三種他汀類藥物治療老年動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死合并高血脂效果對(duì)比觀察

吉 鳳，徐小林

(天津環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老年腦梗死患者越來(lái)越多。他汀類藥物除降血脂外，還有抗炎、抗氧化等作用，可常規(guī)應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的急性期和二級(jí)預(yù)防治療。本研究對(duì)比觀察了辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀治療老年動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死合并高血脂的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實(shí)為腦梗死，均行頸動(dòng)脈彩色超聲及經(jīng)顱多普勒、MRA和(或)CTA檢查有動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn);②符合TG≥2.25 mmol/L、TC≥5.70 mmol/L、HDL-C≤1.96 mmol/L、LDL-C≥3.10 mmol/L 一項(xiàng)或多項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)他汀類藥物過(guò)敏患者;有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血病史者;有胃潰瘍或胃出血病史者;有肝臟、腎臟、骨骼肌疾病患者;心源性及不明原因腦梗死患者;有腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病患者;不能配合服藥及定期復(fù)診患者。2011年8月～2012年7月在天津環(huán)湖醫(yī)院住院的老年動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死合并高血脂患者165例，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。其中，男86例、女79例，年齡60～82(67.15±3.19)歲，發(fā)病時(shí)間1 ～72(41.53±9.32)h。按照治療藥物不同，將患者隨機(jī)分為3組，辛伐他汀組55例、阿托伐他汀組55例、瑞舒伐他汀組55例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3組均參照《中國(guó)腦血管病防治》方案，給予常規(guī)治療，包括抗血小板、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、調(diào)整血壓、降顱壓、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。辛伐他汀組每晚給予辛伐他汀(商品名:舒降之)40 mg;阿托伐他汀組每晚給予阿托伐他汀鈣(商品名:立普妥)20 mg;瑞舒伐他汀組每晚給予瑞舒伐他汀鈣(商品名:可定)10 mg。療程均為14 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 3組均于入院第2天及第14天空腹抽靜脈血3 mL，檢測(cè)血糖、血脂、肝功能、血清肌酸激酶(CK)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)，并進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)。觀察用藥期間有無(wú)肌痛、肌無(wú)力，復(fù)查血化驗(yàn)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高超過(guò)正常3倍或CK超過(guò)正常5倍，立即停藥。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示，3組均數(shù)比較采用方差分析，2組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 辛伐他汀組男27例、女28例，年齡(68.95±4.32)歲，發(fā)病時(shí)間(43.12±7.23)h，BMI 25.45±5.01;阿托伐他汀組男 29 例、女26 例，年齡(67.17±5.76)歲，發(fā)病時(shí)間(39.2±6.38)h，BMI 26.23±3.96;瑞舒伐他汀組男 30 例、女25 例，年齡(65.17±6.34)歲，發(fā)病時(shí)間(42.15±9.81)h，BMI 26.88±4.72。3 組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等均具有可比性。

2.2 3組治療前后血糖、血脂、肝功能、CK、NIHSS比較 見表1。

表1 3組治療前后血糖、血脂、肝功能、CK、NIHSS比較(±s)

表1 3組治療前后血糖、血脂、肝功能、CK、NIHSS比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0.05;治療后3 組 TC、LDL-C、HDL-C、CRP、NIHSS比較，P 均 ＜0.05

組別 n 空腹血糖(mmol/L)血脂(mmol/L)肝功能(mmol/L)TG TC LDL-C HDL-C CRP(mg/L)ALT AST CK(mmol/L)NIHSS(分)55治療前 4.91±1.65 1.98±0.53 5.84±1.25 3.28±1.42 1.31±0.43 15.61±4.25 33.91±3.32 27.26±3.42 77.12±6.81 9.79±3.23治療后 5.29±1.58 1.58±0.44*5.53±1.35*2.71±1.45*1.44±0.49*6.99±2.55*33.53±3.42 32.01±3.53 78.01±6.89 5.49±3.45*阿托伐他汀組 55治療前 5.54±1.55 1.82±0.48 6.12±1.35 3.34±0.99 1.42±0.31 14.92±3.62 32.72±4.67 28.92±409 78.77±7.13 10.21±4.18治療后 5.78±1.65 1.55±0.78*5.21±1.29*2.54±0.91*1.50±0.54*4.13±2.88*35.11±4.92 32.23±4.11 74.02±7.34 5.10±4.21*瑞舒伐他汀組 55治療前 5.14±1.67 1.83±0.48 5.93±1.64 3.42±1.15 1.26±0.43 16.19±4.02 36.90±4.29 28.34±4.42 75.38±8.19 10.01±3.67治療后 5.55±1.88 1.51±0.55*4.86±1.27*2.41±0.86*1.62±0.51*3.88±2.48*37.02±4.31 29.73±4.63 72.11±6.35 4.79±3.75辛伐他汀組*

