控制自費(fèi)比例 加強(qiáng)自費(fèi)監(jiān)管
——基于上海市的調(diào)研分析

李建梅梁 鴻呂大偉

（1上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125；2復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

控制自費(fèi)比例 加強(qiáng)自費(fèi)監(jiān)管
——基于上海市的調(diào)研分析

李建梅1梁 鴻2呂大偉1

（1上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125；2復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

上海“看病貴”主要表現(xiàn)為參保病人的自費(fèi)費(fèi)用較高，合理使用自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目、控制自費(fèi)費(fèi)用的增長(zhǎng)成為解決問(wèn)題的關(guān)鍵。本文基于調(diào)查研究，建議從設(shè)立醫(yī)院自費(fèi)比例控制指標(biāo)、加強(qiáng)醫(yī)院自費(fèi)監(jiān)管著手，以切實(shí)解決“看病貴”的突出矛盾。

看病貴；自費(fèi)費(fèi)用；監(jiān)管

新醫(yī)改方案明確提出,“到2015年，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右,明顯縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年上海市城鎮(zhèn)職工參保患者個(gè)人自負(fù)比例已率先達(dá)到國(guó)家政策要求，但參保人員反映“看病貴”特別是住院負(fù)擔(dān)重的呼聲一直較高，原因在于除政策規(guī)定的自負(fù)比例外，患者實(shí)際承擔(dān)了相當(dāng)多的自費(fèi)項(xiàng)目，政策內(nèi)住院支付比例與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距較大。

由上可知，破解“看病貴”問(wèn)題的方法之一在于有效降低病人直接自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用(Out-ofpocket)，但其占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“自費(fèi)比例”)究竟降到何種程度為宜，國(guó)內(nèi)外并無(wú)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)供參考。因此，探索合理的自費(fèi)比例及實(shí)施方案設(shè)計(jì)成為解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。

為了全面準(zhǔn)確地摸清當(dāng)前各級(jí)醫(yī)院和不同科室醫(yī)保住院病人的自費(fèi)比例，了解影響原因，2010年及2012年，上海市醫(yī)保管理部門(mén)牽頭并會(huì)同復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院、各區(qū)縣醫(yī)保中心和各三甲醫(yī)院醫(yī)保辦公室共同開(kāi)展了上海市職工醫(yī)保住院病人自費(fèi)項(xiàng)目使用情況的調(diào)查研究。

1 基本情況說(shuō)明

1．1 二次調(diào)研方法

1.1.1 2010年，通過(guò)對(duì)參?；颊呷霊?hù)的方法，采用隨機(jī)分層抽樣的方式，對(duì)職工醫(yī)保住院病人個(gè)人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行調(diào)研，調(diào)查對(duì)象為2009年居住在上海市17個(gè)區(qū)縣并在各級(jí)醫(yī)院出院的參加職工醫(yī)保的近2000個(gè)病人及其家庭。其中涉及一級(jí)醫(yī)院調(diào)查問(wèn)卷樣本160份，有效問(wèn)卷147份；涉及二級(jí)醫(yī)院調(diào)查問(wèn)卷樣本450份，有效問(wèn)卷405份；涉及三級(jí)醫(yī)院調(diào)查問(wèn)卷樣本1275份，有效問(wèn)卷1249份，總共完成了有效調(diào)查問(wèn)卷1801份，問(wèn)卷有效率為95.5%。

為了保證調(diào)查的有效性和準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)錄入采用了國(guó)際通用的EPIDATA數(shù)據(jù)錄入軟件，數(shù)據(jù)分析使用社會(huì)統(tǒng)計(jì)分析軟件包SPSS。由于分層抽樣調(diào)查的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)比例與2009年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際比例有差別，因此，調(diào)研根據(jù)2009年12月各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參保人員的實(shí)際人數(shù)比例對(duì)總體結(jié)果進(jìn)行了標(biāo)化。

1.1.2 2012年，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的方法，采用自我定位、同行評(píng)議、綜合平衡的研究策略，對(duì)職工醫(yī)保住院病人個(gè)人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行調(diào)研。自我定位是指讓醫(yī)院及科室客觀如實(shí)填報(bào)當(dāng)前住院病人的自費(fèi)比例、理想(合理)的自費(fèi)比例以及可以實(shí)現(xiàn)的自費(fèi)比例；同行評(píng)議是指醫(yī)院或科室在完成自我定位的基礎(chǔ)上，確定同一級(jí)別機(jī)構(gòu)的合理自費(fèi)比例及可實(shí)現(xiàn)的自費(fèi)比例；綜合平衡則是指最終的控制比例為在綜合所有醫(yī)院提供信息的基礎(chǔ)上所確立的分類(lèi)指導(dǎo)自費(fèi)比例。

數(shù)據(jù)搜集采用普查和抽樣調(diào)查相結(jié)合的方法：對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有科室采用普查的方法，對(duì)于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取隨機(jī)分層抽樣的方法。調(diào)查共涉及265家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)110家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)125家，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家，分別占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的41.5%、47.2%、11.3%。在調(diào)查的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專(zhuān)科醫(yī)院共63家，占比40.6%。

