針刺推拿配合裸足矯形器治療腦癱足外翻患兒102例

呂會蘭 劉 欣 郝新征

（1河南省平頂山市中醫(yī)院兒科門診部，平頂山 467000；2河南省平頂山市中醫(yī)院兒科小兒康復(fù)科，平頂山 467000；3河南省平頂山市中醫(yī)院兒科康復(fù)科，平頂山 467000）

腦性癱瘓（（cerebral palsy）簡稱腦癱，指在出生前、出生時或出生后的1個月內(nèi)各種原因?qū)е履X損害而出現(xiàn)的中樞性運(yùn)動障礙。腦癱是造成兒童殘疾的主要疾病之一，隨著產(chǎn)科技術(shù)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦癱的發(fā)病率并無減少的趨勢，而足外翻是腦癱患兒常見的伴隨癥狀，足外翻常常導(dǎo)致扁平足，足弓塌陷，導(dǎo)致足部著地不在一個水平面上，嚴(yán)重影響患兒的粗大運(yùn)動發(fā)展，甚至可以導(dǎo)致終生殘疾，所以如何在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療足外翻，就成為擺在康復(fù)醫(yī)生面前的重要課題。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)符合2013年河南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科專業(yè)學(xué)術(shù)年會上馬炳祥教授起草的《腦性癱瘓中醫(yī)診療指南》，年齡1～12歲，單足或者雙足有外翻畸形，生命體征平穩(wěn)，有扶站或行走能力，家長愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性脊髓性肌萎縮、先天性肌病、先天性甲低、線粒體腦肌病、有機(jī)酸尿癥、RETT、21－三體綜合征、精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥、Prad－er－Willi綜合征、遺傳性腦白質(zhì)病、遺傳性痙攣性癱瘓、有機(jī)酸尿癥、多巴胺反應(yīng)性肌張力不全、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛蛩匮h(huán)酶缺陷、家族性陣發(fā)性共濟(jì)失調(diào)。選取我院小兒康復(fù)科2008～2013年符合準(zhǔn)入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒202名，按住院號的奇偶數(shù)隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1．2 康復(fù)過程 兩組患兒均按照我院正規(guī)綜合康復(fù)治療，運(yùn)用Bobath、Rood及Vojta、上田法、OT、ST、心理康復(fù)及引導(dǎo)式教育，佩戴裸足矯形器（AFO）等，并且強(qiáng)調(diào)患兒的康復(fù)護(hù)理，強(qiáng)化日常生活技能。治療組在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)之上加用體針及傳統(tǒng)推拿治療，以6個月為一個研究周期，比較治療6個月前后的療效數(shù)據(jù)。

足部康復(fù)治療的體針及推拿方法，體針采用0．35mm×25mm毫針，多用直刺，每針均要求得氣，體針留針30～60分鐘，每間隔15～20分鐘運(yùn)針一次，患兒可在家長及醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)下活動（主動活動或被動運(yùn)動），小兒進(jìn)針不可過深，留針時間很短。每日一次，每周連續(xù)治療6天，休息1日，連續(xù)1個月為一個小療程，小療程中間可以休息1周左右，半年為一個研究周期。取穴應(yīng)將循經(jīng)取穴和辨證取穴結(jié)合起來，應(yīng)選取照海，太溪透昆侖、商丘等重要穴位，針刺手法是按照“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”的原則實(shí)施的。

