東營(yíng)市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實(shí)施路徑

袁 霞 趙 玲 李 強(qiáng)

（山東省東營(yíng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 東營(yíng) 257091）

東營(yíng)市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實(shí)施路徑

袁 霞 趙 玲 李 強(qiáng)

（山東省東營(yíng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 東營(yíng) 257091）

東營(yíng)市本著增強(qiáng)公平性、優(yōu)化制度設(shè)計(jì)的理念，建立起“城鄉(xiāng)全覆蓋、政策可銜接、繳費(fèi)可選擇、待遇較均衡”的居民醫(yī)保制度體系，有效探索了科學(xué)的政策設(shè)計(jì)、管理體制、實(shí)施路徑等問(wèn)題。

城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)籌

自2001年以來(lái)，山東省東營(yíng)市陸續(xù)建立完善了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效緩解了“看病貴”難題。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)分隔弊端逐漸凸顯。2012年底東營(yíng)市采取“三步走”的工作步驟，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雙軌制導(dǎo)致的種種問(wèn)題。第一步，整合管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦資源，實(shí)現(xiàn)一體化管理；第二步，設(shè)立過(guò)渡期，確?；疬\(yùn)行平穩(wěn)；第三步，整合制度，在全省率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展。制度運(yùn)行一年多來(lái)取得了良好的社會(huì)效果。

1 整合資源

管理機(jī)構(gòu)是制度整合的組織載體，理順管理體制是整合工作的首要任務(wù)。東營(yíng)市首先通過(guò)比較人社和衛(wèi)生部門經(jīng)辦的優(yōu)、劣勢(shì)，最終決定整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行兩個(gè)部門共同管理、以人社部門為主的管理體制，從同級(jí)衛(wèi)生部門選派一名干部兼任社保中心副主任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)上級(jí)部門有關(guān)新農(nóng)合工作的安排部署，配合做好銜接工作。其次統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。工作移交中，堅(jiān)持整體劃轉(zhuǎn)、分級(jí)負(fù)責(zé)、逐步統(tǒng)一原則，市和縣區(qū)分別負(fù)責(zé)本級(jí)新農(nóng)合移交工作，逐步將鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦人員、編制由衛(wèi)生系統(tǒng)移交至人社系統(tǒng)，充分保證經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的完整和經(jīng)辦人員的穩(wěn)定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合后，相繼對(duì)原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源進(jìn)行重新分配，起到了資源的最優(yōu)化配置的效果。

一是進(jìn)行人員再分配。整合初期為保證新農(nóng)合的順利移交，將原新農(nóng)合縣級(jí)經(jīng)辦人員全部移交至人社部門。隨著過(guò)渡期的結(jié)束，對(duì)職責(zé)相近人員的工作進(jìn)行合并，重新分工，將節(jié)約出來(lái)的人員調(diào)派至其他崗位，節(jié)約了人力資源。

二是統(tǒng)一信息管理。整合后，充分利用原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息全部納入社保系統(tǒng)進(jìn)行管理，形成市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)上下貫通、一體化管理的信息系統(tǒng)。不僅充分利用了社保信息資源，也減少了原新農(nóng)合信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)費(fèi)用。

三是統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金合并，納入財(cái)政專戶管理，由人社部門統(tǒng)一用于居民醫(yī)療待遇支付。

2 設(shè)立過(guò)渡期

為確保移交期間參保人員醫(yī)療待遇不受影響，基金運(yùn)行穩(wěn)定，東營(yíng)市將2012年11月至年底作為整合過(guò)渡期，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

一是政策不變、待遇不減，逐步實(shí)現(xiàn)制度并軌。過(guò)渡期間，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍執(zhí)行各自的籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資方式、藥品和診療目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算模式，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助和常規(guī)補(bǔ)償仍按照現(xiàn)行政策運(yùn)行。

二是信息網(wǎng)絡(luò)雙軌運(yùn)行，盡快實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)并網(wǎng)。在未建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)之前，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合仍繼續(xù)運(yùn)行各自的信息系統(tǒng)，確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作不間斷、錄入信息不丟失。盡快實(shí)現(xiàn)原有兩套信息系統(tǒng)并網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和結(jié)算。

