消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估體系的建立與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)*

楊冬慧

(茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

醫(yī)院感染控制涉及護(hù)理工作的諸多方面，護(hù)理人員在醫(yī)院感染控制的工作中擔(dān)當(dāng)著重要角色，其工作質(zhì)量直接影響著醫(yī)院感染的發(fā)生率和管理成效，因此消毒隔離管理工作已成為預(yù)防醫(yī)院感染和護(hù)理質(zhì)量控制體系的重要組成部份。我院護(hù)理部自2011年建立和應(yīng)用消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估體系，取得了較好的成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 我院是一所大型綜合性醫(yī)院．擁有2300多個(gè)床位，護(hù)理人員1700多名，涉及護(hù)理工作的科室共80個(gè)。護(hù)理部設(shè)立護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，委員會(huì)主任由護(hù)理部主管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部副主任擔(dān)任，副主任由質(zhì)量控制科長(zhǎng)擔(dān)任。分設(shè)六個(gè)質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由科護(hù)長(zhǎng)擔(dān)任，消毒隔離小組是其中之一，占質(zhì)量控制總分100分的20%。

1.2消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估體系的建立

1.2.1成立消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)價(jià)小組

逮屬于護(hù)理部質(zhì)量控制委員會(huì)管理。組長(zhǎng)由受過感染控制專科培訓(xùn)的1名科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，其他組成員由8名工作經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)、敢管敢說的護(hù)士長(zhǎng)組成。其職責(zé)是：負(fù)責(zé)設(shè)置、完善消毒隔離工作評(píng)估內(nèi)容、制定質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行評(píng)估檢查、評(píng)定檢查結(jié)果。

1.2.2設(shè)立消毒隔離工作評(píng)估內(nèi)容和質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)價(jià)小組根椐國(guó)家和相關(guān)部門最新的醫(yī)院感染控制的法律法規(guī)，結(jié)合我院的實(shí)際工作需要，制定《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估表》，消毒隔離評(píng)估內(nèi)容分為l0個(gè)項(xiàng)目，滿分l00分。分別是：無菌物品柜的管理(25分)、護(hù)理人員的無菌操作要求(32分)、環(huán)境衛(wèi)生管理(12分)、冰箱管理(6分)、醫(yī)療廢物管理(5分)、氧氣濕化瓶的使用及處理(3分)、職業(yè)防護(hù)要求(5分)、輸液(血)反應(yīng)管理(4分)、吸痰裝置管理(6分)、呼吸機(jī)管道處理(2分)。在每個(gè)項(xiàng)目類別上，再分別列出具體的細(xì)則要求，普通病區(qū)和特殊部門(如手術(shù)室、供應(yīng)室和內(nèi)鏡室等)的細(xì)則要求有所有不同。每個(gè)細(xì)則根據(jù)權(quán)重附不同的分值．滿分為100分。普通病區(qū)共41條細(xì)則，特殊部門分別為38至42不等條數(shù)的細(xì)則。

1.2.3消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1評(píng)價(jià)周期與消毒隔離質(zhì)量控制組的工作安排應(yīng)用《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估表》，每季度檢查一次消毒隔離，將組員分為三個(gè)小組，每小組由3名人員組成。每半年相對(duì)固定。檢查前組長(zhǎng)制訂計(jì)劃，根據(jù)上季度檢查中發(fā)現(xiàn)存在較多的問題作為本季的檢查重點(diǎn)，安排檢查任務(wù)時(shí)，檢查人員盡量回避所屬的科室。

1.2.3.2評(píng)估路徑和要求應(yīng)用《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估表》對(duì)受檢科室進(jìn)行全面、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。病區(qū)評(píng)估的時(shí)間一般安排在上午進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)查看為主，同時(shí)也會(huì)抽l名護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的提問。根據(jù)《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估表》中的評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)檢查、打分。評(píng)估人員對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，需現(xiàn)場(chǎng)反饋給護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)班護(hù)士。