對于足外翻的中醫(yī)推拿治療，我院多選用以下穴位：足三里、三陰交、太溪、照海、復(fù)溜、沖陽。具體推拿方法如下：①仰臥位，用拇指指腹順時針按揉，按推和叩擊小腿前側(cè)肌群，從外膝眼至外踝處，反復(fù)操作各3～5遍。重點(diǎn)作腓骨前肌。②側(cè)臥位，患肢在上，用掌擦法、按揉法作用于小腿外側(cè)肌群，從膝部至外踝處，反復(fù)操作各3～5遍。重點(diǎn)作腓骨長短肌。③用拇指螺紋面按揉以上腧穴，每穴約半分鐘，以酸麻漲得氣為適宜。重點(diǎn)作三陰交、太溪、照海、同時配合作踝關(guān)節(jié)背屈，足內(nèi)翻的被動動作。④仰臥位：左側(cè)或右側(cè)下肢屈曲，足內(nèi)側(cè)朝上，以拇指揉推足少陰腎經(jīng)，自復(fù)溜穴推至然谷穴止，反復(fù)操作一共3～5遍。⑤俯臥位：雙下肢伸直，按揉和掌滾小腿三頭肌，從上而下，反復(fù)操作3～5遍。叩擊腓骨后肌，增強(qiáng)其肌張力。⑥俯臥位：一側(cè)下肢屈膝，術(shù)者一手握其足趾部，另外一手握拳叩擊足跟部約1分鐘。

1．3 評測方法 足印法：被測者雙側(cè)赤足，踏上上面附有印油的臺面，在護(hù)理人員的協(xié)助下立姿于一張白紙上，這樣便能采集到每一個患兒負(fù)重時足印圖。

1．3．1 三線法 將足印內(nèi)緣最突出的部位連接成直線作為第一直線，簡稱為a線；足部第三足趾中心點(diǎn)與后跟中點(diǎn)連線為第二直線，簡稱為b線；a線和b線之間的夾角的分角線為c線，若足內(nèi)緣凹緣中點(diǎn)（足弓處）在b線內(nèi)側(cè)為正常足；在b線和c線之間的為輕度扁平足，在c線和a線之間的為中度扁平足，超過a線的為重度扁平足［1］。

1．3．2 比值法 在足印內(nèi)緣最突出的部位連一直線作為基線，取足印內(nèi)緣凹緣中點(diǎn)并向基線引一垂線，此垂線與基線，足印內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣分別相交于x、y、z3點(diǎn)，測量xy和yz的距離，得出xy／yz的比值［2］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS15．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 研究三線法和比值法治療前后的數(shù)值組間比較 納入研究組和對照組的三線法、比值法組間比較均沒有顯著差異性（P＞0．05），研究結(jié)束后三線法和比值法結(jié)果顯示兩組患兒組間比較均有顯著性差異（P＜0．05）。

2．2 研究前后三種方法測量指標(biāo)組內(nèi)比較 研究前后兩組患兒三線法結(jié)果顯示足外翻輕、中、重度組內(nèi)比較差異無顯著性意義（P＞0．05），治療組患兒比值法指標(biāo)xy：yz的比值研究前后比較有顯著性差異（P＜0．05），而對照組研究前后比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患兒三線法、比值法研究前后比較（n，x±s