三是摸清底數(shù)，掌握實(shí)情，避免重復(fù)參保、資源重復(fù)建設(shè)。合理確定調(diào)查摸底項(xiàng)目，采取實(shí)地調(diào)研、填報(bào)調(diào)查表、提交匯報(bào)材料等形式，對(duì)新農(nóng)合原有人員、資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、基金管理、政策規(guī)定等基本情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查，掌握縣鄉(xiāng)工作開(kāi)展情況，為下一步做好政策和業(yè)務(wù)銜接提供第一手資料，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施。

四是強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合。整合工作涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政支持、政策待遇等各個(gè)方面，需要協(xié)調(diào)配合的部門多。要順利完成整合，必須加強(qiáng)與相關(guān)部門的聯(lián)系。積極主動(dòng)地與醫(yī)改辦、衛(wèi)生、財(cái)政、編辦、審計(jì)等有關(guān)部門溝通聯(lián)系，爭(zhēng)取最大最優(yōu)政策支持，強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合。

3 整合制度

東營(yíng)市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中，把政策設(shè)計(jì)作為整合重點(diǎn)，努力做到“四個(gè)就”，即起付線就低、報(bào)銷比例就高、目錄就寬、慢性病種就多，實(shí)行“五個(gè)統(tǒng)一”，即：

一是統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。由市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一制定政策、進(jìn)行資金預(yù)算，市與縣區(qū)分級(jí)管理、分別核算。二是統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式。為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行，采取“一制兩檔”逐步過(guò)渡到“一制一檔”的辦法。2013年設(shè)立80元和120元兩個(gè)繳費(fèi)檔次，待遇水平與繳費(fèi)檔次掛鉤，一檔藥品及診療目錄統(tǒng)一執(zhí)行原新農(nóng)合目錄，二檔藥品及診療目錄執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄。參保組織過(guò)程中以家庭為單位按年度參保繳費(fèi)，在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理。2014年合并為“一制一檔”，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年150元（在校學(xué)生除外），享受原二檔待遇標(biāo)準(zhǔn)。三是統(tǒng)一藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄。2014年全市報(bào)銷目錄執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》。四是統(tǒng)一待遇水平。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等政策。五是統(tǒng)一大病保險(xiǎn)制度。參保居民個(gè)人不需要另行繳費(fèi)，所需資金由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷拓?cái)政共同承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予不低于50%的補(bǔ)償。

為充分調(diào)動(dòng)居民參保積極性，進(jìn)一步鞏固參保機(jī)制，東營(yíng)市將2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由人均260元提高到每人每年320元，將普通門診支付限額提高由人均50元到150元，一個(gè)醫(yī)療年度的最高支付限額由原來(lái)的15萬(wàn)元提高到16萬(wàn)元。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再次提高，由人均320元提高到每人每年360元。對(duì)于城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、農(nóng)村五保對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、孤兒及符合條件的優(yōu)撫對(duì)象、70歲以上老人等特殊群體的個(gè)人繳費(fèi)部分由政府財(cái)政承擔(dān)。

4 整合效果

東營(yíng)市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，有效解決了重復(fù)參保、繳費(fèi)、補(bǔ)貼問(wèn)題，參保居民看病就醫(yī)更加便捷，醫(yī)保待遇水平有了實(shí)質(zhì)性提高。2013年，在市糾風(fēng)辦舉辦的群眾滿意度電話調(diào)查中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作群眾滿意度達(dá)98%以上。

4．1 居民同城同待遇，醫(yī)保公平性增強(qiáng)

新制度打破了戶籍界限，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民受益更大，在醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、就醫(yī)范圍、保障范圍等方面享有同等醫(yī)療待遇。參保農(nóng)民普遍反映，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，就醫(yī)選擇范圍更廣，醫(yī)療保障范圍更大，報(bào)銷比例和最高支付限額普遍提高，享受的服務(wù)更為便利。

