早期頸動脈支架治療分水嶺腦梗死的臨床分析

劉華坤，張磊，劉朝來，閆中瑞，初建峰

·神經(jīng)介入Neurointervention·

早期頸動脈支架治療分水嶺腦梗死的臨床分析

劉華坤，張磊，劉朝來，閆中瑞，初建峰

目的探討對急性分水嶺腦梗死（CWI）伴有責任頸動脈狹窄患者早期行頸動脈支架成形術的安全性及療效。方法對33例急性CWI患者，在1周內行責任頸動脈狹窄支架成形術，觀察患者手術安全性及術后療效。結果33例患者均順利完成頸動脈支架成形術，手術成功率為100%。術后23例患者出現(xiàn)不同程度心率減慢、血壓下降，給予阿托品、多巴胺等藥物后，心率、血壓回升。術中1例患者栓子脫落出現(xiàn)腦栓塞，導致對側肢體偏癱，經(jīng)治療后，對側肢體肌力改善，恢復至術前水平。術后無一例患者出現(xiàn)同側大腦半球過度灌注或腦出血。術后30 d患者NHISS評分較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論對于急性CWI患者，早期支架成形術解除責任頸動脈狹窄是安全的，可能改善患者的預后。

分水嶺腦梗死；頸動脈狹窄；支架

頸動脈或頸內動脈血管狹窄常在臨床上引起同側腦組織急性分水嶺腦梗死（cerebralwatershed infarction，CWI）［1］，CWI在顱腦CT或MRI有著特征性的表現(xiàn)，比較容易診斷［2］。隨著介入技術的發(fā)展，支架成形術已成為一種廣范應用于臨床解除頸動脈狹窄的微創(chuàng)方法。藥物保守治療CWI，由于責任血管狹窄未能解除，仍然存在CWI繼續(xù)進展的風險。但早期手術解除狹窄頸動脈，存在過度灌注、腦出血等風險，所以何時進行頸內動脈狹窄支架成形術目前仍存在爭議［3］。探索CWI伴有頸動脈狹窄患者的支架手術時機，對降低CWI患者的致殘率、提高其生活質量極為重要。本文回顧2011年2月—2013年2月對33例CWI早期行責任頸內動脈狹窄支架成形術的臨床安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料2011年2月—2013年2月收集CAS治療的33例頸動脈狹窄伴有同側新發(fā)CWI患者，其中男19例，女14例；平均年齡為62歲。術前NHISS評分平均為5分。

1.1.1 入選標準新發(fā)腦梗死患者，根據(jù)顱腦MRI特征性表現(xiàn)診斷為CWI［4］，同時伴有同側頸動脈中、重度狹窄，分析同側頸動脈狹窄為此次CWI的責任血管。CWI診斷標準參考Bogouslavsky分類法［2］，分皮層型及皮層下型CWI。頸動脈狹窄程度的分級方法參照北美頸動脈內膜切除術試驗（NASCET）標準，分為輕度（狹窄1%～49%）、中度（狹窄50%～69%）和重度（狹窄70%～99%）。收集有中重度顱外頸動脈狹窄的CWI患者進入研究。

1.1.2 剔除標準排除腦白質疏松、穿支梗死及腔隙性梗死；有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。活i部動脈高度迂曲；有出血傾向；外周血管嚴重病變致股動脈通路受阻；對阿司匹林及氯吡格雷不能耐受者。

1.1.3 介入器材若患者頸內動脈起始段血管較直，選擇BOSTON公司W(wǎng)allstent支架、FilterWire EZ保護傘。若患者頸內動脈起始段血管迂曲，使用Abbott公司生產(chǎn)的Acculink支架、Accunet保護傘。若患者頸內動脈起始段達到極重度狹窄，則選擇EV3公司生產(chǎn)的Spider保護傘。

1.2 方法

1.2.1 手術時機新發(fā)CWI患者在發(fā)病早期，1周內完成責任頸動脈狹窄支架成形術。

1.2.2 術前準備所有患者術前進行NHISS評分，并于術前完成全腦血管造影檢查。DSA包括主動脈弓造影、雙側頸總動脈、頸內動脈和雙側椎動脈造影。術前7 d開始每天口服氯吡格雷75mg、阿司匹林100mg。若為急癥手術術前頓服氯吡格雷300mg、阿司匹林300 mg。術前4 h禁食不禁藥。

1.2.3 手術過程采用Seldinger技術穿刺股動脈，置8 F血管鞘，全身肝素化，將8 F導引導管送至頸總動脈終末段，距狹窄處下端約3～4 cm處，將保護傘送至頸動脈狹窄遠端4～6 cm處打開，沿保護傘導絲引入球囊，到達狹窄部位后，先用球囊擴張，擴張后將支架系統(tǒng)沿保護傘導絲輸送至狹窄部位，緩慢釋放支架。對成形不理想病例，使用球囊后擴張。部分潰瘍斑塊，不使用球囊擴張，僅使用支架貼覆，若成形不理想，再使用球囊后擴張?；厥毡Ｗo傘后復查頸部及顱內血管。根據(jù)心率、血壓變化，在球囊擴張前或支架釋放前后酌情使用適量阿托品。

