政策范圍內(nèi)報銷比例不等于實際補償比

文/胡大洋

政策范圍內(nèi)報銷比例不等于實際補償比

文/胡大洋

胡大洋江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員

自1998年職工醫(yī)保在全國實施以來，我國各項社會醫(yī)療保險制度中反映保障水平的核心政策變量是“政策范圍內(nèi)報銷比例”。最新政策規(guī)定，新農(nóng)合“政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例提高到75%”，有數(shù)據(jù)顯示，住院實際補償比（補償費用占醫(yī)療總費用比例）與“政策范圍內(nèi)報銷比例”相差至少10%。筆者認(rèn)為，過分強調(diào)政策范圍內(nèi)報銷，不能有效評價醫(yī)療保險制度的保障水平。

從醫(yī)保政策制定角度來看，影響“政策范圍內(nèi)報銷比例”因素包含基本醫(yī)療保險“三大目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）和三大政策變量（起付線、封頂線、最高支付限額）。受這些影響因素的限制，地方政府為極力實現(xiàn)“政策范圍內(nèi)報銷比例”目標(biāo)，通過提高起付線、降低封頂線、縮小報銷范圍和降低報銷比例等措施來滿足規(guī)定要求，導(dǎo)致了醫(yī)保名義補償比和實際補償比的嚴(yán)重差異。導(dǎo)致差異的因素還有過度醫(yī)療服務(wù)，目錄外個人負(fù)擔(dān)較重直接導(dǎo)致醫(yī)?；颊邔嶋H補償比降低。

建立醫(yī)療保險制度的初衷是分散疾病經(jīng)濟風(fēng)險，降低疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，防止個人和家庭因病致貧，切實解決“看病難”“看病貴”問題。因此，應(yīng)制定科學(xué)的報銷比例依據(jù)，實行分級分段的補償比，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院的過度醫(yī)療服務(wù)行為，并充分考慮一定期限內(nèi)多次醫(yī)療費用的累計性，積極探索二次補償、大病保險和住院保底補償?shù)饶Ｊ?，進一步提高住院實際補償比。

當(dāng)然，政策范圍外的醫(yī)療費用不能由基本醫(yī)療保險全部報銷。如果全部報銷，不僅不利于醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，也容易讓參保居民產(chǎn)生依賴心理，滋生不公平現(xiàn)象。合理的醫(yī)療費用補償比應(yīng)以居民家庭收入為依據(jù)，符合經(jīng)濟發(fā)展水平和居民承受能力，老百姓希望的是實際補償比的提高，這應(yīng)該是當(dāng)前醫(yī)改關(guān)注的重點之一。