股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在急診下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用

吳 川，王秀麗，劉 朋

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊050051)

脛腓骨、足踝開放骨折是臨床常見骨折，需急診清創(chuàng)、內(nèi)或外固定治療，多在腰麻下進(jìn)行;急診患者失血、失液易導(dǎo)致循環(huán)血量不足，麻醉后易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，危及患者安全［1］，對(duì)于部分合并胸腹部損傷患者的影響更大。我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)此類患者實(shí)施手術(shù)，取得了良好的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3～11月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治急診下肢手術(shù)患者60例，男39例、女21例，年齡18～62歲，體質(zhì)量54～85 kg，ASAⅠ～Ⅲ級(jí);均為單側(cè)下肢外傷，手術(shù)種類為脛腓骨或內(nèi)外踝骨折清創(chuàng)內(nèi)、外固定VSD術(shù)、足外傷清創(chuàng)內(nèi)固定VSD術(shù)。將患者隨機(jī)分為A、B組各30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室前肌注苯巴比妥鈉0.2 g、阿托品0.5 mg，入室后開放外周靜脈液路，開放面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、PR、SpO2。A 組取患側(cè)在下屈曲臥位，取L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單;局麻后，應(yīng)用硬膜外穿刺針依據(jù)阻力消失法判斷進(jìn)入硬膜外腔，再應(yīng)用針內(nèi)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺;待腦脊液流出后，緩慢注入布比卡因重比重液(0.75%布比卡因2 mL加50%葡萄糖0.2 mL)2 mL，并留置硬膜外導(dǎo)管3cm，無菌輔料壓迫、覆蓋穿刺點(diǎn);調(diào)節(jié)麻醉平面至T12以下，勻速輸注生理鹽水或羥乙基淀粉130/0.9注射液300～500 mL。對(duì)于血壓明顯降低患者，靜注多巴胺2～4 mg，維持血壓、脈搏平穩(wěn);15 min后麻醉平面固定，取平臥位，常規(guī)清創(chuàng)、消毒鋪單，開始手術(shù)。B組先取平臥位，于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線下約2cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)約2cm作為穿刺點(diǎn)［2］，常規(guī)消毒、鋪單。局麻后，應(yīng)用與神經(jīng)刺激器(德國貝朗公司)相連的120 mm刺激針，與皮膚呈45°向近心端穿刺;刺激器初始電流強(qiáng)度設(shè)為1 mA、頻率2 Hz，待引出股四頭肌收縮帶動(dòng)的髕骨顫搐時(shí)，逐漸減小刺激強(qiáng)度至0.5 mA;若仍有明顯髕骨顫搐，間斷回吸無血，緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL;注射完畢，無菌輔料壓迫覆蓋穿刺點(diǎn)。患者再取患側(cè)在上側(cè)臥位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢略屈曲;取股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)與骶裂孔連線中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)［3］，常規(guī)消毒鋪單。局麻后，同樣應(yīng)用與神經(jīng)刺激器相連的120 mm刺激針，垂直皮膚進(jìn)針穿刺;刺激器初始電流強(qiáng)度設(shè)為1 mA、頻率2 Hz，待引出患側(cè)腓腸肌搐動(dòng)或足背屈、足趾屈曲時(shí)，逐漸減小刺激強(qiáng)度至0.5 mA;仍有較明顯腓腸肌搐動(dòng)或足背屈、足趾屈曲，間斷回吸無血，緩慢注射0.5%羅哌卡因15 mL;注射完畢，無菌輔料壓迫覆蓋穿刺點(diǎn)。直接取平臥位，常規(guī)清創(chuàng)、消毒鋪單，手術(shù)開始，術(shù)中按需補(bǔ)液、輸血。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 記錄兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉顯效時(shí)間(麻醉操作完畢至針刺創(chuàng)傷部位無疼痛感覺時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間、局麻藥反應(yīng)、術(shù)中麻醉效果(麻醉鎮(zhèn)痛效果及對(duì)止血帶耐受情況)及術(shù)后尿潴留及鎮(zhèn)痛效果;分別于入室時(shí)(T0)、上止血帶后(T1)、手術(shù)開始清創(chuàng)時(shí)(T2)、術(shù)中行內(nèi)或外固定時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束松止血帶后(T4)，記錄兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏(RR)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組麻醉時(shí)間(7.8±0.8)min、手術(shù)時(shí)間(164.0±11.9)min，B 組分別為(7.8±0.7)、(62.0±13.2)min，P 均 ＞0.05;兩組各時(shí)點(diǎn) MAP、RR 比較，P 均 ＞0.05，見表1;B組麻醉起效時(shí)間(17.1±0.8)min，輔助藥物應(yīng)用(術(shù)中因不能忍受止血帶引起的大腿根部酸脹感，靜脈注射舒芬太尼10 μg)6例、尿潴留0例、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥6例，A組分別為(3.2±0.5)min 及 0、24、24 例，P 均 ＜0.05。兩組術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，均未出現(xiàn)局麻藥反應(yīng)及穿刺部位血腫及感染。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、RR比較(±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、RR比較(±s)