1.2.4 術后觀察及隨訪術后對患者進行48 h持續(xù)心電、血壓監(jiān)護，嚴格控制患者血壓，收縮壓控制在術前80%～90%水平，制定術后安全血壓區(qū)間，收縮壓脫離區(qū)間超過10 min，要使用血管活性藥物進行血壓調整；48 h內每6小時進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，若有突發(fā)事件，隨時緊急處置。術后每天口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合抗血小板聚集治療3個月，之后長期每天口服阿司匹林100mg。術后1個月對患者進行NHISS評分。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對術前、術后30 d患者NHISS評分行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

33例患者共置入33枚支架，手術完成率為100%，均在急性CWI后1周內完成頸動脈狹窄支架手術（圖1）。術后23例患者出現(xiàn)不同程度心率、血壓下降，給予阿托品、多巴胺等藥物后，心率、血壓回升。術中1例患者出現(xiàn)術側栓子脫落導致腦栓塞，引起對側肢體偏癱，術中復查造影，顱內大血管顯影正常，回病房后給予補充血容量，營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)等治療，對側肢體肌力改善，2周后神經(jīng)功能缺損恢復至術前水平。術后無一例患者出現(xiàn)同側大腦半球過度灌注或腦出血。30 d后患者神經(jīng)功能缺損較術前明顯改善，術前患者平均NHISS評分為5分，術后1個月，患者平均NHISS評分為2.97分，術前、術后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

CWI是指發(fā)生于腦的2條或2條以上主要動脈分布區(qū)交界處的腦梗死，可于大動脈和皮質動脈之間、皮質支和深穿支之間以及深穿支和深穿支之間的邊緣帶，又稱邊緣帶腦梗死［4］。近年來隨著影像技術的發(fā)展，為臨床上對CWI的診斷提供了直接依據(jù)，CWI約占所有腦梗死的10%［4］。頸內動脈狹窄引起相應供血區(qū)腦梗死是CWI的一種重要亞型。傳統(tǒng)觀點認為腦梗死后3～4周內手術風險提高，術后高灌注將提高軟化腦組織出血的風險，也增加了同側腦過度灌注綜合征出現(xiàn)的概率。但最近歐洲頸動脈內膜切除試驗和北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗的數(shù)據(jù)分析顯示，神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者在上次梗死發(fā)生2周內手術將獲得最大的益處［5］。頸動脈狹窄成形術是一種微創(chuàng)的解除頸動脈狹窄的手術方式，由于其有著創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，被越來越多的學者接受，近期的CREST研究提示頸動脈狹窄成形術和傳統(tǒng)的頸動脈剝脫術遠期療效相當。

圖1 頸動脈狹窄支架手術前后

由于CWI具有特殊的影像學分布特征，腦梗死面積往往中等偏小，梗死區(qū)腦灌注相對不豐富，所以腦梗死早期支架術解除狹窄血管，對腦梗死部位腦組織沖擊較小。Mussa等［6］的研究證明急性期手術開通責任頸動脈狹窄是安全的。Ferrero等［7］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死發(fā)生2周內或2～4周內行責任頸動脈狹窄剝脫手術，術后腦過度灌注綜合征或腦出血的并發(fā)癥發(fā)生率無差異。Annambhotla等［8］通過對病例分析也發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄伴CWI的患者，早期行頸動脈剝脫術是安全的。該中心在腦梗死發(fā)生1周內解除責任血管狹窄，術后為了有效防范過度灌注或腦出血的發(fā)生，主要采用了規(guī)范控制血壓的方法，術后所有患者行48 h持續(xù)血壓監(jiān)護，術后血壓控制在術前80%～90%水平，術中1例患者出現(xiàn)栓塞事件，導致對側肢體偏癱加重，經(jīng)治療后肢體癱瘓好轉。圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為3%，較CREST研究中圍手術并發(fā)癥略低［9］，且33例患者無一例出現(xiàn)腦過度灌注綜合征或腦出血，表明在嚴格控制患者術后血壓的情況下，CWI早期行責任頸動脈狹窄支架成形術是安全的，不會因腦組織血流量增多而增加相應的并發(fā)癥。

