CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤

何闖，劉云*，楊麗，黃學(xué)全

·綜述General review·

CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤

何闖，劉云*，楊麗，黃學(xué)全

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的臨床治療具有挑戰(zhàn)性。主要采用全身結(jié)合局部治療方式對(duì)其進(jìn)行控制。125I粒子植入治療已用于實(shí)體腫瘤治療，在腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的局部控制和癌性疼痛的緩解方面有一定優(yōu)勢。本文就125I持續(xù)低劑量率近距離放療法治療腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移瘤作一綜述。

125I；近距離放療；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；腹膜后

腫瘤分期、治療及預(yù)后與是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，腹膜后淋巴結(jié)作為消化系統(tǒng)及盆腔惡性腫瘤常見淋巴轉(zhuǎn)移部位，對(duì)其合理的診療與患者生存質(zhì)量及生存期關(guān)系密切。腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移瘤可呈單發(fā)、多發(fā)及多發(fā)融合改變，臨床常表現(xiàn)為腰脹、腰痛以及侵襲腹膜后器官而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。手術(shù)切除、化療、外放療是目前治療腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移瘤主要手段。

1 腹膜后淋巴結(jié)解剖學(xué)基礎(chǔ)及轉(zhuǎn)移機(jī)制

腹膜后間隙位于腹后壁，在腹膜壁層與腹內(nèi)筋膜之間，間隙內(nèi)含有大量疏松結(jié)締組織和脂肪。腹膜后間隙內(nèi)容納成對(duì)的腎、腎上腺和輸尿管，以及腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)、淋巴管、胸導(dǎo)管腹段和神經(jīng)［1］。淋巴系統(tǒng)由淋巴管、淋巴組織、淋巴器官和淋巴所組成。毛細(xì)淋巴管僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，鏈接不緊密，間隙開放，其基底膜不連續(xù)，管腔較大且不規(guī)則，管周通過網(wǎng)狀纖維和膠原纖維與細(xì)胞外基質(zhì)相連，內(nèi)皮細(xì)胞的過度拉伸可使管壁變薄，形成淋巴管特有的高通透性［2］。腹膜后間隙內(nèi)的淋巴結(jié)、淋巴管多位于大血管周圍，包括髂總、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)、左腰淋巴結(jié)、中間腰淋巴結(jié)及右腰淋巴結(jié)，各淋巴結(jié)間相互溝通。腹部、盆腔、會(huì)陰部和下肢的淋巴液回流，匯入乳糜池，經(jīng)胸導(dǎo)管流入靜脈系。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移是個(gè)復(fù)雜的過程，已有研究表明在多種細(xì)胞因子作用下，腫瘤細(xì)胞可誘導(dǎo)新生淋巴管形成，淋巴管生成和淋巴液的增加，啟動(dòng)了腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴循環(huán)系統(tǒng)，黏附在內(nèi)皮細(xì)胞壁并向淋巴管外遷移、形成新的轉(zhuǎn)移灶［2-3］。

2 125I粒子特性、治療實(shí)體腫瘤優(yōu)勢

125I放射性粒子是低能量放射性核素，可釋放軟X線（平均能量28 KeV），半衰期為60.2 d，半價(jià)層為0.003 cm的鉛，人員易于防護(hù)和治療靶體積外劑量迅速衰減等特性［4］。永久性125I放射性粒子治療腫瘤優(yōu)勢可以提高靶區(qū)局部與正常組織劑量分配比［5-6］；射線持續(xù)照射使腫瘤的再增殖活動(dòng)減少；腫瘤細(xì)胞的有絲分裂被連續(xù)低劑量率照射抑制，使腫瘤細(xì)胞集聚在細(xì)胞周期的G2期；治療時(shí)乏氧細(xì)胞放射抵抗性降低，可使乏氧細(xì)胞再氧合；可能會(huì)改變腫瘤細(xì)胞免疫表型而減少腫瘤轉(zhuǎn)移。

