集束化護(hù)理在控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染中的應(yīng)用

范 煜 張曉琳 萬 青

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科，云南 昆明 650011)

在ICU患者的搶救過程中，中心靜脈置管可在短時間內(nèi)給予患者大量的輸液、輸血，同時給予有效的營養(yǎng)與血流動力學(xué)檢測，對于改善患者預(yù)后起著重要作用。然而，中心靜脈置管可引發(fā)患者發(fā)生多種并發(fā)癥，諸如血栓形成、血管受阻、感染等，其中導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)是最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥[1]，容易后續(xù)引發(fā)膿毒癥，不僅增加了患者的治療費用，延誤了治療時間，還可危及患者生命，增加病死率。為了預(yù)防及控制CRBSI 均發(fā)生率，我科自2012年5月～2013年5月，針對CRBSI采用集束化護(hù)理干預(yù)對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行管理，收到了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2012年5月～2013年5月中心靜脈置管的100例病人應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)管理作為觀察組。并與2011年4月～2012年4月使用中心靜脈置管的100例病人行護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理的病例作為對照組進(jìn)行對照比較分析。

1.2操作方法 對照組按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組采取集束化前瞻護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1穿刺前 ①注意醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生：在手無明顯感染，直接接觸病人的完整皮膚之前，或執(zhí)行無菌操作之前，或接觸病人后，或脫去手套之后均應(yīng)氯己定手消液或抗菌皂液洗手。②皮膚消毒及消毒劑的選擇：消毒時應(yīng)采用自穿刺點向外環(huán)形消毒的方法，消毒范圍大于10×10 cm消毒劑自然干后再進(jìn)行穿刺。皮膚消毒劑選擇安爾碘。③導(dǎo)管的選擇：選擇合格的靜脈導(dǎo)管，盡可能使用較小的導(dǎo)管端口或管腔。④最佳穿刺部位的選擇：穿刺部位為鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈和股靜脈。相關(guān)研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染其三種置管途徑CRBSI的發(fā)生率為鎖骨下靜脈<頸內(nèi)靜脈<股靜脈[2]。⑤中心靜脈導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)在何處需權(quán)衡置放部位發(fā)生感染及機(jī)械性并發(fā)癥的風(fēng)險和好處。

1.2.2穿刺中 ①要由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行中心靜脈置管的操作和配合。②最大化的無菌屏障：中心靜脈行穿刺人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌衣，戴無菌手套，病人必須被一件大的無菌單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導(dǎo)管放置。③選準(zhǔn)血管，避免反復(fù)穿刺：進(jìn)行置管穿刺時穩(wěn)準(zhǔn)、輕柔、迅速，盡量減少穿刺時間，減少暴露。

1.2.3穿刺后 ①導(dǎo)管固定：用無菌透明敷貼固定導(dǎo)管，以便于觀察。有滲血時，使用紗布敷料。使用透明敷貼時，敷貼邊框預(yù)切口的一邊必須對準(zhǔn)延長管方向，用指腹輕輕按壓敷貼，使皮膚與敷貼充分接觸，防止穿刺部位遭受外源性血液或體液的污染。②穿刺部位敷貼的更換：敷貼必須維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉的環(huán)境。透明敷貼每3天更換一次，但當(dāng)敷貼潮濕、粘貼不牢固或有污染時應(yīng)立即更換。③注意保持接頭處無菌：一次性肝素帽3-5天更換一次，每次使用前用安爾碘消毒，范圍包括一次性肝素帽的頂端及周邊，待干后連接輸液器，液體輸完封管后用無菌紗布將一次性肝素帽包扎并固定。④靜脈輸液系統(tǒng)的維護(hù)：每日更換一次性輸液器和一次性延長管三通；藥液配制過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物感染。⑤每天對導(dǎo)管進(jìn)行評估，不用時，盡快拔除導(dǎo)管。當(dāng)懷疑發(fā)生感染時，立即通知醫(yī)生評估有無導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，遵醫(yī)囑做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)。⑥健康宣教：告知患者及家屬置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，避免浸濕敷料；如穿刺部位不適時，及時告訴護(hù)士。⑦導(dǎo)管更換：如為緊急插管，要在48小時內(nèi)為患者更換導(dǎo)管[3]；短期中心靜脈導(dǎo)管一般為14天左右，最長不超過21天。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計集束化護(hù)理干預(yù)前后CRBSI的發(fā)生率，按標(biāo)準(zhǔn)公式計算感染率：發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的次數(shù)/導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000‰=每1000個導(dǎo)管留置日的CRBSI的發(fā)生率[3]。實施前，對照組總導(dǎo)管留置天數(shù)為776天，發(fā)生CRBSI 6例，感染率為7.73‰；實施后，觀察組總導(dǎo)管留置天數(shù)為780天，發(fā)生CRBSI 2例，感染率為2.56‰。P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 集束化護(hù)理干預(yù)前后CRBSI的發(fā)生率比較(例,%)

3 討 論

3.1為了有效的預(yù)防和控制CRBSI，需要做到以下幾點：①嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒制度；②選擇合適的消毒劑、導(dǎo)管和最佳的穿刺部位；③做到最大化的無菌屏障；④專業(yè)化的醫(yī)護(hù)資質(zhì)；⑤每日評估導(dǎo)管保留的必要性；⑥按照指南做好導(dǎo)管的維護(hù)和宣教；⑦及時發(fā)現(xiàn)感染征象，并采取干預(yù)措施。

3.2有研究表明，中心靜脈置管是ICU搶救過程中最為有效的治療手段之一，可明顯改善患者預(yù)后，挽救生命[4]。 然而，中心靜脈置管可引發(fā)患者發(fā)生多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是最為嚴(yán)重的一種，尤其是近幾年，通過靜脈導(dǎo)管置入方式所導(dǎo)致的感染率以及病死率都呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，因此，預(yù)防與控制猶為重要。集束化護(hù)理干預(yù)是近年來ICU護(hù)理的專業(yè)新名詞，指通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理方案進(jìn)行處理某種臨床難治疾病的統(tǒng)稱，目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。2007年，中華重癥醫(yī)學(xué)會制定并發(fā)表了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和治療指南，明確指出了循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)，是一種可行的預(yù)防措施。集束化護(hù)理干預(yù)可從穿刺操作的各個環(huán)節(jié)與穿刺后預(yù)防措施的執(zhí)行方面降低發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機(jī)率，通過有效的預(yù)防性護(hù)理和干預(yù)達(dá)到改善患者預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

[1] 李海濤.ICU發(fā)生中心靜脈置管感染的分析和護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(16):2056.

[2] 韓芳,張武奎,孟明杏.3種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的比較[J].中國醫(yī)學(xué)工程雜志,2012,5(22):49-51.

[3] 潘紹山.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:212.

[4] 劉洋,齊玲.精細(xì)化護(hù)理在腫瘤患者外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)在導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(35):4575-4576.

[5] 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血行感染與中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(10):889-891.