床旁血液灌流在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的護(hù)理觀察*

王紅霞 吳慎然

( 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床上常見的急癥之一，尤其急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒( acute severe organophosphate poisoning，ASOP) ，患者病死率仍較高[1]。隨著血液凈化治療技術(shù)日趨成熟,其臨床應(yīng)用已擴(kuò)展到重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治，在近年來血液灌流(HP)已成為臨床救治重度有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要的方法，它具有快捷從體內(nèi)清除毒物的作用[2]。本研究擬在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上配合血液灌流治療方案，對重度有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行救治，取得了較好的救治效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年6月收住急診監(jiān)護(hù)室的64名急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，其中男28例、女36例，年齡19 ～ 78 歲、平均 45．3 歲，隨機(jī)分為對照組和觀察組,兩組患者的年齡、性別、中毒情況與就診時(shí)間無明顯差異，(P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者均由消化道攝入，當(dāng)中包含有敵百蟲、敵敵畏、甲胺磷與樂果等，符合重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，具有毒蕈樣和煙堿樣癥狀,并伴有不同程度的肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸機(jī)麻痹或腦水腫、膽堿酯酶活力30%以下。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療 患者入院后立即給予徹底洗胃，導(dǎo)瀉，以6 h內(nèi)出現(xiàn)便瀉為導(dǎo)瀉成功標(biāo)準(zhǔn)。給予足量膽堿酯酶復(fù)能劑和合適劑量長托寧；有呼吸困難者,立即氣管插管,機(jī)械通氣輔助治療,3～5 d后仍需機(jī)械通氣者,給予經(jīng)皮氣管切開。積極處理腦水腫、肺水腫、休克，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,防治感染、應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)心、肝、腎等重要臟器功能。

1.2.2血液灌流 治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，于入院后盡快完成首次床旁單泵血液灌流。所有病人均采用股靜脈，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔中心導(dǎo)管，置管后盡早行血液灌流治療，應(yīng)用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的健帆HA230一次性使用血液灌流器(吸附劑為合成的中性大孔樹脂), 普通肝素抗凝，持續(xù)性靜脈泵入，結(jié)束前30 min停止使用。血流量一般以100～200 ml/min為宜，灌流持續(xù)時(shí)間為2 h，術(shù)畢空氣回血，防止吸附的毒物重新釋放回體內(nèi)。因存在消化道所殘留的有機(jī)磷農(nóng)藥毒物可二次吸收，再進(jìn)行釋放等不安全因素，進(jìn)行首次灌流之后，根據(jù)患者的病情，選擇24、48 h后予再次或第3次血液灌流。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間，以及兩組患者的治愈和死亡的例數(shù)及治愈率。

2 結(jié) 果

觀察組膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組病死率為 3%，對照組為 20.0%，觀察組病死率明顯低于對照組(P<0.05)。見表 1,2。

表1 兩組治療后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

*與對照組比較，P<0.05

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組治療效果對比情況[n(﹪)]

*與對照組比較，P<0.05

3 討 論

有機(jī)磷中毒機(jī)制為有機(jī)磷毒物對患者的乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。本機(jī)制如得不到及時(shí)的糾正則預(yù)后較差，甚至可引起患者的深度昏迷至死亡，行血液灌流可提高療效。血液灌流是具有吸附功能的一種血液凈化技術(shù)，它通過建立體外循環(huán)，將患者體內(nèi)的血液引流至體外，把血液引入裝有活性炭或樹脂等吸附劑的灌流器中吸附有毒物質(zhì)，藥物以及代謝產(chǎn)物，快速減少循環(huán)血液中的毒物濃度，從而達(dá)到凈化血液的目的[5]，最后血液再經(jīng)靜脈血路流回體內(nèi)。早期進(jìn)行血液灌流,以服毒后6 h內(nèi)開始效果最佳，因服毒后3 h大部分吸收人血，3～6 h血毒物濃度達(dá)高峰,以游離狀態(tài)或血漿蛋白結(jié)合狀態(tài)在血液中運(yùn)輸后作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6],出現(xiàn)一系列癥狀，此時(shí)進(jìn)行HP治療,能夠大量地清除毒物,因此效果也最好。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者行灌流治療時(shí)間應(yīng)該在2h之內(nèi)為宜，應(yīng)盡可能不要超過3 h，這是因?yàn)榛钚蕴孔陨淼奈侥芰νǔＪ窃? ～ 3 h之間接近飽和狀態(tài)，若超過3 h,活性炭吸附能力會(huì)降低造成有機(jī)磷進(jìn)一步釋放，從而發(fā)生二次中毒，使患者的病情加重[7]。血液凈化后，根據(jù)血常規(guī)情況給予成分輸血,如有凝血功能障礙，可輸新鮮血漿，以提高膽堿酯酶活性,顯著提高患者搶救成功率[8]。由于中毒本身可以引起循環(huán)障礙，低血壓，加之血液灌流本身可以減少血容量，引起血壓下降。因此，在HP治療期間要密切觀察患者的血壓，如出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)減慢血流，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用升壓藥物給予生命支持治療。

綜上所述，搶救急性有機(jī)磷中毒患者，除了及時(shí)給予洗胃，導(dǎo)瀉，應(yīng)用特效解毒劑外，配合使用血液灌流治療后，解毒效果好，見效更快，從而提高了危重患者的存活率。床邊血液灌流技術(shù)具有使用方便、設(shè)備簡單的特點(diǎn)，適合在就地?fù)尵扔袡C(jī)磷中毒重癥患者的情況中使用，值得在臨床治療中推廣。

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