胸中段食管癌經(jīng)頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃與經(jīng)左胸單切口二野淋巴結(jié)清掃的效果比較

張 康，張廣敬，崔宏偉，劉計(jì)寬，張魯昌

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272000)

食管癌是胸外科常見惡性腫瘤，合適的手術(shù)路徑對食管癌的手術(shù)療效、并發(fā)癥和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。目前，國內(nèi)外學(xué)者對食管癌手術(shù)切口及入路的選擇仍存在較多爭議［1］。本研究比較胸中段食管癌經(jīng)頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃與經(jīng)左胸單切口二野淋巴結(jié)清掃的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年4月～2010年6月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的胸中段食管癌368例，均有隨訪資料。入選標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)現(xiàn)的胸中段食管癌，術(shù)前病理活檢確診為食管鱗狀細(xì)胞癌，病變長度3～5cm，臨床分期基本相近，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，術(shù)前未接受過化療或放療。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前CT檢查提示頸部或氣管食管溝有淋巴結(jié)腫大，或B超檢查提示有頸部淋巴結(jié)腫大者;術(shù)前檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;術(shù)后接受過化療或放療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。其中男210例，女158例;年齡36～74歲，平均60.15歲。根據(jù)病情及手術(shù)方式分為兩組:A組235例，男130例、女 105 例，年齡(61.5±16.4)歲，腫瘤直徑(4.1±0.9)cm，浸潤深度 T2～T4a;B 組 133 例，男71例、女 62例，年齡(60.8±17.2)歲，腫瘤直徑(3.8±0.7)cm，浸潤深度 T2～T4a。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、浸潤深度等資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組行經(jīng)左胸單切口胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，B組行經(jīng)頸胸腹三切口胸腹頸三野淋巴結(jié)清掃術(shù);兩組手術(shù)操作均由相對固定的手術(shù)人員完成;均采用雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全麻。A組:采用經(jīng)左側(cè)第6肋間胸后外側(cè)切口，先探查胸腔食管情況，以明確腫瘤浸潤情況及是否存在手術(shù)禁忌;切開膈肌，游離胃大、小彎，切斷胃左動(dòng)脈，清掃胃周、賁門旁及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié);自膈上方切斷食管，游離胸部食管直至主動(dòng)脈弓上水平，然后清掃縱隔淋巴結(jié);當(dāng)腫瘤侵犯周圍組織明顯時(shí)，常規(guī)在隔上結(jié)扎胸導(dǎo)管;于胃食管連接處離斷后制作4cm的管狀胃后提至胸腔，在腫瘤上緣＞5cm處行弓上吻合;關(guān)閉膈肌，放置胸腔閉式引流。標(biāo)記清除淋巴結(jié)的區(qū)域及數(shù)目送病理檢查。B組:經(jīng)右胸后外側(cè)第5肋間切口探查腫瘤位置、大小及與周圍組織關(guān)系，確定能夠切除后，常規(guī)行食管腫瘤的游離切除和全縱隔淋巴結(jié)清掃，重點(diǎn)清掃隆突下及喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)，術(shù)畢關(guān)胸。轉(zhuǎn)平臥位，醫(yī)師分為頸、腹組。頸組:經(jīng)頸部衣領(lǐng)狀切口清掃氣管食管旁溝(喉返神經(jīng)旁)、雙側(cè)鎖骨上及頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié);腹組:經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹，游離胃、離斷賁門，并用一次性切割縫合器切割縫合，制成管狀胃，并清掃賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。將管狀胃通過膈肌裂孔經(jīng)食管床自頸部拉出，離斷近端食管，將食管與胃行端側(cè)吻合，送入胃管及十二指腸營養(yǎng)管。標(biāo)記清除淋巴結(jié)的區(qū)域及數(shù)目送病理檢查?；颊咝g(shù)后均未接受放化療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置胸管時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、食管上切緣陽性率。記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、心律失常、切口感染、膿胸、死亡等。采用電話和門診復(fù)查相結(jié)合的方式隨訪，隨訪頻率為6～12個(gè)月，隨訪截止日期為2012年6月，比較兩組術(shù)后1、3、5年生存率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組共清掃淋巴結(jié)4 791枚，平均每例清掃13.02枚，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)527枚;B組共清掃淋巴結(jié)2 865枚，平均每例清掃21.54枚，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)252枚。A組食管上切緣陽性率為 5.11%，B組為4.51%;兩組比較，P ＞0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、留置胸管時(shí)間比較，見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 16.2%(38/235)，B 組 39.1%(52/133)，組間比較P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:與 A組比較，*P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 術(shù)后留置胸管時(shí)間(d) 清掃淋巴結(jié)數(shù)目(枚/例)A 組 235 206.35±30.23 12.27±4.01 8.34±2.91 13.02±4.21 B 組 133 327.16±43.15* 19.15±6.71* 9.31±3.12 21.54±5.59*

