經(jīng)皮肝穿金屬支架植入治療惡性肝門部膽道梗阻30天病死率危險因素分析

李明武，武文彬，殷占新，韓國宏

·非血管介入Non-vascular intervention·

經(jīng)皮肝穿金屬支架植入治療惡性肝門部膽道梗阻30天病死率危險因素分析

李明武，武文彬，殷占新，韓國宏

目的分析經(jīng)皮肝穿膽道支架植入（PTBS）治療惡性肝門部梗阻30 d病死率的危險因素。方法納入由膽管癌和膽囊癌所致惡性肝門部梗阻的連續(xù)性患者159例。應(yīng)用單因素和多因素分析對30個潛在的相關(guān)危險因素進(jìn)行分析。對危險因素先行單因素的二元Logistic回歸分析，單因素分析中P＜0.10的自變量進(jìn)入多因素分析。結(jié)果PTBS術(shù)后30 d病死率為9.4%。單因素的分析結(jié)果顯示30個潛在相關(guān)危險因素中:6個為具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素:WBC（OR=1.224，95%CI［1.07～1.44］，P＜0.01），INR（OR=78.75，95%CI［5.02～1 235.70，P＜0.01），PT（OR=1.55，95%CI［1.18～2.04］，P＜0.01），BUN（OR=1.19，95%CI［1.02～1.38］，P＜0.05），CRE（OR=1.02，95%CI［1.00～1.04］，P＜0.1），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=0.334，95%CI［0.105～1.131］，P＜0.1）。多因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素:WBC（OR=1.19，95%CI［1.026～1.380］，P＜0.05），INR（OR=151.5，95%CI［5.48.13～5 440.7］，P＜0.01），CRE（OR=1.025，95%CI［1.002～1.048］，P＜0.05）。結(jié)論PTBS是一種有效、安全的治療惡性肝門部梗阻的姑息方法。術(shù)前應(yīng)采取積極措施改善肝、腎功能，控制術(shù)前感染以降低病死率。

惡性肝門部梗阻；經(jīng)皮膽道支架植入；病死率；危險因素

惡性肝門部梗阻是指梗阻水平高于膽囊管和肝總管匯合口的膽道梗阻［1］。經(jīng)皮肝穿膽道支架植入術(shù)（percutaneous transhepatic biliary stent，PTBS）治療肝門部梗阻性黃疸的姑息性治療方法已得到廣泛應(yīng)用。PTBS術(shù)后30 d病死率為8.2%～36%［2-3］。本文旨在通過多因素分析評估PTBS治療惡性肝門部梗阻30 d病死率的危險因素，以預(yù)防和降低術(shù)后30 d病死率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

研究納入2010年1月—2013年6月間惡性肝門部梗阻行PTBS的患者共159例，其中膽管癌98例、膽囊癌61例；男96例，女63例；年齡37～90歲，平均64歲。黃疸均為腫瘤直接侵犯或壓迫膽管所致。

1.2 方法

1.2.1 金屬支架植入所有患者先在B超室用18 G穿刺針經(jīng)皮穿刺左或（和）右肝內(nèi)膽管，穿中靶膽管后置入0.035英寸的短導(dǎo)絲及5 F血管鞘內(nèi)鞘。然后將患者推入介入室，根據(jù)術(shù)中造影情況確定行一步法或者二步法金屬支架植入，對于肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)不清晰，合并術(shù)前膽管炎、膽管壁水腫的無法準(zhǔn)確植入支架的患者先行內(nèi)外引流?；颊咭话闱闆r尚好，肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)清晰則行一步法支架植入。支架植入術(shù)后留置5 F Cobra導(dǎo)管以備術(shù)后造影，觀察支架擴張及通暢情況。患者術(shù)前24 h內(nèi)及術(shù)后常規(guī)經(jīng)靜脈給予抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 定義30 d病死率定義為:PTBS術(shù)后30 d內(nèi)患者發(fā)生死亡的比率。成功支架植入定義為:支架植入術(shù)后造影劑和膽汁能夠順利通過支架進(jìn)入腸道。

1.2.3 資料收集

1.2.3.1 一般資料:年齡、性別、病史［糖尿病、手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）史、肝硬化等］、肝功能（Child-Pugh評分、分級）、黃疸距離手術(shù)的時間、術(shù)前膽管炎、手術(shù)、影像資料（CT和MRI）、Bismuth分型。

1.2.3.2 術(shù)前實驗室檢查指標(biāo):紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血小板（PLT）、凝血機制、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）。

1.2.3.3 隨訪內(nèi)容:包括患者一般情況、是否有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、黃疸加重和（或）上腹部疼痛、肺部感染、感染性休克、嘔血等癥狀?；颊咴俅稳?及繼續(xù)治療的詳細(xì)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

