臨床藥師在癌痛治療中的作用*

王慕華 朱裕林 吳 窮 劉 雁 邢 蓉

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 2330042. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004)

疼痛是癌癥患者最常見和難以忍受的癥狀之一，也是一個(gè)普遍存在的世界性問題。癌癥患者中有30%～50%伴有不同程度的疼痛，而晚期癌癥患者起發(fā)生率可達(dá)60%～90%[1]，癌痛從心里、生理、精神和社會(huì)等多個(gè)方面對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，如影響飲食、睡眠不佳、被動(dòng)體位等，常常讓患者喪失生活希望，產(chǎn)生焦慮、抑郁而加重痛苦，進(jìn)而影響治療效果。2002年第十屆世界疼痛大會(huì)上提出“疼痛是除了體溫、血壓、呼吸、脈搏以外的第五大生命體征”。癌痛由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣及影響治療的因素眾多，組建多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)已逐漸成為共識(shí)[2]，一起為癌痛患者提供更全面的治療。2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起了創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的活動(dòng)，通過臨床、護(hù)理、藥學(xué)、行政等多部門共同協(xié)作，規(guī)范對(duì)癌痛患者的診療行為。臨床藥師作為“示范病房”的一份子，承擔(dān)著查房、會(huì)診、用藥咨詢、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及病區(qū)麻醉藥品管理等多方面的工作，本文對(duì)2014年1月～8月腫瘤內(nèi)科四個(gè)病區(qū)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較和分析，探討臨床藥師在癌痛治療中的作用。

1 資料與方法

1.1資料 我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥2014年1月～8月在腫瘤內(nèi)科四個(gè)病區(qū)的使用情況，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、金額、用藥天數(shù)等，數(shù)據(jù)來源于我院現(xiàn)用的HIS系統(tǒng)及計(jì)算機(jī)臨床藥師工作站的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2方法 采用WHO推薦的限定日劑量法( defineddailydose，DDD)新編藥物學(xué)第17版中推薦的劑量以及藥品說明書推薦的成人常規(guī)用法用量中間值和我院臨床實(shí)際應(yīng)用情況確定各藥品的DDD值，計(jì)算各藥的用藥頻度( DDDs) =藥品消耗總量/該藥的DDD值，DDDs越大，表明該藥使用頻率越高，越受臨床青睞。藥物利用指數(shù)(drugutilizationindex，DUI)：按公式(DUI=DDDs/用藥總天數(shù))計(jì)算出各藥的DUI，DUI≤1為應(yīng)用合理[3]。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤內(nèi)科麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售金額統(tǒng)計(jì) 我院麻醉藥品共有12個(gè)品種15個(gè)品規(guī)(其中鹽酸嗎啡片是2014年6月份新購進(jìn)的品種)，腫瘤內(nèi)科使用的有8個(gè)品種10個(gè)品規(guī)，其中片劑7種，貼劑1種，注射劑2種。麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額羥考酮緩釋片各品規(guī)居于前3位，占銷售額的77.85%，其次為芬太尼透皮貼和嗎啡緩釋片，居于最后的為磷酸可待因片，詳見表1。

2.2麻醉性鎮(zhèn)痛藥品售量及DDDs統(tǒng)計(jì) 羥考酮緩釋片10mg、20mg、40mg銷量排序分別為1、2、3，DDDs排序分別為1、2、4，芬太尼透皮貼DDDs為3，嗎啡緩釋片DDDs為5，符合《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》中首選口服等無創(chuàng)給藥方式，詳見表2。

2.3腫瘤內(nèi)科四個(gè)病區(qū)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品比較 DDDs腫瘤內(nèi)一病區(qū)排序在前五位的依次為羥考酮緩釋片10mg、羥考酮緩釋片20mg、芬太尼頭皮貼、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片40mg；腫瘤二病區(qū)芬太尼透皮貼居第2；腫瘤三病區(qū)芬太尼透皮貼居第1，嗎啡注射液居第5；腫瘤四病區(qū)磷酸可待因片居第6。DUI均在合理范圍。鹽酸嗎啡片只有腫瘤內(nèi)一病區(qū)使用，磷酸可待因片只有腫瘤內(nèi)四病區(qū)使用，其余病區(qū)未見使用。詳見表3。

2.4芬太尼透皮貼使用方法患者問卷調(diào)查情況 腫瘤內(nèi)科一病區(qū)患者正確率最高為95.29%，其余各病區(qū)合格率在74%～81%，詳見表4。

表1 腫瘤內(nèi)科麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售金額、構(gòu)成比及排序

表2 腫瘤內(nèi)科麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷量、DDDs及排序

表3 腫瘤內(nèi)科各病區(qū)麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDS、排序及DUI

