髖臼橫韌帶在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用*

(新汶礦業(yè)集團(tuán)華豐煤礦醫(yī)院骨科，山東 寧陽(yáng) 271413)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，髖臼杯放置錯(cuò)誤是導(dǎo)致術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因，例如：脫位、磨損率的增加、早起的松動(dòng)。正確的髖臼位置減少了并發(fā)癥，提高了成功率。據(jù)報(bào)道使用髖臼橫韌帶(TAL)作為手術(shù)標(biāo)志與臼杯邊緣平行安放臼杯后，術(shù)后僅有0.6%[1]術(shù)后脫位率。而在所有手術(shù)中TAL的確定率可以達(dá)到99.7%。本研究總結(jié)了41髖中應(yīng)用髖臼橫韌帶在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中確定臼杯前傾角的方向，取得了良好的臨床療效。有力說(shuō)明了，髖臼橫韌帶在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是確定臼杯前傾角的可靠標(biāo)志。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年10月～2013年10月間在我院行全髖關(guān)節(jié)置換的病人，32例41髖的患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，本組32例患者，女性11例，男性21例，年齡38～64歲，其中雙髖9例，單髖23例。股骨頭壞死16例，強(qiáng)直性脊柱炎累計(jì)髖關(guān)節(jié)3例，髖骨性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭頭下型骨折3例，髖臼發(fā)育不良5例?；颊呔鶠槌醮问中g(shù)。

1.2治療方法

手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路手術(shù)。術(shù)中用髖臼拉鉤將髖臼完全顯露，將淚滴拉鉤放置于髖臼橫韌帶下方，顯露髖臼橫韌帶，如橫韌帶周圍組織病變或有骨贅，仔細(xì)清理至其清晰顯露。應(yīng)用髖臼銼對(duì)髖臼軟骨磨削，顯露髖臼軟骨下骨。髖臼銼方向與髖臼假體角度一致，外展角度(40±10)°。定位采用髖臼橫韌帶參照，髖臼銼開(kāi)口平面平行于髖臼橫韌帶，以保證前傾角度(15±10)°。磨銼后同樣開(kāi)口平面平行于髖臼橫韌帶放置髖臼假體。

1.3術(shù)后隨訪及療效評(píng)定

進(jìn)行CT掃描，包括在術(shù)后影像學(xué)評(píng)估。測(cè)量術(shù)后髖臼開(kāi)口平面前傾角:取三維重建后髖臼前后壁中點(diǎn)和上壁中點(diǎn)連接成一平面，測(cè)量該平面和矢狀面所成角度。將測(cè)量角度與正常值進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

切口均一期愈合，術(shù)后無(wú)感染，所有病例髖臼旋轉(zhuǎn)中心水平均恢復(fù)正常，所有病例均于隨訪至6個(gè)月，均未發(fā)生脫位?；颊呔謴?fù)同常生活能力，能自行行走，髖關(guān)節(jié)疼痛消失。根據(jù)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)度，Harris評(píng)分由術(shù)前的41分，恢復(fù)到術(shù)后的89分。術(shù)后髖臼假體的前傾角為( 16.3±2.9) °，與正常值(15 ±10)°比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾患的最常見(jiàn)的外科技術(shù)之一。適應(yīng)證包括:股骨頭壞死;類風(fēng)濕、先天性髖脫位、創(chuàng)傷等原因造成的非感染性髖關(guān)節(jié)炎;穩(wěn)定期的髖關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性感染;累及股骨近端或髖臼的骨腫瘤等。[2]全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)中，假體位置是決定術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最關(guān)鍵因素。任何解剖型生物柄都缺乏調(diào)整前傾角的余地。關(guān)節(jié)要獲得最大活動(dòng)度并防止髖臼假體和股骨頸假體撞擊而脫位，就需要調(diào)整髖臼假體安裝的前傾角度。

手術(shù)中位置的變化會(huì)導(dǎo)致對(duì)髖臼方位的錯(cuò)誤判斷，后側(cè)入路比前側(cè)入路更易發(fā)生髖臼前傾減少。使用髖臼定位器，可提供一定的位置參考，但常給術(shù)者帶來(lái)安全假象，特別是髖臼定位器未能牢固地將髖臼試模放在髖臼骨床上時(shí)。觀察髖臼假體邊緣與髖臼骨性邊緣的相互關(guān)系有助于確定髖臼假體的準(zhǔn)確置入位置，但術(shù)中很難獲得可靠的定位標(biāo)志[3]。

髖臼橫韌帶作為髖臼的特異解剖結(jié)構(gòu)，是理想的髖臼假體定位標(biāo)志。Archbold對(duì)術(shù)中髖臼橫韌帶形態(tài)進(jìn)行了詳細(xì)的分級(jí)[1]，即使在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎患者中99.7%的患者也都能找到髖臼橫韌帶。以髖臼橫韌帶為標(biāo)志與病人體位無(wú)關(guān)，可重復(fù)性強(qiáng)，準(zhǔn)確性高。有研究表明:髖臼前傾角與髖臼橫韌帶前傾角并非完全一致，兩者存在顯著性差異，但兩者有明顯的相關(guān)性，說(shuō)明兩者存在必然聯(lián)系，可以作為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)確定臼杯前傾角的解剖參考之一[4]。

本研究結(jié)果顯示，全髖置換放置臼杯時(shí)應(yīng)將開(kāi)口平面平行于髖臼橫韌帶，臼銼開(kāi)口平面同患者軀干水平面夾角約45°。使用這種方法近90%的情況下是準(zhǔn)確的，特別是對(duì)于髖臼發(fā)育不良是比較有效的。目前全髖置換中確定髖臼假體位置常使用髖臼定位器或者導(dǎo)航系統(tǒng)，但是上述兩種方法具有局限性或者一些醫(yī)院并不具備條件。本方法不失為一種有效的解決辦法。目前平行于髖臼橫韌帶的放置方法并不是絕對(duì)完美的方法，還應(yīng)該考慮病骨盆傾斜和股骨頸的前傾角。而本研究中樣本的數(shù)量較少，因此還應(yīng)對(duì)該方法進(jìn)行大樣本的臨床研究。

[1] Archbold HA, Mockford B， Molloy D，et al. The transverse acetabular ligament: an aid to orientation of the acetabular component during primary total hip replacement: a preliminary study of 1000 cases investigating postoperative stability[J].J Bone Joint Surg Br， 2006，88(7):883-886.

[2] 劉明，李佩佳.全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004,8:1178-1181.

[3] 翟吉良，蔡思毅，翁習(xí)生.人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013,1:58-60.

[4] 閆棟.髖臼前傾與髖臼橫韌帶走行方向的關(guān)系的研究[D].山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2012:18.