多重耐藥菌株種類和危險因素相關(guān)性研究

吳卓霖，齊相芬，薛文成，任 薇，林一帆，高文艷，侯冠昕，付曼曼

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院檢驗科，遼寧沈陽 110016;3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，遼寧沈陽 110016

多重耐藥菌(Multi drug resistant organisms，MDRO)指一種細(xì)菌對三類或三類以上(每類中的一種或一種以上)抗菌藥物同時耐藥，目前MDRO感染已成為臨床工作面臨的重要難題。特別是在病情嚴(yán)重的患者中，大量廣譜抗生素的應(yīng)用，機(jī)體抵抗能力的減弱，多種有創(chuàng)操作的實施，增加了MDRO感染的發(fā)生率和危重患者的病死率。本文就沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2012年10月1日—2013年6月30日細(xì)菌培養(yǎng)提示MDRO感染的住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究MDRO感染與危險因素的相關(guān)性，為MDRO感染的預(yù)防和經(jīng)驗性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年10月1日—2013年6月30日我院MDRO感染的159例住院患者，其中男117例，女42例，平均年齡63.86歲。疾病種類主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病94例，合并糖尿病31例、慢性呼吸系統(tǒng)疾病29例、惡性腫瘤15例，其中有的同時合并兩項或三項。159例住院患者送檢標(biāo)本共分離出MDRO 359株，同一患者相同標(biāo)本不同時間培養(yǎng)出的同種菌株只計為1株。

1.2 試劑與儀器 測試的抗菌藥物購自英國OXOID公司。生化鑒定管購自杭州天和微生物試劑有限公司和法國梅里埃API鑒定系統(tǒng)。其他培養(yǎng)基均購自英國OXOID公司。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗 細(xì)菌分離鑒定方案按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。抗菌藥物敏感性試驗采用紙片擴(kuò)散法。判讀標(biāo)準(zhǔn)按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2012 年版。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用WHONET 5.6軟件和SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 MDRO的分布情況 共計359株，革蘭陽性球菌65株(18.1%)，革蘭陰性桿菌294株(81.9%);其中前五位的細(xì)菌有鮑曼不動桿菌117株(32.6%)，肺炎克雷伯菌81株(22.6%)，大腸埃希菌44株(12.3%)，金黃色葡萄球菌36株(10.0%)(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌29株)，銅綠假單胞菌31株(8.6%)。MDRO的檢出主要在下呼吸道255株(71.0%);其次在尿道47株(13.1%)，尿培養(yǎng)出的菌株依次為大腸埃希菌株、鮑曼不動桿菌8株、肺炎克雷伯菌8株、屎腸球菌7株。

2.2 MDRO對各種抗菌藥物的敏感性 117株鮑曼不動桿菌對多粘菌素B最敏感，敏感率99.1%;其次是米諾環(huán)素，敏感率73.5%;對頭孢哌酮舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿米卡星的敏感率分別為12%、13.7%、13.7%;出現(xiàn)對測試的抗菌藥物(除多粘菌素B外)均不敏感的菌株14株，對測試的全部抗菌藥物均不敏感的菌株1株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌同屬于腸桿菌科，對81株肺炎克雷伯菌和44株大腸埃希菌敏感的抗生素依次為美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星;對美羅培南敏感率均為100%，出現(xiàn)對亞胺培南不敏感的細(xì)菌各有1株;大腸埃希菌對頭孢西丁和頭孢哌酮/舒巴坦也有較高的敏感率，分別為84.1%和79.5%，肺炎克雷伯菌對上述兩種藥物的敏感率在測試的抗菌藥物中也相對較高，但僅為54.3%和64.2%。大腸埃希菌對呋喃妥因的敏感率為65.9%。金黃色葡萄球菌檢出36株(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌29株)，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的敏感率均為100%;其次是利福平，敏感率91.7%;米諾環(huán)素的敏感率僅為38.9%;而對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素的敏感率均為0%。銅綠假單胞菌檢出31株，對多黏菌素B、黏菌素、阿米卡星最為敏感，敏感率分別為87.1%、83.9%、77.4%;對哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星敏感率為61.3%～67.7%;對頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感率為54.8% ～58.1%;對其他測試的抗菌藥物敏感率低于50%，其中對美羅培南和亞胺培南敏感率僅為35.5%和25.8%。

2.3 主要MDRO檢出前抗生素的應(yīng)用情況 統(tǒng)計主要細(xì)菌檢出前三或四代頭孢菌素和碳?xì)涿瓜╊惪股氐膽?yīng)用情況。在MDRO檢出前大多應(yīng)用過三或四代頭孢菌素，χ2檢驗表明，鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌在檢出前三或四代頭孢菌素的應(yīng)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)，其他組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。在檢出前應(yīng)用碳?xì)涿瓜╊惪股氐腗DRO依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，χ2檢驗表明，鮑曼不動桿菌與肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌與大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌與肺炎克雷伯菌在檢出前碳?xì)涿瓜╊惪股氐膽?yīng)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P依次為0.000、0.008、0.022)，其他組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。

