微量白蛋白尿?qū)τ贗gA腎病患者的臨床、病理研究*

郭宗運(yùn) 吳玉梅

(1.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院生命與醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250200)

IgA 腎病(IgA nephrology，IgAN)是我國最常見的一種慢性腎小球腎炎，是我國終末期腎臟病的主要原發(fā)疾病[1]。眾所周知，大量蛋白尿是IgAN進(jìn)展及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是IgA腎病預(yù)后不良的重要因素[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為輕度蛋白尿的部分IgAN患者病理較重[3]，可進(jìn)展至腎功能減退甚至終末期腎病(ESRD)[4,5]，而有關(guān)微量白蛋白尿IgAN患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后影響因素的報(bào)道甚少，對(duì)微量白蛋白尿與IgA腎病的病理病變程度的相關(guān)性缺少相關(guān)研究。鑒于此，我研究組對(duì)于一部分表現(xiàn)為微量白蛋白尿的患者進(jìn)行了常規(guī)腎活檢，并進(jìn)行臨床特點(diǎn)及病理分析，以期針對(duì)性地采取合理臨床干預(yù)，延緩IgA腎病的進(jìn)展，減少終末期腎病發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì) 象

選取取2009年1月～2013年10月在我院臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿且行腎活檢確診為IgAN的患者90例。IgAN的診斷依據(jù)以免疫熒光系膜區(qū)IgA沉積為主，并排除過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝相關(guān)性腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎等腎損害。依據(jù)腎功能情況分為腎功能正常組及腎功能異常組。本研究中微量白蛋白尿定義為尿白蛋白排泄率在20～200 μg/min或白蛋白量30～300 mg/24 h。腎功能異常定義為：血肌酐>115 μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率<60 ml/min。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)的臨床指標(biāo)包括性別、發(fā)病年齡、病程(截止至腎穿刺活檢時(shí))、血尿、血壓、腎功能(包括血肌酐、血尿酸、內(nèi)生肌酐清除率)、血膽固醇、血清IgA。

1.3 病理學(xué)方法

腎活檢取材的腎小球數(shù)目平均為(26.4±11.3)個(gè)，腎組織標(biāo)本分為3份，分別進(jìn)行光學(xué)顯微鏡檢查(包括HE、Masson、PAM 染色)、免疫熒光檢查(包括IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FRA的沉積部位及強(qiáng)度)和電子顯微鏡檢查。臨床資料分型和病理分級(jí)分別采用單盲法完成。

按S-M Kurt Lee提倡的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將腎臟的病理改變分為5級(jí)[6]。腎小球、腎小管間質(zhì)及血管病變的各項(xiàng)病理參數(shù)的半定量積分采用Katafuchi標(biāo)準(zhǔn)[7]；總積分為0～27分，腎小球病變積分為0～12分， 包括系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生程度(0～4分)；節(jié)段性腎小球病變?nèi)缧略麦w形成、與球囊壁粘連、節(jié)段性硬化和節(jié)段性毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死(0～4分)；腎小球球性硬化(0～4分)。積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①無，0分；②<25%，1分；③25%～50%，2分；④51%～75%，3分；⑤>75%，4分。腎小管間質(zhì)積分0～9分，包括間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(0～3分)、間質(zhì)纖維化(0～3分)和腎小管萎縮(0～3分)。血管積分0～6分，包括血管壁增厚(0～3分)和玻璃樣變性(0～3分)，積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①無，0分；②<25%，1分；③ 25%～50%，2分；④>50%，3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本組90例臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿IgAN患者，男女比為1.10∶1，平均發(fā)病年齡(33.0±5.2)歲。在90例患者中，64例的患者同時(shí)存在蛋白尿和血尿(71.11%)，28例患者為單純蛋白尿(31.11%)；27例患者存在發(fā)作性肉眼血尿(30.00%)；15例患者存在高血壓(16.67%)；14例患者存在腎功能異常(15.56%)。

表1 2組患者的臨床資料

注：與腎功能正常組比較，*P<0.05；**P<0.01。

表1示，腎功能正常組和腎功能異常組相比較，發(fā)病年齡、性別、做腎穿刺活檢時(shí)的病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。發(fā)作性肉眼血尿在腎功能異常組少于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓方面，腎功能異常組的高血壓患病率42.9%顯著高于腎功能正常組10.0%(P<0.01)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

由表2可示，樣本中2組患者的血清膽固醇、血清IgA升高值無顯著性差異， 腎功能異常組血尿酸水平均顯著高于腎功能正常組(P<0.01)。與腎功能正常組相比較，腎功能異常組血肌酐顯著升高，內(nèi)生肌酐清除率顯著下降(均P<0.01)。

表2 2組患者的生化指標(biāo)

