大黃附子湯治療慢性肺心病并發(fā)心力衰竭的療效觀察*

林 宏 張智琳 蔡 飆

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130)

慢性肺源性心臟病(肺心病)是指由肺部胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致使肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，或伴有右心衰竭心臟病的一種疾病。急性加重期患者由于缺氧，高凝狀態(tài)，肺血管痙攣等因素造成肺動(dòng)脈高壓，常伴有心肺功能衰竭，預(yù)后較差。目前的西醫(yī)治療主要是消炎、化痰、平喘，減少心衰的發(fā)生，發(fā)生心衰時(shí)就對(duì)癥治療心衰。雖然現(xiàn)在的慢性肺心病的住院病死率已經(jīng)明顯下降，但仍在10-15%，而且每次心衰發(fā)作都對(duì)患者心、肺和全身中藥臟器造成嚴(yán)重打擊，所以心衰越來越難緩解[1]。因此，慢性肺心病并發(fā)心衰時(shí)要盡快控制心衰，以減少對(duì)患者的損害。

既往的研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效緩解慢性肺心病并發(fā)心衰的情況。慢性肺心病屬于中醫(yī)“喘證”的范疇，治療可選用用葶藶大棗瀉肺湯、真武湯等。但筆者近年來采用大黃附子湯治療慢性肺心病合并心衰患者，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年1月至2013年6月收治的肺心病患者115例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組。西藥對(duì)照組59例，其中男33例，女26例，平均年齡(58.6±8.7)歲；聯(lián)合治療組56例，男31例，女26例；平均年齡(57.3±8.9)歲。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1980年第3次全國肺心病專業(yè)會(huì)議制定的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選[2]，超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%，符合1971年美國Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病擴(kuò)張型心肌病、肺外血栓性疾病患者；②由于肝、腎等重要臟器功能導(dǎo)致心力衰竭者；③有精神異常及不愿合作者。

1.4方法 兩組均用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化方案治療，給予有效的抗生素、吸氧、平喘、祛痰及利尿等常規(guī)綜合治療，依據(jù)病情酌情應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。聯(lián)合治療組患者則在此基礎(chǔ)上加用大黃附子湯。具體處方：大黃9 g，制附子15 g，細(xì)辛6 g，以水400 ml，煎煮1.5 h，分3次溫服。兩組療程均為10天。

1.5觀察指標(biāo) 治療前、治療后對(duì)患者予以血清B型鈉尿肽(BNP)檢測，且所有被檢者取血前均未用利尿劑、強(qiáng)心劑、激素和血管擴(kuò)張劑類藥物以免影響B(tài)NP水平；LVEF用超聲心動(dòng)圖測定，治療前后各測1次。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件處理，結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的組間資料比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

如表1所示，兩組患者經(jīng)治療后，LVEF較治療前有明顯上升(P<0.05)，BNP較治療前有明顯下降(P<0.05)，而聯(lián)合治療組的兩項(xiàng)指標(biāo)均較西藥對(duì)照組有顯著的改善(P<0.05)。

表1 兩組治療前后LVEF及血漿BNP變化比較

注：*與本組治療前比較，P<0.05；△與西藥對(duì)照組治療后比較，P<0.05

3討 論

大黃附子湯出自《金匱要略》，本用于腹痛寒實(shí)證，現(xiàn)代多被用治于腸麻痹、胰腺炎等，近年來發(fā)現(xiàn)其對(duì)重癥胰腺炎導(dǎo)致的急性肺損傷也有良好的療效，有醫(yī)家亦報(bào)道其對(duì)肺心病有一定的療效[3]。而筆者根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)慢性肺心病患者由于心肺功能差，一般較難解出大便，而便秘又是心衰的常見誘發(fā)因素，而且此類患者由于年老久病，陽氣虧虛，因此筆者選用具有溫陽通便作用的大黃附子湯輔助治療慢性肺心病合并心衰，發(fā)現(xiàn)治療后患者的LVEF和血清BNP等指標(biāo)均較單純西藥治療有明顯改善，提示大黃附子湯對(duì)慢性肺心病并發(fā)心衰有一定的治療作用。