表1 主要MDRO檢出前抗生素的應(yīng)用情況

2.4 多種MDRO感染的相關(guān)因素分析 對以下24個可能的危險因素進(jìn)行χ2檢驗:性別、年齡、重癥病房、意識不清、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心功能不全、惡性腫瘤、低蛋白血癥、中重度貧血、尿管、胃管、深靜脈置管、氣管插管、機(jī)械輔助通氣、氣管切開、腰椎穿刺、外科手術(shù)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、三或四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素、三或四代頭孢聯(lián)合碳?xì)涿瓜?。結(jié)果顯示:意識不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿管、胃管、氣管插管、氣管切開、三或四代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜╊惪股?、三或四代頭孢菌素聯(lián)合碳?xì)涿瓜╊惪股?種因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.5 多種MDRO感染的多因素Logistic回歸分析將經(jīng)χ2檢驗后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果提示，氣管插管和氣管切開差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)，實施氣管插管(OR=2.235)和氣管切開(OR=2.943)分別使患者發(fā)生多種MDRO感染的風(fēng)險增加2.235倍和2.943倍。見表3。

3 討論

MDRO主要在痰標(biāo)本中被檢出，這可能與臨床的標(biāo)本送檢習(xí)慣有關(guān)，同時也因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和/或意識不清的患者在樣本中占了較大的比例有關(guān)，這類患者更多地接受了氣管插管、機(jī)械輔助通氣、氣管切開等有創(chuàng)操作，氣道的防御屏障被破壞［2］，并提供了細(xì)菌在下呼吸道定植的條件［3］。本次調(diào)查中有85例患者接受了氣管插管、機(jī)械輔助通氣、氣管切開中的一項或多項操作，而接受這類操作的患者中，痰標(biāo)本未檢出MDRO的僅有3例。

表2 多種MDRO感染的相關(guān)因素分析

表3 多種MDRO感染的多因素Logistic回歸分析

目前已有多篇文獻(xiàn)報道抗菌藥物暴露史與細(xì) 菌耐藥的相關(guān)性，如Cohen等［4］認(rèn)為，厄他培南暴露史可能引起PA耐藥，蘇金石等［5］認(rèn)為細(xì)菌耐藥與抗生素的用量成正相關(guān)。本次調(diào)查的主要MDRO在檢出前均大量應(yīng)用過三或四代頭孢菌素，而多重耐藥的鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌在檢出前更多的應(yīng)用了碳?xì)涿瓜╊惪股兀虼?，本研究認(rèn)為大量應(yīng)用碳?xì)涿瓜╊惪股厝菀滓鸲嘀啬退幍孽U曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌感染。

統(tǒng)計分析顯示，這些MDRO在檢出前三或四代頭孢菌素的暴露史差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，本研究認(rèn)為大量應(yīng)用三或四代頭孢菌素可能與MDRO感染有關(guān);同時，碳?xì)涿瓜╊惪股氐拇罅繎?yīng)用增加了MDRO，特別是MDRAb的感染風(fēng)險。本文的分布特點(diǎn)和藥敏結(jié)果提示，Ab是MRDO的第一位病原菌，并且對絕大多數(shù)抗菌藥物呈現(xiàn)非常高的耐藥性，這與陳宏斌［6］等在我國華北、華中、華東、華南和東北地區(qū)的調(diào)查結(jié)果相符。MDRAb對多粘菌素B最為敏感，但由于多粘菌素的腎毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性，并未在臨床上應(yīng)用;米諾環(huán)素對MDRAb也有較好的抗菌作用，替加環(huán)素含有一個甘氨酰氨基，取代于米諾環(huán)素的9位，從而具有獨(dú)特的微生物學(xué)特性，抗菌作用可能稍強(qiáng)于米諾環(huán)素，但梁慧等［7］認(rèn)為替加環(huán)素對米諾環(huán)素耐藥的鮑曼不動桿菌抗菌活性也不理想。一些研究認(rèn)為替加環(huán)素這一類藥物不能單獨(dú)用于治療MDRAb引起的嚴(yán)重感染［8－9］。有研究證明，甲磺酸多粘菌素的吸入治療對呼吸道MDRAb的根除有良好的效果，并且沒有明顯的不良反應(yīng)［10］，這種方法也許是以后清除下呼吸道MDRAb的重要方法，但目前并沒有在臨床上應(yīng)用。因此，MDRAb的耐藥性和難治性是MDRO感染的重要問題，合理應(yīng)用碳?xì)涿瓜╊惪股厥穷A(yù)防MDRAb重要方式。

如前文所述，氣管插管和氣管切開直接破壞了氣道的防御屏障［2］，提供了細(xì)菌在下呼吸道定植的條件［3］。本次研究結(jié)果顯示，氣管插管和氣管切開是多種MDRO感染的危險因素，因此，合理應(yīng)用上述有創(chuàng)操作，是預(yù)防多種MDRO感染的重要途徑，而對于已實施氣管插管和氣管切開的患者在經(jīng)驗性抗菌治療時更需要注意選擇廣譜抗菌藥物。

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