PTBS術(shù)后30 d病死率危險因素的單因素和多因素分析采用SPSS16.0，將基線和干預(yù)的變量值輸入SPSS數(shù)據(jù)編輯器，建立數(shù)據(jù)庫。對30個潛在的危險因素先行單因素的二元Logistic回歸分析。當(dāng)單因素分析中P＜0.10的自變量進(jìn)入多因素分析；在多因素分析中使用雙側(cè)性檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTBS術(shù)后30 d病死率

PTBS術(shù)后30 d病死率為9.4%，其中4例PTBS術(shù)后20～30 d肝腎功能衰竭死亡；2例支架植入術(shù)后2 d急性腎衰竭，盡管有1例患者隨后又行內(nèi)外引流術(shù)，仍然于第4天死亡；5例PTBS術(shù)后肺部感染、呼吸功能差導(dǎo)致死亡；1例支架植入術(shù)后心肺功能不良伴感染性休克于術(shù)后第6天死亡；1例術(shù)后長期臥床，突然嘔血導(dǎo)致死亡；1例術(shù)后呼吸衰竭伴肝腎綜合征、膽道出血、肺部感染；1例術(shù)后伴發(fā)腸梗阻、腹水導(dǎo)致死亡。

2.2 單因素、多因素分析

PTBS術(shù)后30 d死亡的30個術(shù)前潛在危險因素中，單因素分析顯示6個因素具有統(tǒng)計學(xué)意義:WBC（OR=1.224，95%CI［1.07～1.44］，P＜0.01），INR（OR=78.75，95%CI［5.02～1 235.7，P＜0.01），PT（OR=1.55，95%CI［1.18～2.04］，P＜0.01）；BUN（OR=1.19，95%CI［1.02～1.38］，P＜0.05），CRE（OR=1.02，95%CI［1.000～1.04］，P＜0.1），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=0.334，95%CI［0.105～1.131］，P＜0.1）。在進(jìn)行多因素logistic分析時，由于PT和INR，BUN與CER可能存在自變量共線性，因而只選擇了INR和CER 2個影響因素較高，影響PTBS術(shù)后30 d病死率的代表因素。對4個因素進(jìn)行多因素分析顯示3個因素具有統(tǒng)計學(xué)意義:WBC（OR=1.19，95%CI［1.026～1.38］，P＜0.05），INR（OR=151.51，95%CI［3.13～5 440.7］，P＜0.05），CRE（OR=1.025，95%CI［1.006～1.06］，P＜0.05）（表1）。

表1 30天病死率的單因素和多因素分析結(jié)果

3 討論

惡性肝門部梗阻的預(yù)后不佳，無法手術(shù)切除或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中位生存期大約6～11.3個月［3-5］。雖然根治性切除是治愈和延長惡性肝門部梗阻生存的唯一途徑，然而只有10%～30%患者能行根治性切除［6-8］。姑息性治療成為惡性肝門部梗阻的重要治療手段，其主要目標(biāo)是減輕黃疸癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期，也為其后的化療和放療提供機會。盡管肝門部膽管癌的亞太共識［9］和歐洲內(nèi)鏡學(xué)會的支架植入指南［10］對惡性肝門部梗阻預(yù)生存期大于3個月的患者推薦金屬支架植入，但是對PTBS術(shù)后30 d病死率的高危因素及如何預(yù)防和降低其發(fā)生沒有做出明確的推薦。本組病例的30 d病死率在9.4%，稍低于既往研究［2-3，11］。多因素分析顯示:INR值延長、血肌酐清除率下降、術(shù)前白細(xì)胞增高是PTBS術(shù)后30 d病死率的獨立危險因素。

本研究的單變量和多變量分析均顯示患者基線的INR值延長、血肌酐清除率下降是PTBS術(shù)后30 d病死率的獨立危險因素。本組中6例患者因肝腎功能衰竭、2例并發(fā)了急性腎衰竭死亡。多因素分析顯示INR延長的患者30 d病死率比正常增加151倍。由于膽道梗阻使腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、脂溶性維生素K的吸收障礙，再加上本身肝細(xì)胞的損壞，從而使凝血因子生成減少，導(dǎo)致凝血功能的障礙。在患者本身具有凝血機制異常的情況下，同時伴有高膽紅素血癥會顯著降低肝臟的儲備功能，致使支架植入術(shù)后30 d死亡危險增高。此外，梗阻性黃疸導(dǎo)致腎臟的血流動力學(xué)改變、腎臟血流重新分布和內(nèi)毒素所致的腎交感神經(jīng)興奮性增高、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)使腎小管和腎皮質(zhì)的壞死，患者可出現(xiàn)不同程度的腎功能障礙。鑒于此，應(yīng)當(dāng)對肝、腎功能不全的患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對于高?；颊呖尚行g(shù)后透析治療。