LVEF是評(píng)價(jià)心功能的影像學(xué)客觀指標(biāo)，在慢性肺心病失代償期，左心室整體收縮功能出現(xiàn)明顯損害，LVEF會(huì)出現(xiàn)明顯下降[4]。而慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并心衰的不同時(shí)期機(jī)體血漿BNP都是升高的，當(dāng)心肺功能失代償期時(shí)其升高的幅度更大。原因與以下幾方面有關(guān)：①AECOPD患者呼吸困難加重機(jī)體低氧狀態(tài)，使本來就升高的肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高，右心負(fù)荷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致室間隔向左移位，左心室的容積減少，壓力和容量負(fù)荷明顯增加，從而刺激左心室大量分泌BNP；②慢性低氧血證時(shí)右心室血液中的BNP含量可升高3～4倍，外周血BNP水平升高70%[5，6]；③肺毛細(xì)血管網(wǎng)系統(tǒng)是BNP主要的代謝場所，AECOPD時(shí)肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)一步破壞，機(jī)體對(duì)BNP的降解清除能力下降。因此，可以認(rèn)為BNP是一種極其有用的右室負(fù)荷過重和慢性肺疾患死亡的標(biāo)志物[7]，在AECOPD合并肺心病診治過程中，可以通過監(jiān)測血漿BNP的水平來評(píng)估治療情況以及肺心病患者病情的嚴(yán)重程度[8-10]。這兩個(gè)指標(biāo)的改善提示大黃附子湯對(duì)慢性肺心病合并心衰有一定的改善作用。在慢性肺心病，尤其合并心衰時(shí)，血中各種炎癥因子如TNF、IL等的水平較高，王瑞萍等的研究進(jìn)一步指出，肺心病患者的營養(yǎng)狀態(tài)及心功能與血清TNF-α和IL-6水平有一定的關(guān)系，TNF-α和IL-6增高可導(dǎo)致肺心病患者營養(yǎng)狀態(tài)惡化及心功能惡化[11]。而大黃附子湯經(jīng)研究證實(shí)是可以降低血清中TNF、IL等的水平，這可能是其作用機(jī)制之一[12，13]。

從中醫(yī)角度分析，大黃附子湯以附子和大黃為君藥，附子辛甘大熱，入氣分，兼入血分，其性善走，為通行十二經(jīng)純陽之要藥。大黃苦辛大寒，活血祛瘀，入血分，兼入氣分，“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無堅(jiān)不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴，攘除奸兇之功”[14]。再佐以細(xì)辛溫肺化飲，全方共奏溫陽活血通下之功，腑氣通暢，則肺氣肅降，咳喘自消。

另外，仲景在《金匱要略》中提出本方的煎煮方法是：“上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服?！北砻骷逯髸r(shí)間要偏長，使大黃瀉下之力偏小，若體質(zhì)強(qiáng)壯者，則可適當(dāng)縮短煎煮時(shí)間，使瀉下之力加強(qiáng)。本研究中的患者大多數(shù)是年老體弱，其大便難但便質(zhì)不硬，因此采用較長的煎煮時(shí)間，以減少大黃瀉下對(duì)正氣的損傷。對(duì)于大黃的選用，本研究遵仲景原方要求采用生大黃，但筆者認(rèn)為，可以根據(jù)患者情況選用不同的炮制品。慢性肺心病時(shí)，患者的全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞壓積都會(huì)升高，而這些血液流變學(xué)指標(biāo)的變化又會(huì)進(jìn)一步加重缺氧和心臟負(fù)荷[15]。而熟大黃和酒大黃可以降低全血粘度及血小板凝聚性，酒大黃尚可降低纖維蛋白原含量[16]。所以若患者大便正常甚至便溏時(shí)，則不適宜選用生大黃，從理論上講，選用活血化瘀效果更佳的酒大黃和熟大黃臨床效果可能會(huì)更好，值得進(jìn)一步研究。

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