1.2.3.3評(píng)估反饋分析每季度各科室《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估表》的結(jié)果，書寫消毒隔離質(zhì)控檢查報(bào)告，向護(hù)理部準(zhǔn)確反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的存在問題，并提出解決方案。對(duì)消毒隔離質(zhì)控分?jǐn)?shù)排名在后三位的科室．消毒隔離組要幫助該科室分析原因和制定具體的整改措施．并要在下一季度檢查時(shí)進(jìn)行整改效果評(píng)價(jià)。在每季度全院護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量分析會(huì)上，由小組長(zhǎng)代表消毒隔離組匯報(bào)本季度的檢查情況，包括對(duì)亮點(diǎn)進(jìn)行表揚(yáng)，提出存在問題和解決問題的建議。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 消毒隔離質(zhì)控分?jǐn)?shù)，不良條目發(fā)生頻率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS16．0軟件包。計(jì)量正態(tài)資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，a=0．05。

2 結(jié) 果

2.12011年第1季度與2013年第4季度消毒隔離質(zhì)量分?jǐn)?shù)比較(見表1，表2)

2011年第l季度與2013年第4季度比較，消毒隔離質(zhì)量分?jǐn)?shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2011年消毒隔離質(zhì)量分?jǐn)?shù)在95分以上的比例從2009年的60．5%提高到77．1%，提高了16．6%，說明消毒隔離質(zhì)量控制有改進(jìn)和提高。

2.22011年第l和2季度與2013年第3和4季度消毒隔離質(zhì)量評(píng)估中不良條數(shù)發(fā)生頻次的構(gòu)成比比較

2011年l和2季度檢查總條數(shù)為3690，發(fā)生不良條數(shù)358(占9．7%)；2013年3和4季度檢查總條數(shù)為3943，發(fā)生不良條數(shù)276(占7%)。2013年比2011年不良條數(shù)下降了2．7%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=18．274，P=0．000)。

2011年與2013年無菌操作所占的不良條數(shù)均排在第一位，發(fā)生率最高，分別是39．4%和38．4%。其次是環(huán)境衛(wèi)生和醫(yī)療廢物的不良條數(shù)發(fā)生率分別排在第2位和第3位。無菌柜的不良條目發(fā)生率從2011年的l5．6%下降到2011年的9．4%，下降了6.2%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．021)；冰箱的不良條目發(fā)生率從2009年的2．8%下降到2013年0%，下降了2．8%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．013)；但是職業(yè)防護(hù)的不良條目發(fā)生率從2009年的0．8%升高到2011年的15．2%，升高了14．4%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=-0.000)；其余條目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表1 2011年l季度與2013年4季度消毒隔離質(zhì)量分?jǐn)?shù)比較

表2 2011年1季度與2013年4季度消毒隔離質(zhì)量分?jǐn)?shù)分布比較

表3 2011年1、2季度與2013年3、4季度消毒隔離不良條數(shù)發(fā)生頻次比較

3 討 論

3.1消毒隔離管理實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的優(yōu)點(diǎn)和必要性 世界衛(wèi)生組織(WHO)提出有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施是消毒、滅菌、無菌技術(shù)、隔離、合理使用抗生素、以及監(jiān)測(cè)和通過監(jiān)測(cè)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，這些措施涉及護(hù)理工作的諸多方面，如何確保消毒隔離工作高品質(zhì)的持續(xù)發(fā)展。是護(hù)理管理的重要內(nèi)容。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種科學(xué)的管理方法，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)消毒隔離進(jìn)行管理，可以系統(tǒng)、全面和客觀地評(píng)估消毒隔離工作情況，便于發(fā)現(xiàn)問題，使各科室針對(duì)評(píng)估結(jié)果中的不良條目，提出具體、可行的改進(jìn)措施，下一季度再次評(píng)估時(shí)，比較有無改良，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。國(guó)內(nèi)有報(bào)道護(hù)理部與醫(yī)院感染管理科合作，對(duì)重點(diǎn)科室、部門進(jìn)行定期或不定期的督查與考核，以保證醫(yī)院感染預(yù)防與控制的措施落到實(shí)處。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人．并對(duì)整改措施進(jìn)行效果考評(píng)，同時(shí)納入護(hù)理質(zhì)量考核中。但已有的文獻(xiàn)報(bào)道中沒有形成消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估體系，也缺乏運(yùn)用《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估表》的相關(guān)研究。

