微創(chuàng)骨增量技術修復頜骨良性病灶術后骨缺損臨床觀察

魏海剛，邱 雅，陳玉婷，陳樂靜，李蜀光

佛山市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，廣東佛山 528000

頜骨良性病灶(囊腫、肉芽腫，牙瘤等)常因無明顯疼痛、腫大、麻木等典型癥狀而導致患者就診時機較晚，醫(yī)生處理時頜骨病灶范圍較大，刮治術后常遺留骨死腔，易導致創(chuàng)口延期愈合或患區(qū)牙齒松動、牙槽突外形不佳。自體骨和異體骨移植因移植數(shù)量、額外增加手術等受到一定限制，尋找一種理想的頜骨缺損再生修復材料成為臨床必需。具有醫(yī)學純度的硫酸鈣骨粉(粒)(Stimulan)是一個完全生物兼容的材料，能被人體溶解吸收(2個月左右)，同時刺激新生骨的形成;吸收率和新生骨的生長率一致。佛山市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科自2009年5月—2014年4月應用英國百賽公司生產的思迪醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)填塞頜骨缺損腔，共治療25例患者，取得滿意治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 頜骨良性病損患者25例，其中男13例，女12例，年齡22～63歲。發(fā)病部位:上頜骨15例，下頜骨10例。病變種類:角化囊腫5例，含牙囊腫5例，根尖囊腫15例。缺損范圍:最大約15 ml，最小5 ml。手術方式:囊腫微創(chuàng)刮治術+硫酸鈣骨粉(粒)植入術。

1.2 材料 采用英國百賽有限公司生產的純度為99.9%的思迪醫(yī)用硫酸鈣顆粒Stimulan。外觀為2 mm×3 mm的圓柱體或粉末，根據(jù)體積有1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm和5 cm×5 cm×5 cm兩種，可根據(jù)頜骨缺損形態(tài)大小選擇不同規(guī)格材料。攝片采用芬蘭產普蘭梅卡數(shù)字化全景頜骨曲面體層機(orthopantomo graphy，OPT)。

1.3 治療方法 先行牙周基礎治療，術前行口腔X線檢查或CT檢查，在全麻或局麻下行頜骨病灶微創(chuàng)刮治術，術后修整骨緣，3%雙氧水和生理鹽水局部沖洗，徹底止血。估測量囊腔體積并選用合適規(guī)格的醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)放入頜骨缺損區(qū)域，輕輕壓實后表面覆蓋薄層明膠海綿以阻斷軟組織直接接觸，將口內、口外傷口逐層緊密可靠縫合，負壓或橡皮條引流，加壓包扎。術后應用抗生素，局部保持清潔，根據(jù)需要可配合相關牙齒的根管治療。術后7～12 d拆線。術后定期臨床和X線復查。

2 結果

25例患者中23例切口Ⅰ期甲級愈合;2例術后引流時間偏長，分別為14d和18d。未出現(xiàn)術后感染和明顯排異反應。X線復查結果:術后1個半月左右X線檢查發(fā)現(xiàn)，植入醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)吸收過半;術后2個月左右發(fā)現(xiàn)，植入醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)全部吸收;術后3～5個月左右發(fā)現(xiàn)，新骨生長良好，基本恢復原有解剖形態(tài)。術區(qū)患牙保存較好，無明顯松動。頜骨曲面斷層片顯示右上123牙根尖囊腫患者行硫酸鈣骨粉(粒)填充術后恢復情況見圖1。

圖1 右上123牙根尖囊腫患者行硫酸鈣骨粉(粒)填充術后

3 討論

頜骨良性病灶(囊腫、肉芽腫，牙瘤等)是一種常見的口腔頜面外科疾患，治療方法為手術徹底刮除。但頜骨良性病灶常因無明顯疼痛、腫大、麻木等典型癥狀而導致就診時機較晚，醫(yī)生處理時頜骨病灶范圍較大，病灶刮除術后常因遺留大小不等的死腔而繼發(fā)感染、患牙松動。應對方法主要有:加壓包扎、碘仿紗條填塞、材料植入等［1］;采用的材料有硅橡膠、煅燒石膏(plaster of paris，POP)、羥基磷灰石;明膠海綿;人骨形成蛋白復合物(BMP);還有采用自體骨、異體骨移植等。這些材料各有其優(yōu)缺點，人骨形成蛋白是一種高效骨誘導物質，在促進骨缺損的修復中，其作用幾乎與自體骨移植的效果相同。但對較大的頜骨囊腫缺損的修復，因目前BMP產量低、成本高，尚不能大量應用于臨床，另外BMP植入體內后容易較快地被機體吸收，同時也不能提供支架作用［4］。大量的臨床實踐和實驗結果研究表明，POP作為骨移植替代材料突出的優(yōu)點是體內能夠降解吸收，其降解產物不干擾新骨的形成，但是存在降解吸收速度過快(約3周)、缺乏必要的力學強度等問題［2］。羥基磷灰石植入后長期存留不吸收，具有骨引導性而無骨誘導性，只能作為支架引導周圍的骨組織再生以修復骨缺損，充填后骨修復的速度較慢，特別是對于大型囊腫骨腔的修復時間較長，影響功能的恢復［3］。自體骨移植存在著骨源有限，需開辟第二手術創(chuàng)口，增加了患者的痛苦及手術復雜性。