組別 n MAP(mmHg) RR(次/min)A組30 T0 76.8±6.5 116.7± 7.3 T1 88.2±6.9 105.8± 5.9 T2 89.7±5.4 100.5± 5.1 T3 92.0±4.3 97.1± 4.5 T4 90.2±4.2 88.7± 5.9 B組 30 T0 76.8±6.1 118.3± 5.9 T1 87.2±6.1 107.3± 6.3 T2 90.8±5.6 102.3± 5.2 T3 87.3±6.0 94.2±17.3 T490.3±4.3 90.2± 5.8

3 討論

急診下肢外傷患者多于腰麻下實(shí)施手術(shù)治療，由于失血、失液，此類患者麻醉后更易出現(xiàn)低血壓，故在麻醉后需加快輸液速度或應(yīng)用升壓藥物維持循環(huán)穩(wěn)定;并盡可能將麻醉平面控制于T12以下，以減小對(duì)呼吸功能的影響;另外，腰麻會(huì)對(duì)腹、盆腔神經(jīng)產(chǎn)生麻醉作用，對(duì)胃腸及泌尿功能均有不同程度影響［4］。

股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉范圍局限，麻醉平面位于腹股溝韌帶以下，所以對(duì)患者循環(huán)、呼吸功能影響小。本研究結(jié)果顯示，阻滯完成后，在未加快輸液速度及應(yīng)用升壓藥物情況下，患者血壓、脈搏均無明顯變化，呼吸功能未受影響，更好地保證了手術(shù)患者安全。由于阻斷的只是單側(cè)下肢神經(jīng)，對(duì)腹、盆腔神經(jīng)無麻醉作用，故對(duì)胃腸及泌尿功能無影響?；颊咝g(shù)后不易出現(xiàn)尿潴留，并可早進(jìn)食。外周神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)使得股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯更加準(zhǔn)確，麻醉效果更加確切［5］。以往國內(nèi)學(xué)者均將刺激器強(qiáng)度降低到0.3 mA作為穿刺到位的標(biāo)志［5］，本研究由于考慮到部分患者在骨折同時(shí)伴有神經(jīng)、肌肉、肌腱的損傷，所以將刺激強(qiáng)度降低到0.5 mA作為穿刺到位的標(biāo)準(zhǔn)，并取得良好麻醉效果。股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)均位于髂腰肌筋膜下［7］，在行股神經(jīng)阻滯的同時(shí)，局麻藥在髂腰肌筋膜下擴(kuò)散，也對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)發(fā)揮一定的麻醉作用［8］。而膝關(guān)節(jié)以下部位主要由坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)的終末支隱神經(jīng)支配［9］，所以在對(duì)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)實(shí)施完善麻醉后，膝關(guān)節(jié)下可獲得良好的麻醉效果［10］。下肢手術(shù)多需應(yīng)用止血帶，而由于下肢近端股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的不全阻滯，麻醉效果不盡完善［11］，所以部分患者不能耐受下肢近端止血帶的緊束感，需要額外鎮(zhèn)痛藥物;急診患者因損傷肢體的疼痛刺激，已經(jīng)使得體內(nèi)內(nèi)啡肽得到釋放［12］，以緩解自身疼痛，輔助鎮(zhèn)痛藥物后均能較好地耐受止血帶。本研究中羅哌卡因用量較大，但仍在安全范圍內(nèi)［13］，大量局麻藥物聚集在神經(jīng)周圍，可較長時(shí)間發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較長，患者痛苦小。

總之，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于急診下肢骨折患者麻醉，操作簡單、麻醉效果確切，對(duì)患者呼吸、循環(huán)、胃腸及泌尿功能影響小，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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