3 討論

腦癱患兒屬于中醫(yī)“五遲”“五硬”，其本質(zhì)是氣血虛弱、肌肉痿弱或堅實(shí)。小兒為稚陰稚陽之體，易感受風(fēng)寒六淫之邪，若經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血失常，全身缺乏水谷精微濡養(yǎng)，致使頭項、四肢、軀干變硬，屈伸障礙。肝主筋，肝氣不足，筋失所養(yǎng)，筋不得動，出現(xiàn)筋骨酸痛，筋脈攣急等癥狀，故治療應(yīng)以補(bǔ)腎益肝助先天之元陽為主，佐以柔肝緩急、補(bǔ)腎助陽為輔。體針是用毫針刺激軀干以及四肢的穴位，通過針感的傳導(dǎo)可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、改善肢體功能，而推拿療法主要是緩解痙攣肌，弱化其拮抗肌群，同時進(jìn)行治療，其主要遵循疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活絡(luò)、理筋整復(fù)、緩解痙攣為治療原則。裸足矯形器（AFO）是指下肢矯形器中從小腿到足底結(jié)構(gòu)，對踝關(guān)節(jié)運(yùn)動進(jìn)行控制的矯形器，也稱為短下肢矯形器?？刂契钻P(guān)節(jié)運(yùn)動是利用三點(diǎn)力的原理，大量實(shí)踐證明，相當(dāng)一部分腦癱患兒都需要穿戴裸足矯形器，預(yù)防、矯治可能出現(xiàn)的畸形和已經(jīng)出現(xiàn)的畸形；裸足矯形器的應(yīng)用在改善肌肉痙攣、肌肉及骨骼變形等方面具有顯著的意義。解剖上足弓是足底部形成的一個拋物線狀空間，它是由足部的趾骨、跗骨、關(guān)節(jié)和韌帶構(gòu)成的，主要包括兩個部分：內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓，前者適應(yīng)性強(qiáng)，彈性大，適應(yīng)于蹦跑跳等劇烈運(yùn)動；而后者彎曲度較窄，彈性小，主要適應(yīng)于直立站立負(fù)重。由于裸足矯形器的連續(xù)牽拉和固化動作，造成了皮膚、肌肉和韌帶的本體的感受器不斷遭受刺激［3］，亦會不斷地沖擊大腦皮質(zhì)，從而延緩了肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)的攣縮，從而有助于患兒抑制足的原始反射，增加彈性，恢復(fù)原有的下肢功能，促進(jìn)足外翻的改善。護(hù)理上我們建議給寶寶補(bǔ)鈣和維生素D，多曬太陽外，此外，還可運(yùn)用下列護(hù)理方法輔助矯形：①白天按摩推拿兩下肢內(nèi)側(cè)肌肉并將足內(nèi)收，內(nèi)翻，內(nèi)旋；每天兩次，每次30～40下。夜間睡眠時將兩下肢綁在一起，或用小夾板固定。②兩鞋底內(nèi)側(cè)墊高。③踮腳走路10分鐘，一日2～4次。本研究表明足外翻患兒佩戴裸足矯形器的同時輔以中醫(yī)傳統(tǒng)針灸和推拿，較單獨(dú)使用裸足矯形器療效更佳。

足外翻屬于多學(xué)科的交叉領(lǐng)域，涉及到生物力學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)以及康復(fù)學(xué)，其診斷現(xiàn)在尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般采用三線法和負(fù)重X線法評價，最近更先進(jìn)的三維步態(tài)分析更可以用攝像系統(tǒng)、測力臺、肌電遙測系統(tǒng)和計算機(jī)處理系統(tǒng)來綜合評判足外翻對于步態(tài)的影響以及預(yù)后的評價等。而三維CT重塑可以更有效地從立體反應(yīng)足踝關(guān)節(jié)的立體運(yùn)動角度，較客觀地評價足外翻時足部的結(jié)構(gòu)狀況，而在我國廣大的中西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療設(shè)備有限，對于先進(jìn)的診斷設(shè)備的引進(jìn)也受到資金的限制，所以還主要依靠徒手診斷和中醫(yī)傳統(tǒng)治療為主，配合一些簡單的三線法等。本文顯示腦癱患兒通過體針聯(lián)合推拿治療配合AFO較單獨(dú)穿戴AFO的效果明顯，突出了傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法對于腦癱患兒足外翻中治療的獨(dú)特功效。正說明了恰恰是簡單經(jīng)濟(jì)有效的臨床檢查和治療方法更具備現(xiàn)實(shí)意義，值得在短時間內(nèi)大力推廣。

［1］回俊嶺，陳樹君，夏鳳歧．扁平足X線片測量法與比值法、三線法的比較［J］．解剖學(xué)雜志，2007，（30）：232－234．

［2］冀云．足底矯形器模型數(shù)據(jù)庫設(shè)計［D］．天津：河北工業(yè)大學(xué)，2009．

［3］鄭宏張建奎馬丙祥．踝足矯形器材料學(xué)特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，（51）：9643－9646．