，醫(yī)?；鸨３职踩?guī)范運行。2013年，全市實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入11.73億元，支出11.02億元，當(dāng)期基金使用率達94%，同比增長4.7個百分點。

五是統(tǒng)一信息系統(tǒng)。2013年5月，將原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)全部導(dǎo)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息庫，并入“金保工程”網(wǎng)絡(luò)，對參保居民實行信息化管理，全面推行醫(yī)療費用即時結(jié)算。參?；颊叱鲈簳r，只需憑相關(guān)結(jié)算資料到指定的“新農(nóng)合窗口”支付自付部分即可，減輕了個人全額墊付醫(yī)療費用的壓力。同時，通過統(tǒng)一信息系統(tǒng)，有效避免了城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、重復(fù)報銷、財政資金重復(fù)補貼等問題。僅2013年，全市清除原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保重復(fù)參保12.7萬人，節(jié)約財政資金3500多萬元。

六是統(tǒng)一經(jīng)辦管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由市、縣（區(qū)）人社局牽頭，與市、縣（區(qū)）衛(wèi)計（生）局共同管理，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，實行“對上兩條線、對下一條線”的管理模式（“對上兩條線”是指對省人社廳、衛(wèi)計委分別申報城鄉(xiāng)居民相對應(yīng)的參保人數(shù)，財政補助等事項；“對下一條線”是指全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保由人社部門統(tǒng)一經(jīng)辦、管理和服務(wù)）。2013年3月，巴中市在各縣（區(qū)）醫(yī)保局下設(shè)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)中心（所），堅持編隨事走、人隨編走的原則，將原新農(nóng)合在編人員整體劃轉(zhuǎn)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)中心（所），由醫(yī)保局統(tǒng)一管理，構(gòu)建了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦管理體制。

2 注重制度銜接，暢通城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接渠道

為進一步增強醫(yī)療保險的公平性、適應(yīng)人員的流動性、保障制度運行的可持續(xù)性，2013年3月，該市建立了職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系相互轉(zhuǎn)接制度。對參保居民的醫(yī)保關(guān)系需轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，按照職工醫(yī)療保險參保繳費辦法，一次性補足城鄉(xiāng)居民與職工繳費差額后，原參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費年限合并計算為職工醫(yī)療保險繳費年限。參保居民實現(xiàn)就業(yè)后參加職工醫(yī)保，不補繳學(xué)生時期和18周歲前參加城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保費差額。參保職工失業(yè)且享受失業(yè)保險待遇期滿后，可選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，原職工醫(yī)保連續(xù)繳費年限計算為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保連續(xù)繳費年限。城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費記錄。目前，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達75%。

3 著力提高待遇，全力推進城鄉(xiāng)居民大病保險

為加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保險體系，穩(wěn)步提高待遇水平，2013年7月，巴中市研究出臺了《巴中市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）》，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向承辦大病保險機構(gòu)投保，為參保居民建立大病保險，所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，參保居民個人不繳費，2013年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人20元。同年底，通過公開招標(biāo)，由中國人壽保險股份有限公司巴中分公司承辦本市城鄉(xiāng)居民大病保險，大病保險賠付工作正式啟動。2012年度全市農(nóng)村居民人均純收入為5387元、城鎮(zhèn)居民可支配收入為16999元，按照“低標(biāo)準(zhǔn)籌資、低門檻賠付”制度設(shè)計，2013年全市城鄉(xiāng)居民大病保險賠付起付標(biāo)準(zhǔn)為5387元，個人負(fù)擔(dān)在5387元以上至2萬元（含2萬元）的賠付比例為75%；2萬元以上至5萬元（含5萬元）的賠付比例為85%；5萬元以上至10萬元（含10萬元）的賠付比例為95%；10萬元以上的賠付比例為97%。截至2013年底，共籌集大病統(tǒng)籌基金6956萬元，累計為符合條件的1.55萬名參保患者賠付大病保險待遇達6806萬元，平均賠付水平達50.2%，最大限度減輕了大病患者的個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

4 強化保障支持，各項工作平穩(wěn)運行

目前，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險事業(yè)正呈強勁勢態(tài)發(fā)展，基金運行健康平穩(wěn)。2013年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入11.73億元、支出11.02億元，結(jié)余7100萬元，當(dāng)期基金結(jié)余率為6%，提高了基金抗風(fēng)險能力。其主要做法：一是將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保擴面、基金收支納入各級各相關(guān)部門的年度目標(biāo)管理，對縣（區(qū)）基金收支實行“兩個補齊”，即：未完成當(dāng)年征收任務(wù)的，差額部分由同級財政補齊；完成當(dāng)年征收任務(wù)，但實際支出超過年度支出計劃，且經(jīng)調(diào)整后仍然超支的，超支部分由同級財政補齊，以確保基金收支平衡。二是針對目前全國全省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度尚未統(tǒng)一的現(xiàn)狀，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作責(zé)任落實到人社、衛(wèi)生、財政、民政各級各相關(guān)部門和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)就業(yè)社保服務(wù)機構(gòu)，構(gòu)建了分級負(fù)責(zé)、聯(lián)動合作的工作機制。同時，將醫(yī)保經(jīng)辦、金保工程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與系統(tǒng)運行、專項業(yè)務(wù)經(jīng)費按上年度城鄉(xiāng)居民個人繳納醫(yī)保費總額的2%納入同級財政預(yù)算，保證了各項工作正常運轉(zhuǎn)。三是通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合，增大了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金規(guī)模，增強了與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判力度，為有效控制醫(yī)?；痣[性流失和醫(yī)療費用不合理增長創(chuàng)造了更加有力的條件。2013年各縣（區(qū)）加強了對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實際支出比計劃支出節(jié)約1650萬元，使當(dāng)期基金結(jié)余率提高了1.4個百分點。

[1]中共巴中市委,巴中市人民政府．關(guān)于推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和社會保障工作的意見(試行)(巴委發(fā)[2012]17號)[Z]．2012．

[2]孫曉軍,田丁,王永超,等．寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化對農(nóng)村居民就醫(yī)的影響[J]．中國醫(yī)療保險,2013,62(11):12-14．

[3]人力資源和社會保障部法規(guī)司．社會保險法配套法規(guī)規(guī)章選編[M]．北京:中國勞動社會保障出版社,2012．

[4]陳金甫．醫(yī)保成本論:總額控制重在資源成本管理[J]．中國醫(yī)療保險,2013,63(12):8-9．

Analysis on the Running Status of Integrated Urban-rural Medical Insurance System at Municipal Level in Bazhong

Juhua Xu ,Xuan Gao (Medical Insurance Administrative Bureau of Bazhong,Sichuan,636000)

Taking the improvement of policy and system as the grasp, and eliminating the discrepancy in household registration, identity and region and breaking urban-rural binary structure system as the key point, we have promoted extensively the construction of urban-rural integrating in health care insurance in Bazhong, a poor area of China. After one year of exploration and practice, we have established the urban-rural integrated basic health care system and their transition between them. A six-integrating model, which comprised integrating in the range of insurance, in the standard of fund raising, in the level of treatment, in the management of insurance fund, in the information system, in the management of insurance agency, has been established in municipal level.

basic medical insurance for the residents, city-countryside integration, six-integration, security and support

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-44-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．12

2014-4-9

胥菊華，四川省巴中市醫(yī)療保險管理局副局長，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)管、基金管理工作。