硫酸鈣有許多優(yōu)點:在體內分解后，pH值呈中性;可塑形、可注射、可載藥 、可作粘合劑;有一定的抗壓力，能承受人體重力;X射線下顯影;凝固過程中不產生熱量。硫酸鈣用作骨缺損填充修復材料已經達百年之久，目前已廣泛應用于矯形外科、五官科、齒科骨缺損的填充。英國百塞公司以硫酸鈣為基質研制生產出新一代骨移植替代產品思迪骨粉推向市場，是使用特殊的方法制成的醫(yī)用半水硫酸鈣(CaSO4·1/2H2O)。具有純度高、雜質少、結構均一、生物相容性好、有可降解性和高效誘導成骨活性、植入體內無排斥、過敏和毒性反應的特點，是一種安全可靠的骨移植替代品。研究表明，硫酸鈣體內植入術后3個月左右能夠完全降解吸收;新骨形成率1個月為15.6%，3個月為48.9%，6個月為 88.9%，8 個月為 100%［5］。Kelly［6］也有類似報道，本組病例符合上述報道結果。

硫酸鈣在無骨或骨膜存在的條件下不能刺激骨生成，而在骨或骨膜存在的情況下，能促進骨再生。除此之外，體外研究表明，成骨細胞附著于硫酸鈣，在此基礎上成骨，而破骨細胞吸收硫酸鈣，形成生物降解［7］。它在骨缺損區(qū)作為空隙的填充物，形成微酸環(huán)境，有利于血管和成骨細胞的長入，提供了骨形成所需的基質，并阻止軟組織長入［8］。最重要的優(yōu)點是其自然吸收速度與新骨形成速度相當。隨著醫(yī)用硫酸鈣的吸收，新骨長入，原有骨缺損部位逐漸恢復解剖性質及結構特點。

本組結果提示:(1)硫酸鈣骨粉(粒)的成骨效果突出，25例病例X線復查結果顯示，術后3～6個月左右發(fā)現(xiàn)新骨生長良好，基本恢復原有的解剖形態(tài)。(2)本組2例病例引流時間偏長，引流時間分別為14、18 d，引流物為清亮的淡紅或淡黃液體，無膿性分泌物。植入醫(yī)用硫酸鈣后出現(xiàn)軟組織滲出較多的現(xiàn)象，其他文獻亦有報道［6］，考慮為局部高濃度鈣離子因為滲透壓引起軟組織滲出;而這2例人工骨的植入量相對較多，表明軟組織滲出與人工骨的植入量有關。(3)應用骨引導再生技術，術中應用明膠海綿覆蓋移植硫酸鈣骨表面可隔絕軟組織與骨面直接接觸，引導骨再生，有利于后期骨修復［9］;明膠海綿成本較低，可為患者減少支出。

本組病例初步臨床應用結果表明，硫酸鈣骨粉(粒)作為填充骨缺損的植入物，具有良好的生物相融性、吸收降解徹底、成骨效果顯著，植入體內無排斥、過敏和毒性反應，是一種安全可靠的骨移植替代品，具有廣泛的臨床應用前景。在實際應用中，應盡量保留殘存的骨壁、骨膜，保證成骨效果，防止人工骨與軟組織的直接接觸引起滲出增多;在植入人工骨較多的情況下(超過10 cm×10 cm×10 cm)，應注意充分引流，防止積液，嚴格控制感染，并在術前就此情況向患者解釋以取得患者的理解和配合。

［1］張勁松，李雅冬，季平，等.醫(yī)用硫酸鈣(STIMULAN@)在頜骨囊腫手術中的臨床應用［J］.山西醫(yī)科大學學報，2007，38(2):167－169.

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