3 125I粒子植入方法

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤125I粒子的植入可通過CT或B型超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡或手術(shù)直視下進(jìn)行植入，其最常用的植入方法是在CT引導(dǎo)下完成。術(shù)前經(jīng)CT掃描獲得5 mm層厚圖像，將其輸入放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment plan system，TPS）制訂治療計(jì)劃，根據(jù)掃描圖像精確勾畫腫瘤靶體積（gross tumor volume，GTV）及計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV），PTV應(yīng)大于GTV邊緣0.5～1.5 cm。設(shè)置活度為0.6～0.8mCi粒子，并給出100～160 Gy處方劑量（prescribed dose，PD），使得靶區(qū)劑量D90＞匹配周緣劑量（matched peripheral dose，MPD）。計(jì)算得出預(yù)計(jì)粒子量、粒子及粒子針分布情況，并繪制劑量-體積直方圖（dosevolume histogram，DVH）。根據(jù)術(shù)前CT或MRI增強(qiáng)檢查確定患者取俯臥或仰臥位，掃描后設(shè)計(jì)穿刺路徑和標(biāo)記體表，穿刺點(diǎn)區(qū)域，消毒、鋪巾。根據(jù)TPS計(jì)劃，利用專用粒子輸送針將粒子按0.5～1.5 cm間距插植于瘤內(nèi)。術(shù)畢，將復(fù)查圖像輸入TPS進(jìn)行驗(yàn)證。術(shù)后靶區(qū)劑量D90＞MPD、植入粒子劑量的不均勻度小于MPD的20%，提示植入質(zhì)量好，反之應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種或補(bǔ)充其他方法治療［4，6-10］。

4 125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的療效評(píng)價(jià)

125I粒子腹膜后轉(zhuǎn)移瘤患者要準(zhǔn)確評(píng)價(jià)效果，一般應(yīng)術(shù)后2～3個(gè)月隨訪較為合適，若隨訪時(shí)間太早125I粒子的放射性損傷尚未達(dá)到最大效應(yīng)。通過實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）對(duì)腫瘤測量和療效評(píng)價(jià)［11］（表1）；疼痛評(píng)估按疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［12］（表2）。RECIST標(biāo)準(zhǔn)是通過腫瘤徑線對(duì)實(shí)體腫瘤療效評(píng)估，Suzuki等［13］認(rèn)為通過實(shí)體腫瘤大小評(píng)估腫瘤治療療效是不合適的，同樣采用RECIST對(duì)腹膜后轉(zhuǎn)移瘤125I粒子植入療效評(píng)價(jià)也存在的缺陷：①腹膜后轉(zhuǎn)移瘤部位、形態(tài)、大小各異，測量誤差增加；②姜勇等［7］報(bào)道5例患者術(shù)前、術(shù)后均有PET-CT檢查資料，其中2例顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活性消失，但體積僅略有縮小，由于腫瘤經(jīng)粒子放療后雖然出現(xiàn)壞死，但并未吸收，或伴有纖維化，體積不縮小或縮小不明顯，不能準(zhǔn)確反映治療效果。故PET-CT評(píng)價(jià)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移療效較為準(zhǔn)確［11，14］。

表1 RECIST對(duì)腫瘤測量的定義和療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)

表2 疼痛評(píng)估按疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

5 腹膜后轉(zhuǎn)移瘤125I粒子治療療效

5.1 腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的診療

腹膜后病變確診的捷徑為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，有原發(fā)腫瘤病史和未明確原發(fā)腫瘤的腹膜后轉(zhuǎn)移瘤，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢明確病理類型尤為重要［15］。目前CT引導(dǎo)下125I粒子已廣泛應(yīng)用于其他部位實(shí)體或轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療，具有定位精確、局部劑量高、并發(fā)癥少、可重復(fù)性高，療效確切等優(yōu)點(diǎn)［7，10，16-18］。

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤治療方式有化療、放療、手術(shù)治療、介入灌注化療聯(lián)合栓塞、射頻消融、微波、冷凍及高強(qiáng)度聚焦超聲治療、化學(xué)消融等治療以及它們之間聯(lián)合治療。近距離放射治療已成為時(shí)下一種被廣泛接受的治療前列腺癌的方法，在提高生活質(zhì)量方面的優(yōu)勢尤為突出［19］。我們借鑒125I粒子在前列腺腫瘤治療方面的成功經(jīng)驗(yàn)，亦可以應(yīng)用125I粒子低劑量率（low dose rate，LDR）優(yōu)勢在腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的臨床治療方面發(fā)揮積極作用。