3.2消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的成效 2011年第1季度與2013年第4季度消毒隔離質(zhì)量控制的平均分均為96分．說明消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容是可以做得到的，而且做得也不錯(cuò)。2013年第4季比2011年第1季不良條數(shù)下降了2．7%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且2011年消毒隔離質(zhì)量分?jǐn)?shù)在95分以上的比例從2011年的60．5%提高到77．1%．提高了16．6%(P=0.05)，說明消毒隔離質(zhì)量控制有改進(jìn)和提高。

無菌柜的不良條目發(fā)生率從2011年的l5．6%下降到2013年的9．4%，下降了6．2%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．021)。無菌柜主要是用于儲(chǔ)存各類無菌物品，在大多數(shù)人員的潛意識(shí)里認(rèn)為該處是最干凈的地方，因此而忽略了定期對(duì)該處進(jìn)行衛(wèi)生清潔，而導(dǎo)致縫隙灰塵聚積較多，時(shí)間長(zhǎng)便會(huì)長(zhǎng)霉．因此對(duì)無菌柜等類放置潔凈物品的地方也需要進(jìn)行定期的清潔。

冰箱的不良條目發(fā)生率從2011年的2．8%下降到2013年0%，下降了2．8%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．013)。冰箱內(nèi)主要是儲(chǔ)存不耐常溫的藥物、培養(yǎng)試管和暫時(shí)存放的病人血液或組織標(biāo)本，容易出現(xiàn)藥品和培養(yǎng)試管過期情況．病人血液或組織標(biāo)本直接放在冰霜內(nèi)會(huì)污染內(nèi)環(huán)境而引起交叉感染。上述二個(gè)問題經(jīng)消毒隔離組提出整改建議后，改進(jìn)效果很好。

3.3消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理中遇到問題

3.3.1無菌操作和無菌技術(shù)需加強(qiáng)在職培訓(xùn)無菌操作和無菌技術(shù)在2011和2013年發(fā)生的不良條數(shù)均占第一位，發(fā)生率最高。主要原因是該項(xiàng)目中的條目數(shù)最多，共12條，占總條目的30%。同時(shí)，這些條目主要是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估護(hù)理人員的實(shí)際操作情況。由于個(gè)別護(hù)理人員無菌意識(shí)淡薄。平時(shí)沒有養(yǎng)成一個(gè)良好的無菌觀念和感控意識(shí)．即便是在考核評(píng)估時(shí)也違返了規(guī)范的操作規(guī)程。也有個(gè)別護(hù)理人員認(rèn)為工作繁忙，規(guī)范操作影響工作效率，所以忽視無菌觀念和無菌原則，違返無菌操作，如為病人進(jìn)行各種操作前后不洗手或手未消毒、掰安瓿前無消毒、抽吸藥液污染注射器針?biāo)ǖ?。改進(jìn)措施：護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期組織科室學(xué)習(xí)無菌技術(shù)、科內(nèi)加大力度進(jìn)行考核和檢查，不定期抽查科室護(hù)士的無菌操作和平時(shí)的工作。對(duì)無菌意識(shí)薄弱者進(jìn)行個(gè)別培訓(xùn)和持續(xù)跟進(jìn)。

