連續(xù)性血液凈化在急性腎損傷伴MODS患者中的治療時(shí)機(jī)及預(yù)后分析

單福軍，李鑫宇，劉丹穎，馬 路，張曉青，劉 進(jìn)

(中國(guó)人民解放軍281醫(yī)院全軍中西醫(yī)結(jié)合治療腎病中心，河北秦皇島066100)

急性腎損傷(AKI)是多種原因造成的腎功能急驟下降，是影響多器官、多系統(tǒng)的臨床重癥。AKI可發(fā)生于臨床多學(xué)科，重癥監(jiān)護(hù)病房中高達(dá)20% ～30%，病死率50% ～60%，當(dāng)伴有多臟器功能障礙綜合征(MODS)時(shí)病死率高達(dá)40% ～80%，AKI已成為MODS患者死亡的主要原因之一［1］。連續(xù)性血液凈化(CBP)目前已廣泛應(yīng)于MODS的治療，特別在伴有AKI時(shí)，而目前關(guān)注的問題主要是治療時(shí)機(jī)、治療方式和治療劑量［2，3］。本文回顧性分析我院10 a來行CBP治療的AKI伴MODS患者，并進(jìn)一步探討CBP治療的時(shí)機(jī)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2003年1月～2012年12月中國(guó)人民解放軍281醫(yī)院住院的AKI伴MODS患者516例，入選標(biāo)準(zhǔn):①符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受CBP治療;②符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)，器官衰竭數(shù)≥2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn):①瀕死狀態(tài)(生存時(shí)間＜24 h);②放棄治療者。AKI分期按RIFLE標(biāo)準(zhǔn)［4］;MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ESICM提出的SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中AKIⅠ期78例，男34例、女44例，年齡(44.5±16.9)歲;AKIⅡ期202例，男105例、女97例，年齡(37.2±15.1)歲;AKIⅢ期 236例，男 116例、女120例，年齡(46.4±17.7)歲。AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者根據(jù)病情接受包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗感染、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)護(hù)等內(nèi)科治療。CBP治療采用BM-25床旁血濾機(jī)，濾器為F60S，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，治療模式為連續(xù)性靜—靜脈血液濾過(CVVH)，血流量為180～250 mL/min，置換液流量2 000～4 000 mL/h。采用低分子肝素抗凝，嚴(yán)重出血傾向患者使用無肝素、定時(shí)生理鹽水沖洗管路。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者有無機(jī)械通氣、有無使用縮血管藥物、器官衰竭狀況、全身炎癥反應(yīng)(SIRS)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)癥狀;CVVH治療前及治療后24 h記錄APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、平均動(dòng)脈壓及氧合指數(shù);治療轉(zhuǎn)歸為出院時(shí)生存或死亡。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用ANOVA分析;率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 與AKIⅠ期比較，AKIⅡ期和AKIⅢ期患者的機(jī)械通氣率、縮血管藥物使用率、器官衰竭率、ARDS發(fā)生率、SIRS和CNS癥狀發(fā)生率均升高(P均＜0.05)。見表1。

2.2 CVVH治療前后臨床參數(shù)變化 與CVVH治療前相比，CVVH治療24 h后患者平均動(dòng)脈壓和氧合指數(shù)均升高(P均＜0.05)，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分在AKIⅠ期和Ⅱ期患者均降低(P均＜0.05)，在AKIⅢ期患者中變化則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0.05)。見表 2。

表1 不同AKI分期伴MODS患者一般資料的比較［例(%)］

表2 不同AKI分期伴MODS患者CVVH治療前后的臨床參數(shù)比較(±s)

表2 不同AKI分期伴MODS患者CVVH治療前后的臨床參數(shù)比較(±s)