1．2 調(diào)研結(jié)果

2010年調(diào)查結(jié)果顯示，2009年上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人住院費(fèi)用的平均自費(fèi)比例為22%。2012年對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，根據(jù)各家醫(yī)院的科室自費(fèi)比例情況進(jìn)行加總得出醫(yī)院調(diào)整自費(fèi)比例，加權(quán)后得出2011年上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人平均自費(fèi)比例為22.28%。兩次調(diào)查的結(jié)果相差僅0.28個(gè)百分點(diǎn)，基本一致。

2 調(diào)研結(jié)果分析

2．1 住院自費(fèi)現(xiàn)象普遍，參保病人個(gè)人負(fù)擔(dān)較重

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，上海市職工醫(yī)保住院病人自費(fèi)費(fèi)用的發(fā)生率為60.4%，平均自費(fèi)金額相當(dāng)于2012年上海市社會(huì)平均工資的近10%，住院費(fèi)用的自費(fèi)比例加上政策規(guī)定的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用占總費(fèi)用近4成，大大降低了人們對(duì)基本醫(yī)療保障的安全感，也加重了部分城市居民尤其是低收入困難家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2．2 二三級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院及部分重點(diǎn)科室自費(fèi)比例較高

結(jié)果顯示，二三級(jí)醫(yī)院的職工醫(yī)保病人住院平均自費(fèi)費(fèi)用比例（分別為20%及26%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一級(jí)醫(yī)院（僅有2%），專(zhuān)科醫(yī)院（三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院為34%）明顯高于綜合醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院為25%）。三級(jí)醫(yī)院的自費(fèi)發(fā)生率、人均自費(fèi)費(fèi)用以及自費(fèi)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一、二級(jí)醫(yī)院，并且自費(fèi)比例較高的科室基本集中在骨科(38 %)、腫瘤科(35%)、肝膽外科(35%)等科室。這表明“看病貴”的現(xiàn)象在二三級(jí)醫(yī)院尤其是三級(jí)醫(yī)院以及專(zhuān)科醫(yī)院的部分重點(diǎn)科室比較突出。

2．3 醫(yī)院自費(fèi)發(fā)生行為缺乏規(guī)范，患者滿(mǎn)意度較低

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前上海市大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)藥品和器材的使用存在“體外循環(huán)”的形式（自費(fèi)藥品有16%的比例，自費(fèi)材料有5%的比例“發(fā)生在院外”），即醫(yī)院內(nèi)部或醫(yī)院附近開(kāi)設(shè)獨(dú)立的自費(fèi)藥店，以租賃醫(yī)院場(chǎng)地或與醫(yī)院三產(chǎn)部門(mén)參股合辦等形式對(duì)外營(yíng)業(yè)，以經(jīng)營(yíng)醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品或器材為主，由病人自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。這部分自費(fèi)費(fèi)用并不為醫(yī)院管理方所掌握，也不向相關(guān)管理部門(mén)上傳數(shù)據(jù)，既損害了參?；颊叩暮戏?quán)益，又暴露了醫(yī)院內(nèi)部存在的管理漏洞，致使相關(guān)管理部門(mén)難以獲取參保病人在醫(yī)院住院過(guò)程中發(fā)生的真實(shí)自費(fèi)數(shù)據(jù)，造成自費(fèi)監(jiān)管缺失。

從自費(fèi)項(xiàng)目發(fā)生過(guò)程來(lái)看，醫(yī)生推薦的比例較高（三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生推薦的自費(fèi)藥品比例為86%，非患者主動(dòng)要求自費(fèi)檢查的比例為88%），且往往沒(méi)有盡到告知義務(wù)（自費(fèi)項(xiàng)目沒(méi)有詳細(xì)告知的約20%），自費(fèi)檢查項(xiàng)目“無(wú)單據(jù)”（比例為4%）的情況時(shí)有發(fā)生，自費(fèi)發(fā)生行為缺乏規(guī)范。

此外調(diào)查顯示，參保人員對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目的滿(mǎn)意度僅為59%，僅有21%的參保人員愿意使用自費(fèi)產(chǎn)品。在低收入困難人群中，有一半的病人對(duì)自費(fèi)費(fèi)用不滿(mǎn)意。

2．4 醫(yī)院對(duì)自費(fèi)比例偏高存在共識(shí)，但缺乏內(nèi)在動(dòng)力

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院普遍認(rèn)同自費(fèi)比例偏高是客觀事實(shí)，需要加以控制，但普遍都將原因和改善措施歸結(jié)于外部因素：首先在承認(rèn)問(wèn)題普遍存在的同時(shí)，認(rèn)為自身的自費(fèi)比例不高，自費(fèi)高的是其他醫(yī)院；其次在措施上大多希望通過(guò)完善外界政策予以實(shí)現(xiàn)，缺乏內(nèi)在動(dòng)力和手段。