伴有頸動脈狹窄的CWI，若頸動脈狹窄未解除，急性期仍有腦梗死面積繼續(xù)擴大，繼續(xù)出現(xiàn)新發(fā)梗死的風險［10］，同時由于頸動脈存在狹窄，造成顱內血流量不足，使顱內缺血半暗帶修復困難。Naylor［11］認為在急性腦梗死伴有同側頸動脈狹窄患者，1周內是梗死繼續(xù)擴大的最危險時間。所以在保證安全的情況下，若能及時解除狹窄頸動脈，可以盡早恢復顱內血流量，消除急性期腦梗死面積繼續(xù)擴大的風險，同時為缺血半暗帶修復提供有效血流量。本中心33例頸動脈支架成形術早期解除責任頸動脈狹窄的患者，術后患者神經(jīng)功能缺損較術前明顯改善，通過對33例患者術前、術后30 d NHISS評分的對比，發(fā)現(xiàn)術后NHISS評分較術前明顯下降，表明早期開通狹窄的頸動脈，可以有效解除急性期腦梗死面積繼續(xù)擴大的風險。術后30 d，患者神經(jīng)功能缺損有效改善，可能是支架作用，也可能是腦組織功能重塑所致，所以早期支架對促進神經(jīng)缺損的恢復作用，還需進一步探索。

可見，對于CWI這一特殊類型的腦梗死，早期支架成形術解除責任頸動脈狹窄，不會增加術后同側腦出血、腦過度灌注綜合征出現(xiàn)的概率，早期手術是安全的。早期支架成形術對促進神經(jīng)缺損恢復的療效，尚需進一步臨床研究。

［1］Moustafa RR，Izquierdo-Garcia D，Jones P，et al.Watershed infarcts in transient ischemic attack/minor stroke with＞or=50%carotid stenosis:hemodynamic or embolic？［J］.Stroke，2010，41:1410-1416.

［2］Momjian-Mayor I，Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease:review of cerebral perfusion studies［J］.Stroke，2005，36:567-577.

［3］Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，et al.Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in high-risk patients［J］.N Engl JMed，2004，351:1493-1501.

［4］Hashiguchi S，Mine H，Ide M，et al.Watershed infarction associated with dementia and cerebral atrophy［J］.Psychiatry Clin Neurosci，2000，54:163-168.

［5］Rothwell PM，Eliasziw M，Gutnikov SA，et al.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery［J］.Lancet，2004，363:915-924.

［6］Mussa FF，Aaronson N，Lamparello PJ，et al.Outcome of carotid endarterectomy for acute neurological deficit［J］.Vasc Endovascular Surg，2009，43:364-369.

［7］Ferrero E，F(xiàn)erri M，Viazzo A，et al.Early carotid surgery in patients after acute ischemic stroke:is it safe？A retrospective analysis in a single center between early and delayed/deferred carotid surgery on 285 patients［J］.Ann Vasc Surg，2010，24:890-899.

［8］Annambhotla S，Park MS，Keldahl ML，et al.Early versus delayed carotid endarterectomy in symptomatic patients［J］.J Vasc Surg，2012，56:1296-1302.

［9］Brott TG，Hobson RW 2nd，Howard G，et al.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis［J］.N Engl JMed，2010，363:11-23.

［10］den Hartog AG，Moll FL，van der Worp HB，et al.Delay to in patients with symptomatic carotid artery stenosis［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2014，47:233-239.

［11］Naylor AR.Delaymay reduce procedural risk，but at what price to the patient？［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2008，35:383-391.

Early carotid artery stenting for the treatm ent of cerebral watershed infarction：a clinical analysis

LIU Hua-kun，ZHANG Lei，LIU Chao-lai，YAN Zhong-rui，CHU Jian-feng.Department of Neurology，Jining Municipal No.1 People's Hospital，Jining 272011，China.

CHUJian-feng，E-mail:chujianfengcn@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of early carotid artery stenting in treating cerebralwatershed infarction patientswith carotid artery stenosis.MethodsA total of 33 patientswith acute cerebralwatershed infarction complicated by carotid artery stenosis

carotid artery stenting within one week after the onset of the disease.The clinical safety and efficacy were evaluated.ResultsThe carotid artery stenting was successfully accomplished in all 33 patients with a success rate of 100%.After the procedure，different degree of bradycardia and hypotension was seen in 23 patients，which restored to normal after promptmedication with atropine，dopamine，etc.During the procedure，one patients developed cerebral embolism due to dislodgment of emboli，resulting in contralateral hemiparalysis，and the contralateral limb muscle strength returned to preoperative status after proper treatment.A fter the treatment，no ipsilateral hemisphere excessive perfusion or cerebral hemorrhage occurred.Thirty days after the treatment，NHISS scores of the patients were obviously improved，which were significantly different from those determined before the treatment（P＜0.05）.ConclusionFor the treatmentof acute cerebralwatershed infarction，early carotid artery stenting to relieve carotid artery stenosis is quite safe and itmay improve the prognosis as well.（JIntervent Radiol，2014，23:749-752）

cerebralwatershed infarction；carotid artery stenosis；stent

R743.3

A

1008-794X（2014）-09-0749-04

2013-12-09）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.002

272011山東省濟寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科

初建峰E-mail:chujianfengcn@sohu.com