注:與同期治療前比較，*P＜0.05

分期 n APACHEⅡ評(píng)分(分) SOFA評(píng)分(分) 平均動(dòng)脈壓(mmHg) 氧合指數(shù)(mmHg)AKIⅠ期78治療前 20.8±5.1 10.6±4.9 73.3±12.2 159.2± 60.2治療24 h 后 14.7±4.8* 8.7±4.1* 81.5±13.6* 221.5±100.2*AKIⅡ期 202治療前 19.9±5.3 12.3±3.9 68.8±15.3 178.3± 87.5治療24 h 后 14.9±5.2* 8.6±4.1* 83.8±12.5* 209.4±101.3*AKIⅢ期 236治療前 23.2±4.8 13.3±2.9 66.6±17.5 165.8± 65.5治療24 h 后 17.5±5.4 11.7±3.5 79.6±15.7* 211.3±109.7*

2.3 治療轉(zhuǎn)歸 516例患者中，死亡115例，病死率為20.3%。AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者的醫(yī)院病死率分別為12.1%、15.4%和 26.9%，AKIⅢ期患者的醫(yī)院病死率高于AKIⅠ期和AKIⅡ期患者，P均＜0.05。AKIⅠ期和AKIⅡ期患者醫(yī)院病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

1977 年，Kramer等首次將連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過應(yīng)用于臨床，標(biāo)志著一種血液凈化新技術(shù)的誕生。大量研究表明，CBP在膿毒癥、重癥急性胰腺炎、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、MODS等疾病的救治方面取得了顯著的療效［6～8］。CBP治療危重病并發(fā) AKI已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，但對(duì)于AKI合并MODS的患者，CBP的治療指征及治療時(shí)機(jī)，各地意見并不相同［9-11］。一部分癥狀較輕的患者可能并不需要CBP治療即可治愈，而在CBP治療中會(huì)產(chǎn)生一些副作用，比如低血壓使腎功能進(jìn)一步惡化、出血、凝血、導(dǎo)管相關(guān)性感染等［12，13］。這部分癥狀輕微的患者可能接受了過度的治療并承擔(dān)了上述不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，對(duì)于合并AKI，尤其是伴有 MODS的患者，在接受內(nèi)科保守治療失敗后才考慮CBP治療，可能已經(jīng)錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。很多研究對(duì)何時(shí)開始CBP治療進(jìn)行了評(píng)估，然而，這些研究對(duì)AKI開始的定義卻不相同［14，15］。近年來在AKI的研究中，趨向于將RIFLE標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)估 CBP治療的時(shí)機(jī)［16］。本研究中顯示，AKIⅠ期和AKIⅡ期患者的醫(yī)院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AKIⅢ期患者的病死率明顯高于AKIⅠ期和Ⅱ期患者，提示對(duì)AKI合并MODS患者早期行CBP治療可以改善患者預(yù)后，如果等到患者病情進(jìn)入AKIⅢ期才開始CBP治療，則病死率明顯增高。本研究亦顯示，隨著AKI分期的加重，其機(jī)械通氣、縮血管藥物的使用、ARDS、肝衰竭、CNS癥狀、SIRS發(fā)生率明顯增加，這也是患者預(yù)后差的一個(gè)原因。目前，常用關(guān)于MODS患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷的評(píng)分系統(tǒng)有很多，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)便、客觀、數(shù)據(jù)易于收集，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、治療效果及患者預(yù)后均能較準(zhǔn)確地評(píng)估，是目前公認(rèn)的普遍采用的危重病評(píng)分系統(tǒng)。經(jīng)過24 h的CVVH治療后，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分在AKIⅠ期和Ⅱ期患者顯著降低，在AKIⅢ期患者中則無顯著降低，進(jìn)一步驗(yàn)證了在AKIⅢ期才選擇CVVH不能改善預(yù)后的結(jié)論。

然而，在AKI合并MODS的患者中，僅僅依靠RIFLE分期行CBP治療似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必需全面地評(píng)估患者各方面的病情，如心血管、呼吸、消化以及凝血系統(tǒng)等多系統(tǒng)因素，這些因素中哪些對(duì)患者的預(yù)后有顯著影響?它們對(duì)治療和預(yù)后有著怎樣的不同?這些問題還需要我們進(jìn)一步觀察來揭示。

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