表4 腫瘤內(nèi)科各病區(qū)芬太尼透皮貼使用方法

3 討 論

3.1臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士合作，制定止痛方案，從藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)角度更加合理的應(yīng)用麻醉藥品，減輕患者負(fù)擔(dān)，推行癌癥三階梯止痛原則及個(gè)體化治療

我院是一所以腫瘤為特色的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，腫瘤內(nèi)科共分為四個(gè)病區(qū)，臨床藥師常規(guī)參與腫瘤內(nèi)科一病區(qū)查房、會(huì)診、患者用藥教育等協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化治療。入住該科的均為癌癥患者，一部分患者長(zhǎng)期經(jīng)受癌痛的折磨，需進(jìn)行止痛治療。從銷售金額、銷售數(shù)量、DDDs排序分析，我院癌痛治療在劑型選擇上主要以緩控釋的口服和透皮貼制劑為主，嗎啡緩釋片，羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼和嗎啡緩釋片已經(jīng)成為臨床上癌痛治療的首選?？梢?，選藥原則符合WHO癌痛三階梯治療首選口服等無創(chuàng)給藥基本原則。

從表1、表2、表3看，羥考酮緩釋片銷售金額、數(shù)量、DDDs排序均在第一位，超過嗎啡緩釋片，雖然WHO推薦將嗎啡作為治療腫瘤晚期癌痛的首選藥，并認(rèn)為一個(gè)國(guó)家嗎啡的消耗量是衡量該國(guó)癌性疼痛改善的一個(gè)重要指標(biāo)[4]，但羥考酮緩釋片作用機(jī)制與嗎啡相同，但效力是嗎啡的2倍，且口服生物利用度高于嗎啡，長(zhǎng)期用藥無蓄積，其代謝產(chǎn)物無明顯活性，具有獨(dú)特的雙相釋放模式，38%藥物即釋，1h內(nèi)迅速起效，62%藥物控釋，12 h持續(xù)強(qiáng)效[5]，約1d達(dá)到穩(wěn)態(tài)，少有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡及一過性尿潴留等副作用，不具封頂效，其控釋制劑可保持血藥濃度的平穩(wěn)，具有使用方便、依從性好、釋放無峰谷現(xiàn)象等特點(diǎn)，且本院羥考酮緩釋片有10 mg、20 mg、40 mg三種規(guī)格，可以根據(jù)每個(gè)患者的疼痛程度，調(diào)整藥物的使用劑量，患者接受程度及依從性較好，故四個(gè)病區(qū)其銷量和DDDs均位于前列。

有些患者使用羥考酮緩釋片20 mg/q12 h疼痛進(jìn)展，自行加大用量至40 mg/q12 h(20 mg/片*2片)，臨床藥師從藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)和疼痛滴定的角度考慮，建議患者先將用量調(diào)至30 mg/q12 h(20 mg/片+10 mg/片)，既節(jié)約患者費(fèi)用減少藥品資源的浪費(fèi)，又不至于因藥品加量過快而引起潛在的不良反應(yīng)。

我院哌替啶注射液雖然有50 mg、100 mg兩種規(guī)格，因哌替啶止痛作用僅為嗎啡的1/10～1/8，且該藥止痛作用維持時(shí)間段，代謝產(chǎn)物具有中樞神經(jīng)毒性，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致蓄積中毒，因此該藥不被推薦用于癌癥患者的止痛治療[6]，因此腫瘤內(nèi)科各病區(qū)遵循未見使用哌替啶注射液。

3.2臨床藥師加大對(duì)臨床醫(yī)師的宣傳力度，對(duì)處方和醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，改變習(xí)慣用藥意向，減少臨床麻醉性止痛藥的不合理使用

臨床藥師通過以下兩種方式減少止痛藥的不合理使用現(xiàn)象①麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)藥物選擇、使用劑量、使用方法、聯(lián)合用藥等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析該處方是否符合書寫規(guī)范、用藥是否合理等；②麻醉藥品應(yīng)用趨勢(shì)點(diǎn)評(píng)，對(duì)某一階段的麻醉藥品應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)分析，分析藥品應(yīng)用種類、消耗量的變化；分析是否符合臨床應(yīng)用需求、是否符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的規(guī)律等。