注：與腎功能正常組比較，*P<0.05；**P<0.01。

表3 2組患者的病理資料

注：與腎功能正常組比較，*P<0.05；**P<0.01。

在該樣本中，腎功能正常組的病理類型以局灶增生和輕度系膜增生為主，共61例(80.3%)；局灶增生伴部分新月體形成5例(8.5%)，其中2例為細(xì)胞新月體及纖維新月體共存，1例為細(xì)胞新月體，2例為纖維新月體； 局灶增生伴缺血性腎損傷3例(3.9%)；局灶增生壞死型4例(5.3%)；毛細(xì)血管內(nèi)增生型1例(1.3%)；局灶增生硬化型2例(2.6%)。按照Lee 分級(jí)，LeeⅠ級(jí)34例(44.7%)，Ⅱ級(jí)28 例(36.8%)，Ⅲ級(jí)11例(14.5%)，Ⅳ級(jí)3例(4.0%)。腎功能正常組55例(72.4%)存在不同程度的系膜增殖，35例(46.1%)存在不同程度的腎小球球性硬化，7例(9.2%)可見新舊程度不等的新月體形成，9例(11.8%)存在灶狀腎間質(zhì)纖維化，8例(10.5%)存在腎小管灶狀萎縮，14例(18.4%)存在不同程度的血管病變。

腎功能異常組病理類型以系膜和局灶節(jié)段同時(shí)增生(4例，28.6%)及局灶增生伴缺血性腎損傷為主(4例，28.6%)；局灶增生伴纖維新月體形成2例，局灶增生硬化3例；局灶增生硬化伴缺血性腎損傷1例。按照Lee 分級(jí)，無LeeⅠ級(jí)患者，LeeⅡ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1 例。腎功能異常組全部存在不同程度腎小球球性硬化，6例可見不同程度的新月體形成，所有患者存在灶狀腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮及不同程度的血管病變。

由表3可示，2組患者比較，系膜增殖無顯著性差異，腎功能異常組節(jié)段損傷、球性硬化程度顯著重于腎功能正常組(P<0.01)，且腎小管間質(zhì)病變積分及血管病變積分均高于腎功能正常組(均P<0.05)。

另外，通過腎臟病理，由表4可示，樣本中IgAN患者中輕度病理損傷組(LeeⅠ～Ⅱ級(jí))和病理損傷偏重組(Lee Ⅲ以上)在發(fā)病年齡、性別、血尿、血壓、血清IgA之間無明顯差別，但后者微量白蛋白量明顯高于前者，logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)微量白蛋白尿是腎臟病理損傷偏重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 90例患者臨床表現(xiàn)與病理損傷相關(guān)性分析

注：*logistic回歸分析微量白蛋白尿是腎臟病理損傷程度偏重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR=3．013，95% CI：1．34～5.51，P=0．003)

3 討 論

IgAN在臨床有多樣表現(xiàn)，只蛋白尿的定量就可從微量蛋白尿到達(dá)到腎病綜合征水平的大量蛋白尿?，F(xiàn)已證實(shí)24h尿蛋白定量>1g是IgAN進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。但即使是輕度蛋白尿的IgAN患者腎臟損傷并非一定輕微，在長期隨訪中，可有一部分患者病情加重，甚至進(jìn)展至腎功能減退[9]。本研究顯示，多因素分析發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿是IgAN病理損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；90例臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿的IgAN患者中，14例(15.6%)存在腎功能異常，在76例腎功能正常的患者中，14例(18.4%)存在LeeⅢ級(jí)以上的病理損害，提示相當(dāng)一部分微量白蛋白尿的IgAN患者預(yù)后不容樂觀。

本組資料腎功能正常組和腎功能異常組在性別、發(fā)病年齡及病程方面無顯著性差異。腎功能異常組高血壓的發(fā)病率(42.9%)顯著高于腎功能正常組(10.0%)，這與前者腎臟病理血管病變較重，以局灶增生伴缺血性腎損傷為主要表現(xiàn)相一致。本研究顯示，腎功能正常組發(fā)作性肉眼血尿較多見，占35.5%，而腎功能異常組發(fā)作性肉眼血尿占28.57%，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與原研究顯示的病史中存在發(fā)作性肉眼血尿往往提示預(yù)后相對(duì)良好[10]相一致。血膽固醇和血IgA的升高在兩組間無顯著性差異。多數(shù)研究已證實(shí)血尿酸的升高是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,12],本研究中腎功能異常組血尿酸顯著高于腎功能正常組，但受血尿酸在腎功能異常時(shí)排泄減少的影響，本結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。

IgAN腎臟病理也呈現(xiàn)多樣化[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎功能正常組和腎功能異常組均可見到的病理類型為局灶增生伴部分新月體形成、局灶增生伴缺血性腎損傷及局灶增生硬化型。腎功能異常組的病理類型以系膜和局灶節(jié)段同時(shí)增生以及局灶增生伴缺血性腎損傷為主，占57.2%； 腎功能正常組病理類型以輕度系膜增生及局灶增生為主，占80.3%，其次為局灶增生伴新月體形成，占8.5%。提示在微量白蛋白尿IgAN患者中就有一部分患者腎臟病理存在活動(dòng)性病變，臨床需積極治療。另外，腎功能正常組18.5%存在LeeⅢ級(jí)以上的病理損害；46.1%存在不同程度腎小球球性硬化，8.5%可見不同程度的新月體形成，11.8%存在灶狀腎間質(zhì)纖維化，10.5%存在腎小管灶狀萎縮，18.4%存在不同程度的血管病變。提示微量白蛋白尿腎功能正常的IgAN患者，其腎臟病理損傷亦可能較重。該部分患者隨著病程的延長病情是否會(huì)很快進(jìn)展惡化，尚需臨床隨訪結(jié)果的證實(shí)。

總之，微量白蛋白尿是IgAN病理損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿的IgAN患者的病理損傷亦可能較重，預(yù)后不容樂觀，治療過程中應(yīng)積極干預(yù)。

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