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［例(%)］

2.3 隨訪情況 本組全部獲得隨訪，隨訪率100%。B組和A組1年生存率分別為95.5%(127/133)和83.4%(196/235)，3 年生存率分別為 63.2%(84/133)和 52.8%(124/235)，5 年生存率分別為57.9%(77/133)和37.9%(89/235)，P 均 ＜0.05。

3 討論

徹底的淋巴結(jié)清掃是影響食管癌患者預(yù)后和遠(yuǎn)期生存率的重要因素，食管癌根治術(shù)有必要清掃頸、縱隔、腹部三處區(qū)域的淋巴結(jié)［1～3］。Akiyama 等［4］研究表明，頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)提高了食管癌患者的5年生存率;本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。這是因?yàn)榕c二野淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)提高了淋巴結(jié)清除的徹底性，降低了經(jīng)淋巴道的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但是，并不是各胸段食管癌均能在三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益，其效果與各段食管腫瘤的轉(zhuǎn)移傾向不一致有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，胸上段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于中上縱隔及頸部，胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部、胸部及上腹區(qū)均可見，胸下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于中下縱隔及上腹區(qū)［5］。因此，對于胸上、中段食管癌，為達(dá)到清掃有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的目的，可施行右胸、頸部、上腹部三切口術(shù)式。Nakagawa等［6］報(bào)道，接受三野淋巴結(jié)清掃的胸上段及胸中段食管癌患者的5年生存率分別為71.4%和35.9%，而胸下段食管癌患者則無一例生存期超過5 a，提示頸部淋巴結(jié)清掃更適合胸上段及胸中段的食管癌患者。Fujita等［7］統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，接受三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的胸中上段食管癌患者的生存率要優(yōu)于接受二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的胸下段食管癌患者和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的食管癌患者的生存率并無明顯差別;這表明三野清掃術(shù)并沒有有效提高胸下段食管癌患者的5年生存率。因此，經(jīng)右胸腹頸三野淋巴結(jié)清掃術(shù)并不適用于所有患者［8］，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇最合適的手術(shù)治療方案。

由于三野淋巴結(jié)清掃術(shù)有較高的院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［9，10］，國內(nèi)學(xué)者對其淋巴結(jié)清掃范圍仍存在爭議，限制了該術(shù)式在國內(nèi)的普及。這可能與三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)較為復(fù)雜，涉及到右胸、腹部、頸部等部位的手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長有關(guān)。相關(guān)研究表明，當(dāng)食管癌根治術(shù)時(shí)間在4 h以上時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。在本研究中，三切口組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肺部感染率、聲音嘶啞發(fā)生率、死亡率均較單切口組更高［11］，特別是三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率尤其高。作為淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)區(qū)域［12］，雙側(cè)喉返神經(jīng)在清掃時(shí)容易損傷，從而引起術(shù)后聲音嘶啞、咳嗽無力，進(jìn)而導(dǎo)致肺內(nèi)痰液淤積、肺部感染甚至死亡。本研究中三野淋巴結(jié)清掃組死亡患者中有4例為喉返神經(jīng)損傷引起嗆咳誤吸、排痰困難導(dǎo)致肺部感染衰竭引起。

胸中段食管癌經(jīng)頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃與經(jīng)左胸單切口二野淋巴結(jié)清掃這兩種食管癌根治術(shù)的術(shù)式在手術(shù)難度、并發(fā)癥、療效等方面各具特點(diǎn)。左胸單切口二野淋巴結(jié)清掃術(shù)式相對簡單，風(fēng)險(xiǎn)相對較小。兩種術(shù)式選擇的關(guān)鍵在于有無頸部淋巴結(jié)清掃的必要，術(shù)前明確有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可為手術(shù)選擇提供重要依據(jù)，目前檢查方式主要有B超、EUS、螺旋 CT 增強(qiáng)掃描［13］、MRI等影像學(xué)方法［14］。對于三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多和左胸單切口二野淋巴結(jié)清掃術(shù)切除不徹底的問題，目前提倡“選擇性三野淋巴結(jié)清掃術(shù)”，即對術(shù)前檢查(頸部B超或CT)發(fā)現(xiàn)右上縱隔和頸部有可疑腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且個(gè)數(shù)少于6個(gè)、術(shù)前病理檢查分化低、腫瘤長度長、病變的浸潤深度局限于T1～T3期的胸中上段食管鱗癌患者，行右胸腹部頸部三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。無頸部淋巴結(jié)腫大、病變?yōu)樵话耙恍└啐g、手術(shù)耐受力相對較差或者僅行腫瘤姑息切除的胸中下段患者，選擇左胸單切口二野淋巴結(jié)清掃術(shù)較為適宜。若上縱隔、頸部或氣管前淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，表明疾病多已進(jìn)展至晚期，遠(yuǎn)期生存率極低，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷巨大，手術(shù)價(jià)值不大。在我國目前的技術(shù)水平和醫(yī)療條件下，三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)在一定條件下有其優(yōu)點(diǎn)，但必須在病變精確定位分期的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

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