5.2125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用

術(shù)前已行化療、放療或無法行手術(shù)切除治療的單發(fā)或多發(fā)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，一般情況可，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月者可采用125I粒子進(jìn)行姑息性治療。術(shù)前查血常規(guī)、凝血常規(guī)及心電圖或根據(jù)病變解剖結(jié)構(gòu)及穿刺路徑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。有學(xué)者報(bào)道，125I粒子植入治療腹膜后轉(zhuǎn)移瘤患者中，經(jīng)1～3個(gè)月隨訪觀察，局部控制率較好，其中報(bào)道20例原發(fā)性肝癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者中局部控制率，由3個(gè)月的70.0%降至15個(gè)月的25.0%［7-10，20］，故短期內(nèi)控制療效較好。汪建華等［18］報(bào)道27例125I粒子治療腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，淋巴結(jié)CR 12例，PR 8例，SD 4例，PD 3例，總有效率74.1%。125I粒子植入在控制腹膜后轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致疼痛方面，術(shù)后2～7 d患者疼痛得到較好的控制。隨著時(shí)間延長、疼痛得到更有效的控制，在1周～6個(gè)月的隨訪中疼痛控制率由82.14%上升至96.43%［8，10，21］。國內(nèi)研究者利用125I粒子的LDR優(yōu)勢僅在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤局部控制和疼痛緩解方面取得了一定療效。

6 125I粒子植入的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤多位于腹主動(dòng)脈、腔靜脈及其主要分支周圍，部分血管受侵，或與胰腺、輸尿管及部分腸道等器官緊鄰，粒子植入過程中易出血及腹膜后器官損傷，還可出現(xiàn)肺栓塞［9］、脾臟梗死［18］、腸穿孔［8］等少見并發(fā)癥，目前鮮見針道轉(zhuǎn)移報(bào)道。術(shù)前應(yīng)行多期CT增強(qiáng)檢查，對(duì)碘過敏患者應(yīng)行MRI增強(qiáng)檢查，仔細(xì)分辨動(dòng)、靜脈血管，提高粒子植入準(zhǔn)確性。腹膜后間隙特殊解剖結(jié)構(gòu)及操作者技術(shù)水平，可致穿刺針偏斜，使粒子的植入難以與TPS匹配，致粒子不均勻布置，療效難以保證。解決此類問題可在設(shè)計(jì)的總活度基礎(chǔ)上增加的15%～20%劑量［5，18］，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)操作者的穿刺技巧或者聯(lián)合其他治療來提高療效。7125I粒子術(shù)后輻射防護(hù)

125I粒子永久植入患者體內(nèi)后，近距離接觸患者均會(huì)受到一定劑量照射，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的解釋、宣教，盡量避免兒童、孕婦受到照射，同時(shí)應(yīng)注意粒子經(jīng)管道器官移出體外［22］。目前認(rèn)為125I粒子植入患者輻射防護(hù)可穿戴一段時(shí)間特定X線防護(hù)服，其與時(shí)間和距離防護(hù)相比更有效、便捷［23］。

125I粒子植入治療腹膜后轉(zhuǎn)移瘤具有LDR、高度適形、操作的可重復(fù)性、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，可控制靶淋巴結(jié)增大。125I粒子植入在腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的短期療效及疼痛控制療效確切，目前存在主要問題：①多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需多次穿刺，出血、針道轉(zhuǎn)移可能性增大；②靶淋巴結(jié)控制療效肯定，最終療效評(píng)估受全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶影響［18］；③此部位粒子植入模板尚未建立，操作者的穿刺技巧嫻熟度參差不齊，粒子植入均勻度受影響，從而影響125I粒子療效，增加放射性損傷概率；④靶組織的放射敏感性存在差異，不同類型腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移瘤分別進(jìn)行臨床研究報(bào)道甚微；⑤腹膜后轉(zhuǎn)移瘤125I粒子局部治療聯(lián)合全身治療對(duì)患者總生存期、生存質(zhì)量的關(guān)系未有大量臨床研究。

［1］Osman S，Lehnert BE，Elojeimy S，et al.A comprehensive review of the retroperitoneal anatomy，neoplasms，and pattern of disease spread［J］.Curr Probl Diagn Radiol，2013，42：191-208.

［2］Shayan R，Achen MG，Stacker SA.Lymphatic vessels in cancer metastasis：bridging the gaps［J］.Carcinogenesis，2006，27：1729-1738.

［3］Wissmann C，Detmar M.Pathways targeting tumor lymphangiogenesis［J］.Clin Cancer Res，2006，12：6865-6868.