4．2 居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療服務(wù)逐步均等化

制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一并適度提高。農(nóng)村居民待遇提高最為明顯：一是住院報(bào)銷比例提高。對(duì)原新農(nóng)合參保人來(lái)講，以前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣（區(qū)）、市、省和省外住院，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例分別是90%、70%、55%、50%和25%，而現(xiàn)在在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，使用甲類藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，負(fù)擔(dān)比例分別是90%、75%和60%；使用乙類的，負(fù)擔(dān)比例分別是85%、70%和55%。二是藥品目錄擴(kuò)大。藥品目錄由村級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的523種、785種、1090種、1127種統(tǒng)一增加到不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的2387種。三是診療項(xiàng)目目錄擴(kuò)大。體內(nèi)置放材料，如心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等，基金負(fù)擔(dān)比例提高幅度較大。如患者在二級(jí)醫(yī)院住院放置8萬(wàn)元進(jìn)口心臟支架，原新農(nóng)合目錄報(bào)銷1.6萬(wàn)元，新政策可報(bào)銷3.5萬(wàn)元，大大減輕了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。再如一些較為常用的檢查項(xiàng)目，如CT、磁共振等，在原新農(nóng)合政策中都要首先自付20%-30%不等比例后，再納入報(bào)銷范圍，而新政策則將這些診療項(xiàng)目全部納入報(bào)銷范圍。另外，流產(chǎn)、外傷等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于原新農(nóng)合報(bào)銷范圍，但新政策將這部分費(fèi)用納入了保障范圍。四是慢性病種類增加。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合慢性病病種分別是8種、25種，現(xiàn)統(tǒng)一擴(kuò)增為31種。待遇的提高使得制度的凝聚力空前增強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民參保的積極性大為提高。截至2013年底，全市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)120.47萬(wàn)人，參保率達(dá)99.7%，基本實(shí)現(xiàn)了人員全覆蓋。

4．3 根治重復(fù)參?，F(xiàn)象，避免財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼

并網(wǎng)后的信息管理系統(tǒng)以參保人員身份證號(hào)碼為篩選依據(jù)，無(wú)論是參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，只能參保一次，有效杜絕了重復(fù)參保現(xiàn)象，避免財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼。在2013年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征繳過(guò)程中，全市減少重復(fù)參保8.2萬(wàn)人，占參保人口總數(shù)的6.85%，節(jié)約財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼2670萬(wàn)元，極大減少政府投入，降低了社會(huì)管理成本。

4．4 體制實(shí)現(xiàn)管辦分離，基金監(jiān)管能力增強(qiáng)

隨著統(tǒng)籌層次的提升，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的提高，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大。2013年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂偸杖?.02億元，比2012年增長(zhǎng)24.95%，抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)。整合后的基金監(jiān)管由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)了體制上的管辦分離，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。2013年度對(duì)原新農(nóng)合882家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了定點(diǎn)資格復(fù)檢，并對(duì)35家有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金支付情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，查處多起藥品超比例加價(jià)、虛報(bào)社保支出、不合理收費(fèi)、住院患者個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)部分與社保支付系統(tǒng)中個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用不符等違規(guī)案例，共追回社保基金100余萬(wàn)元，基金監(jiān)管能力和水平不斷提升。

[1]仇雨臨,郝佳,龔文君,等．統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的模式與思考:以太倉(cāng)、成都為例[J]．湖北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2010,(2):110-115．

[2] 廖丹萍，邸信．城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的過(guò)渡問(wèn)題研究[J]．技術(shù)與市場(chǎng),2011(18)．

[3]陳治水,高廣穎,梁民琳,等．新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的兩種運(yùn)行模式效果對(duì)比分析[J]． 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011，30(5):34-37．

[4]王東進(jìn)． 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保體系的第一要?jiǎng)?wù)[J]． 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，45(6)：6-8．

The Approach to Implement the Integration of Urban-rural Health Insurance in Dongying

Xia Yuan, Ling Zhao, Qiang Li (Social Insurance Management Service Center of Dongying, Dongying, 257091)

Based on the ideas of improving equality and the design of system, a resident health care system with the characteristics of “covering urban and rural, coherence to policy, multi-option in payment, equality in treatment” has been built up. It has effectively explored the issues in scienti fi c policy design, management system, implementation approach, etc. .

urban and rural residents, medical insurance, co-ordinate

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-26-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．6

2014-4-22

袁霞，東營(yíng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)，主要從事城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦工作。