對(duì)于臨床某些頑固性癌痛患者，往往一種在用的緩控釋制劑難以有效控制疼痛，臨床醫(yī)師習(xí)慣性再加一種緩控釋制劑，如嗎啡緩釋片聯(lián)合羥考酮緩釋片或曲馬多緩釋片、羥考酮緩釋片聯(lián)合曲馬多緩釋片或芬太尼透皮貼等。臨床藥師通過提供兩種緩控釋制劑聯(lián)合使用的不合理之處的依據(jù)(不僅不增加止痛效果，使得難以評(píng)判到底哪個(gè)藥物對(duì)患者有效，無法進(jìn)行合理的滴定，且因兩種藥物均為阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和程度等)，并進(jìn)行干預(yù)，同一患者同時(shí)使用兩種緩控釋制劑不予審核發(fā)藥，這種不合理現(xiàn)象逐漸減少，并在腫瘤內(nèi)科一病區(qū)反映明顯。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥開具時(shí)需填寫紙質(zhì)麻醉處方，包括患者身份證號(hào)碼、醫(yī)生簽名等，且開具數(shù)量受限，曲馬多緩釋片為二類精神藥品，開具不受以上限制，在癌痛診治中部分患者即使為中重度疼痛，為開具和使用方便快捷，臨床更為普遍使用曲馬多緩釋片，有些患者每天使用量竟達(dá)800 mg。臨床藥師通過開展癌痛講座，使醫(yī)護(hù)患了解曲馬多緩釋片為弱阿片類藥物，在中重度疼痛中，止痛效果較嗎啡、羥考酮強(qiáng)等阿片類差，長(zhǎng)期大量使用，增加便秘、惡心、嘔吐，甚至更為嚴(yán)重的呼吸抑制不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。此后，這種隨意、大量使用曲馬多緩釋片的現(xiàn)象大幅度下降。

3.3臨床藥師參與麻醉藥品的管理，推進(jìn)臨床合理使用

從表3可以看出，從2014年6月引入鹽酸嗎啡片后，臨床藥師所在的腫瘤內(nèi)科一病區(qū)常規(guī)使用本藥，而臨床藥師未覆蓋的其他病區(qū)均未使用該藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)麻醉藥品品種配備不齊全的現(xiàn)象較普遍，許多醫(yī)務(wù)人員不了解嗎啡即釋片的用途，甚至認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要配備嗎啡即釋片；以往患者在疼痛治療中有爆發(fā)痛時(shí)，傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為注射劑較口服片劑起效快，故臨床醫(yī)師習(xí)慣使用嗎啡注射液、布桂嗪注射液等注射制劑進(jìn)行滴定。臨床藥師通過與醫(yī)生溝通、開展講座的方式，闡述嗎啡即釋片起效時(shí)間略短于注射劑，但血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較平穩(wěn)，不良反應(yīng)及成癮性較注射劑小，且口服即釋劑為無創(chuàng)給藥，減少患者痛苦，增加患者用藥依從性。與此同時(shí)，臨床藥師推動(dòng)藥學(xué)部、藥事會(huì)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門引入鹽酸嗎啡片，使癌痛治療配備的藥品品種更加合理、齊全，增加了臨床合理用藥的選擇性。

臨床藥師還通過監(jiān)控麻醉藥品的品種、規(guī)格、劑型以確保符合臨床需要，定期檢查麻醉藥品處方，確保患者可以獲得符合《處方管理辦法》規(guī)定的適合劑量，監(jiān)督麻醉藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的流通過程，保障其符合國(guó)家相關(guān)規(guī)章制度。

3.4臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行教育，促進(jìn)癌痛的規(guī)范化治療，提高治療效果

從表3看芬太尼透皮貼在腫瘤內(nèi)科各病區(qū)使用較為常見，與其方便易行、無創(chuàng)傷的給藥方式和強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果密不可分，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的80～100倍，成癮性小，無首過效應(yīng)，生物利用度高，血漿蛋白結(jié)合率高，表面分布容積大，故在血液中有較高的儲(chǔ)備能力，高脂溶性易透過血腦屏障，故微量產(chǎn)生高效鎮(zhèn)痛作用 一次用藥持續(xù)止痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，臨床常見用于合并胃腸道疾病，不能口服、吞咽困難或重度疼痛在其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥效果不佳的患者。部分患者誤以為貼劑就是哪痛貼哪、剪開使用、低于或超過72h換用等不合理使用現(xiàn)象，臨床藥師對(duì)這部分患者采取口頭交代、制作用藥提醒卡片分發(fā)到患者手中、后續(xù)的患者隨訪等措施，加強(qiáng)芬太尼透皮貼的合理使用。從表4患者調(diào)查問卷數(shù)據(jù)分析，其腫瘤內(nèi)科一病區(qū)患者芬太尼透皮貼使用正確率明顯高出其他病區(qū)。

對(duì)于許多患者因害怕成癮而拒絕或刻意減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，臨床藥師讓患者充分了解國(guó)家對(duì)嗎啡制劑無極量限制的規(guī)定、癌痛治療極少成癮(用阿片類藥物治療癌痛產(chǎn)生心理依賴的發(fā)生率小于萬分之一)[8]等，克服對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥品會(huì)給患者帶來成癮問題的恐懼心理，提高患者對(duì)藥品的可獲得性，根據(jù)疼痛程度和個(gè)體對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量[9]，讓患者合理足量使用麻醉藥品，使其達(dá)到真正無痛，提高生活質(zhì)量。

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[9] 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[M].衛(wèi)醫(yī)發(fā)號(hào)200738號(hào).