3 解決思路及政策建議

上述分析表明，上?！翱床≠F”問(wèn)題不可忽視的原因是各種不能為醫(yī)療保障所覆蓋的醫(yī)療耗材與藥品等相關(guān)費(fèi)用，即自費(fèi)費(fèi)用。因此，應(yīng)從設(shè)立醫(yī)院自費(fèi)比例控制指標(biāo)、逐年降低醫(yī)院自費(fèi)比例，規(guī)范醫(yī)院自費(fèi)發(fā)生行為、加強(qiáng)醫(yī)院自費(fèi)監(jiān)管兩方面著手，以切實(shí)緩解參保病人“看病貴”的突出矛盾。

3．1 合理調(diào)控，逐步降低醫(yī)院自費(fèi)比例

根據(jù)上海市社會(huì)發(fā)展水平，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和政策要求，設(shè)定“醫(yī)院自費(fèi)比例三年控制目標(biāo)”，即三年內(nèi)上海市住院參保病人個(gè)人支付（自負(fù)費(fèi)用與自費(fèi)費(fèi)用之和）比例為25%，從而實(shí)現(xiàn)參保病人醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的零差距。

3．2 加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)院自費(fèi)發(fā)生行為

上海市醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)曾于2011年就自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)問(wèn)題開(kāi)展聯(lián)合整治，明確“嚴(yán)禁向參保人員開(kāi)具商業(yè)發(fā)票或以各種名義要求參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品或醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)備”?？紤]到規(guī)范自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用工作涉及醫(yī)院的切身利益，管理難度很大，建議由醫(yī)保、衛(wèi)生等相關(guān)管理部門(mén)多管齊下、共同監(jiān)管方有成效。

3.2.1 建立和完善自費(fèi)全過(guò)程監(jiān)管機(jī)制。一是將自費(fèi)藥品參照醫(yī)保藥品進(jìn)行編碼化管理，與自費(fèi)器材全部規(guī)范上傳，做到患者住院發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用全過(guò)程監(jiān)管。二是逐步取消醫(yī)院內(nèi)部以任何形式開(kāi)設(shè)的自費(fèi)藥店，將所有自費(fèi)藥品納入醫(yī)院自身藥房，完善內(nèi)部管理，從源頭上切斷“體外循環(huán)”。

3.2.2 建立各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院控制自費(fèi)的內(nèi)在機(jī)制。一是規(guī)范自費(fèi)發(fā)生流程，建立完整、規(guī)范的診療記錄和臨床路徑，將自費(fèi)項(xiàng)目的使用納入醫(yī)院內(nèi)部信息管理。二是建立重點(diǎn)科室的內(nèi)部自費(fèi)授權(quán)管理流程，強(qiáng)化參保人員自費(fèi)使用的知情權(quán)和同意權(quán)。

3.2.3 加大衛(wèi)生、醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)管力度。一是將參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生院外自費(fèi)費(fèi)用的違規(guī)情況納入醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合執(zhí)法項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一起查處一起。二是查實(shí)的違規(guī)醫(yī)院必須承擔(dān)違規(guī)發(fā)生的所有自費(fèi)費(fèi)用，并接受相應(yīng)的行政處罰。

3.2.4 完善相關(guān)部門(mén)的各項(xiàng)考核指標(biāo)。建議衛(wèi)生、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心等行業(yè)主管部門(mén)逐步增加和完善包括基藥品種比例、基藥使用比例、自費(fèi)藥品品種比例，自費(fèi)使用比例等在內(nèi)的衡量指標(biāo)，共同加強(qiáng)管理。

3.2.5 適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍。在確保基金可承受的前提下，將部分治療必需且療效確切、無(wú)此類(lèi)替代品的自費(fèi)藥品和器材適時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，提高參保人員待遇水平。

[1] 國(guó)務(wù)院． 關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))[Z]．2012．

[2]王東進(jìn)．若干熱門(mén)話(huà)題尚須深究細(xì)酌(下)[J]．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(4):9-11．

[3] 上海市人力資源和社會(huì)保障局． 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理的通知(滬人社醫(yī)監(jiān)[2011]373號(hào)) [Z]．2011．

（本欄目責(zé)任編輯：艾 麗）

A Critical Solution to “Expensive Medical Service” Based on Control the Proportion and Supervising the Use of Out-of-Pocket Services——the Analysis of the Data Investigated in Shanghai

Jianmei Li1，Hong Liang2,, Dawei Lv1(1Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Shanghai, 200125,2School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai, 200433)

In Shanghai, the main problem of "expensive medical service" for the insured patients is the high rate of expense out of their pockets. How to use rationally the medical service paid at patients’ own expense, and control the growth of such service items is the key solution. Based on the investigation in Shanghai, it is suggested to set up index to control proportion of payment out-of-pocket and strengthen the supervising of the use of such services in hospitals, so as to effectively alleviate the prominent contradictions caused by "expensive medical service".

expensive medical service, private cost, supervision

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-38-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．10

2014-3-17

李建梅，上海市人力資源和社會(huì)保障局定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處處長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用安全與監(jiān)管。

梁鴻，教授，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生政策。