2.3 不良反應(yīng) 治療14 d后，瑞舒伐他汀組2例、阿托伐他汀組1例ALT、AST升高至正常值1～2倍，藥物減量后隨診肝功能均恢復(fù)正常;辛伐他汀組未見轉(zhuǎn)氨酶升高。3組均無(wú)顱內(nèi)出血、橫紋肌溶解、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，未見新發(fā)糖尿病病例。

3 討論

目前，各種因素導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生率逐年上升，而血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素。腦梗死患者降脂達(dá)標(biāo)率依然不容樂(lè)觀，國(guó)外報(bào)道只有38.4%的腦梗死患者LDL-C水平達(dá)到控制目標(biāo)，我國(guó)僅為16.6%。隨著強(qiáng)化降脂觀點(diǎn)的提出，降脂藥在腦梗死治療中得到廣泛使用。近年來(lái)研究表明，他汀類藥物除降脂作用外，尚具有降低金屬蛋白酶活性、抗炎、提高NO生物利用度、修復(fù)受損血管內(nèi)皮、抗血栓、改善纖溶及神經(jīng)保護(hù)等多方面作用，可明顯降低缺血性卒中的發(fā)病率［1～4］。

CRP是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，直接參與炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)是使斑塊不穩(wěn)定和破裂的主要原因，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)。應(yīng)用他汀類藥物能夠降低CRP，延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化甚至逆轉(zhuǎn)斑塊［5～7］。

本組研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用3種他汀類藥物均能降低TC、LDL-C、CRP 及升高 HDL-C，改善 NIHSS，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［5，6］;其中瑞舒伐他汀上述作用較其他兩種藥物更為明顯，阿托伐他汀組次之。但治療后3組TG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與治療時(shí)間較短及他汀藥物主要以降低膽固醇為主有關(guān)。

瑞舒伐他汀是新一代他汀類降脂藥，能夠快速、較大程度降低LDL-C，抑制肝內(nèi)膽固醇合成，具有選擇性高、降脂作用明顯、肝臟代謝少等優(yōu)點(diǎn)［7］。瑞舒伐他汀能夠強(qiáng)化降脂療效，長(zhǎng)期應(yīng)用能夠延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展，使頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度降低，穩(wěn)定斑塊。研究表明，瑞舒伐他汀是目前他汀類中降低LDL-C最為強(qiáng)效的藥物，瑞舒伐他汀組LDL-C的下降幅度比阿托伐他汀組相對(duì)高15%，升高HDL-C水平相對(duì)高 10%［8］。

肝功能異常和肌損害是他汀類藥物使用中常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝轉(zhuǎn)移酶升高發(fā)生率0.5% ～2.0%，肌損害發(fā)生率0.3% ～33.0%，大多數(shù)表現(xiàn)為ALT增高，停藥或服用保肝藥物后2～3個(gè)月可下降或恢復(fù)正常［9］。研究表明，瑞舒伐他汀不良反應(yīng)和不良事件發(fā)生率與其他他汀類藥物相似［8］。長(zhǎng)期用藥隨訪發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低，如肌病發(fā)生率不到0.1%，未見肌溶解發(fā)生的報(bào)道。本研究3種他汀類藥物不良反應(yīng)均較少，可能與常規(guī)劑量使用和用藥時(shí)間較短有關(guān)，今后需繼續(xù)隨訪研究。

近期，F(xiàn)DA強(qiáng)調(diào)他汀類藥物的另外兩項(xiàng)可疑不良反應(yīng):血糖上升和短暫記憶或認(rèn)知功能障礙。有學(xué)者認(rèn)為，大劑量瑞舒伐他汀治療將增加糖尿病發(fā)病率;一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》的重要薈萃分析指出，服用他汀類增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究未見新發(fā)糖尿病患者，這可能與本研究采用常規(guī)劑量藥物，且研究時(shí)間較短有關(guān)。血糖水平上升似乎與他汀類藥物劑量的增加有關(guān)，通常在停藥后就會(huì)消失。記憶或認(rèn)知功能影響的數(shù)據(jù)仍在收集當(dāng)中。有報(bào)道稱，使用他汀類藥物與顱內(nèi)微出血患者發(fā)生腦出血相關(guān)［10］，需引起臨床醫(yī)生重視。

總之，常規(guī)劑量使用3種他汀類藥物治療老年動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死合并高血脂患者安全有效，瑞舒伐他汀在降血脂、改善神經(jīng)功能方面效果最佳，其次為阿托伐他汀。

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