［4］王俊杰，修典榮，冉維強(qiáng)，等.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤［M］.第2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：49.

［5］張福君，吳沛宏，顧仰葵，等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療肺轉(zhuǎn)移瘤［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38：906-909.

［6］Wang JJ，Yuan HS，Li JN，et al.CT-guided radioactive seed implantation for recurrent rectal carcinoma aftermultiple therapy［J］.Med Oncol，2010，27：421-429.

［7］姜勇，黃子林，吳沛宏，等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療晚期腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的近期療效［J］.癌癥，2008，27：1082-1087.

［8］沈新穎，張彥舫，竇永充，等.125I粒子CT導(dǎo)向植入治療惡性腫瘤多發(fā)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27：1128-1131.

［9］高飛，顧仰葵，黃金華，等.CT引導(dǎo)下125I近距離治療肝癌腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨床價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93：2155-2157.

［10］Wang Z，Lu J，Gong J，et al.CT-Guided radioactive（125）I Seed implantation therapy of symptomatic retroperitoneal lymph node metastases［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37：125-131.

［11］Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.European Organization for Research and Treatment of Cancer，National Cancer Institute of the United States，National Cancer Institute of Canada［J］.JNatl Cancer Inst，2000，92：205-216.

［12］Raben A，Mychalczak B，Brennan MF，et al.Feasibility study of the treatment of primary unresectable carcinoma of the pancreas with 103Pd brachytherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1996，35：351-356.

［13］Suzuki C，Jacobsson H，Hatschek T，et al.Radiologic measurements of tumor response to treatment：practicalapproaches and limitations［J］.Radiographics，2008，28：329-344.

［14］Radan L，Ben-Haim S，Bar-Shalom R，et al.The role of FDGPET/CT in suspected recurrence of breast cancer［J］.Cancer，2006，107：2545-2551.

［15］Tomozawa Y，Inaba Y，Yamaura H，etal.Clinical value of CT-guided needle biopsy for retroperitoneal lesions［J］.Korean J Radiol，2011，12：351-357.

［16］張久權(quán)，黃學(xué)全，張璟，等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88：2739-2742.

［17］Jiang YL，Meng N，Wang JJ，etal.CT-guided iodine-125 seed permanent implantation for recurrent head and neck cancers［J］.RadiatOncol，2010，5：68.

［18］汪建華，左長京，邵成偉，等.CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：877-881.

［19］Georgakopoulos J，Zygogianni A，Papadopoulos G，et al. Permanent implantation as brachytherapy technique for prostate carcinoma-review of clinical trials and guidelines［J］.Rev Recent Clin Trials，2012，7：173-180.

［20］萬婭敏，李志臻，高劍波，等.放射性125I粒子組織間植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49：75-76.

［21］吳濤，王志學(xué)，朱鷙翔，等.放射性125I粒子治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌性疼痛臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7：60-61.

［22］王琦，陳清鳳，熊曉英.～（125）I粒子植入治療項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)探討［J］.中國輻射衛(wèi)生，2012，21：459-461.

［23］Kaulich TW，Bamberg M.Radiation protection of persons living close to patients with radioactive implants［J］.Strahlenther Onkol，2010，186：107-112.

CT-guided radioactive125I seed im p lantation therapy for retroperitoneal lym ph node metastasis

HE Chuang，LIU Yun，YANG Li，HUANG Xue-quan.Department of CT Interventional Radiology，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

HUANG Xue-quan，E-mail:hxuequan@163.com

Clinically，the treatment of retroperitoneal lymph nodemetastasis is challenging task.The main aim of the treatment is to control the lesion by using constitutional remedy combined with local management.125I seed implantation has already been used in the treatment of solid tumors.It has certain advantages in locally controlling the retroperitoneal lymph node metastasis and in effectively relieving cancerous pain.This paper aims tomake a comprehensive review on the brachytherapy with125I low dose rate for retroperitoneal lymph nodemetastasis.（JIntervent Radiol，2014，23：1022-1025）

125I；brachytherapy；lymph nodemetastasis，retroperitoneal

R735

A

1008-794X（2014）-11-1022-04

2013-12-30）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.022

400038重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科CT介入組（何闖、楊麗、黃學(xué)全）；第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心（劉云）

*共同第一作者

黃學(xué)全E-mail：hxuequan@163.com