本組6例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染、1例感染性休克、呼吸衰竭致PTBS術(shù)后30 d內(nèi)死亡。PTBS術(shù)后患者并發(fā)肺部感染導(dǎo)致病情控制非常棘手。梗阻性黃疸對輔助性T細(xì)胞的分化、增殖行抑制狀態(tài)。機體本身處于一種低防御狀態(tài)下，再加上外源性感染的侵襲使病情復(fù)雜化。

術(shù)前感染也是術(shù)后30 d病死率的獨立危險因素。PTBS術(shù)后30 d內(nèi)死亡的15例患者中，5例術(shù)前存在明顯的白細(xì)胞增高，但是術(shù)前的膽管炎無論在單因素、多因素分析均不是30 d病死率的高危因素，可能和PTBS術(shù)后膽道及時解壓、膽道感染癥狀得到控制有關(guān)。這項結(jié)果提示:梗阻性黃疸患者合并其他感染更應(yīng)引起關(guān)注。

此外，1例術(shù)后伴發(fā)腸梗阻、腹水導(dǎo)致死亡。對于PTBS術(shù)后發(fā)生腸梗阻的患者及時行胃腸加壓、灌腸治療以保持腸道通暢。

Tapping等［12］認(rèn)為，糖尿病是惡性梗阻性黃疸患者行膽道引流術(shù)后30 d病死率的高危因素，但是在本研究中糖尿病不是30 d病死率的高危因素。本組患者中有8例患者伴有糖尿病，僅有1例患者術(shù)后伴發(fā)肺部感染于支架植入術(shù)后16 d死亡。多項研究證實有效引流是患者生存的保護因素［5-6］，在本組患者中71.6%患者接受了雙支架引流，其中3例患者還行3枚支架進(jìn)行引流。Vienne等［13］研究結(jié)果表明:引流＞50%正常肝實質(zhì)的體積能讓患者的生存獲益。

總之，經(jīng)過多因素的Logestic回歸分析發(fā)現(xiàn):INR值延長、血肌酐清除率下降、術(shù)前感染是30 d病死率的獨立危險因素。術(shù)前應(yīng)采取更多積極的措施調(diào)整肝腎功能、控制感染、提高引流的有效性，以減低PBTS術(shù)后惡性肝門部梗阻的30 d病死率。

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Risk factor analysis for 30-day mortality in patients with malignant hilar obstruction after percutaneous transhepatic biliary stent dep loyment

LIMing-wu，WU Wen-bing，YIN Zhan-xin，HAN Guo-hong.Department of Interventional Radiology，Xijing Hospital of Digestive Diseases，the Fourth Military Medical University，Xi'an，Shaanxi Province 710032，China

HANGuo-hong，E-mail:guohh@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo analyze the risk factors of 30-day mortality in patients with malignant hilar obstruction（MHO）after percutaneous transhepatic biliary metal stent deployment.MethodsOne hundred and fifty-nine consecutive patients with MHO caused by cholangiocarcinoma or gallbladder carcinoma were enrolled in this study.Percutaneous transhepatic biliary stent（PTBS）implantation was carried out in all the patients.Independent predictors for 30-daymortality were evaluated by logistic regression analysis.Covariates that were incorporated into the multivariate analysis were the variables that reached statistical significance（P＜0.1）in univariate analysis.Two-tailed，P value of less than 0.05 was considered to be statistically significant.ResultsThe 30-day mortality of patient with MHO after metal stent deployment was 9.4%. Univariate analysis indicated that the differences in WBC（OR=1.224.95%CI［1.07-1.44］，P＜0.01），INR（OR=78.75，95%CI［5.02-1 235.70］，P＜0.01），PT（OR=1.55，95%CI［1.18-2.04］，P＜0.01），BUN（OR=1.19，95%CI［1.02-1.38］，P＜0.05），CRE（OR=1.02，95%CI［1.000-1.041］，P＜0.1）and lymph nodesmetastasis（OR=0.334.95%CI［0.105-1.131］，P＜0.1）were statistically significantly between 30-daymortality group and non-30-daymortality group.Multivariate analysis showed that statistically significant differences in WBC（OR=1.19，95%CI［1.026-1.380］，P＜0.05），INR（OR=151.5，95%CI［3.13-5 440.7］，P＜0.05）and CRE（OR=1.025，95%CI［1.002-1.048］，P＜0.05）also existed between 30-day mortality group and non-30-day mortality group.ConclusionPercutaneous transhepatic biliary metal stent placement is a safe and effectivepalliative treatment for patients with malignant hilar obstruction.Active preoperative measures to improve hepatic and renal functions as well as to control infection are necessary in order to reduce 30-day mortality.（J Intervent Radiol，2014，23:788-791）

malignant hilar obstruction；percutaneous transhepatic biliary stent；30-day mortality；risk factor

R735.7

A

1008-794X（2014）-09-0788-04

2014-01-12）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.012

710032西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院介入科

韓國宏E-mail:guohh@fmmu.edu.cn