3.3.2職業(yè)防護(hù)需求增加、但管理薄弱職業(yè)防護(hù)的不良條目發(fā)生率從2011年的0．8%升高到2011年的15．2%，升高了14．4%。主要原因是早期護(hù)理人員(包括負(fù)責(zé)檢查消毒隔離人員)職業(yè)防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，而且2011年時(shí)的防護(hù)用具種類和數(shù)量都較少，導(dǎo)致現(xiàn)評(píng)估時(shí)不夠細(xì)致，致使不良條數(shù)發(fā)生率偏低。隨著近年來防護(hù)意識(shí)的逐步增強(qiáng)、防護(hù)用具的種類、數(shù)量日益增多．成為評(píng)估工作中重點(diǎn)查看的內(nèi)容。但由于培訓(xùn)不足．病區(qū)管理者與及普通護(hù)理人員的防護(hù)意識(shí)仍然欠缺，出現(xiàn)防護(hù)用具配備不齊全，護(hù)理人員在配制化療藥物時(shí)只是戴手套而沒有使用防護(hù)眼罩和圍裙等問題。改進(jìn)措施：①創(chuàng)造條件、優(yōu)化管理，盡量將化療藥物交給藥物配置中心進(jìn)行統(tǒng)一、集中配置；②職業(yè)防護(hù)管理規(guī)范化．各部門需按醫(yī)院同規(guī)定配備齊全的防護(hù)用具．并放置在取放方便的位置。加強(qiáng)麻醉廢氣排污設(shè)備的配制。③規(guī)范在職培訓(xùn)：對(duì)員工加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)教育，在科室和操作平臺(tái)等工作環(huán)境中張貼宣畫、以起宣教和警示作用。輸人化療藥物時(shí)遵守操作規(guī)程，熟練掌握藥物發(fā)生外濺后處理。

3.3.3環(huán)境衛(wèi)生管理重視不足2011年與2013年環(huán)境衛(wèi)生的不良條數(shù)發(fā)生率排在第2位。本研究通過分析環(huán)境衛(wèi)生不良條數(shù)，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)椋孩偾鍧嵐と肆鲃?dòng)性大，工作責(zé)任心不強(qiáng)；②陪護(hù)和探視人員較多，給環(huán)墻衛(wèi)生的保持和管理帶來困難：③病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)環(huán)境衛(wèi)生的管理意識(shí)較薄弱，認(rèn)為清潔工作已外包給清潔公司，不屬于本職工作范圍內(nèi)，應(yīng)由清潔公司主管來督導(dǎo)。針對(duì)以上因素，提出以下改進(jìn)措施：①將環(huán)境衛(wèi)生的管理納入病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)范圍。每日督查。②嚴(yán)格管理病區(qū)探視和陪護(hù)人員，由主管護(hù)理的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定院規(guī)和指引，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)控。③督促清潔公司認(rèn)真執(zhí)行合同規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給清潔公司。

3.3.4醫(yī)療廢物缺乏規(guī)范管理醫(yī)療廢物管理的不良條數(shù)排在第3位。主要是出現(xiàn)生活垃圾、普通醫(yī)療垃圾和銳器放置的不規(guī)范，醫(yī)療廢物處理交換單填寫不符合要求。原因分析：個(gè)別工作人員對(duì)醫(yī)療廢物的分類放置意識(shí)不強(qiáng)，尤其是醫(yī)生，同時(shí)也有部分是病人將生活垃圾放入醫(yī)療廢物容器內(nèi)。改進(jìn)措施：①放置各類垃圾的容器需有明顯標(biāo)識(shí)，以提示垃圾需分類處理；②護(hù)士長(zhǎng)或感染控制護(hù)士負(fù)責(zé)巡查和管理；③通過講座、培訓(xùn)'和宣傳海報(bào)，宣教醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存的正確方法和操作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬的教育，提高的環(huán)境保護(hù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

通過建立和實(shí)施消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估體系，強(qiáng)化了各級(jí)護(hù)理人員對(duì)消毒隔離工作的質(zhì)控意識(shí)和管理意識(shí)，同時(shí)也進(jìn)一步完善和提高了消毒隔離的管理體系．使消毒隔離工作質(zhì)量得到持續(xù)和穩(wěn)定的提升．值得推廣應(yīng)用。

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