探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術迷走神經(jīng)反射的觀察與護理

黃景香，許秀芳，曹宏霞，艾寧，李麗，韓麗英，張麗娜，陸藝，郭麗敏

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探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術迷走神經(jīng)反射的觀察與護理

黃景香，許秀芳，曹宏霞，艾寧，李麗，韓麗英，張麗娜，陸藝，郭麗敏

目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術（PTBD）迷走神經(jīng)反射的預防與護理。方法觀察103例PTBD患者術前、術中和術后迷走神經(jīng)反射，對2011年3月—2012年5月DSA引導下行PTBD治療的未使用阿托品的梗阻性黃疸患者48例（對照組）和2012年6月—2013年7月應用阿托品的處理的梗阻性黃疸患者55例（觀察組）進行比較。記錄心率、血壓，將數(shù)據(jù)應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理。結果兩組患者心率減慢、血壓降低以及支架植入成功率比較差異有統(tǒng)計學意義。結論PTBD術前、術中和術后能及時發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，可以及時處理。術前應用阿托品可以預防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，降低手術風險，提高手術安全性，提高患者的手術耐受性，減少手術意外，應予以提倡。

阿托品；迷走神經(jīng)反射；效果

梗阻性黃疸通過介入治療采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)外引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）、膽道內(nèi)支架植入術是目前解除膽道梗阻的一種有效方法［1］。部分患者術中出現(xiàn)程度不等的以心率減慢和血壓下降為特征的迷走神經(jīng)反射（vagal reflex），影響介入手術的正常進行，嚴重者迫使手術終止，達不到治療效果，降低了手術成功率。為了更好地配合手術，增加手術的安全性，防止和降低膽心反射的發(fā)生，我們在術中嚴密觀察，及時采取措施，并對55例梗阻性黃疸患者術中應用阿托品，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對我科自2011年3月—2012年5月DSA引導下行PTBD治療的未使用阿托品的梗阻性黃疸患者48例（對照組）和2012年6月—2013年7月應用阿托品治療的梗阻性黃疸患者55例（觀察組）進行比較。其中男63例，女40例。膽管癌35例、膽囊癌18例、壺腹周圍癌53例、單純膽道引流術43例、引流聯(lián)合支架植入術60例。術前排除心、肺功能異常，特別是竇性心動過緩和Ⅱ度以上房室傳導阻滯。兩組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組年齡、性別差異比較

1.2 方法

患者術前測量基礎血壓、心率等，進入介入手術室后即行心電、血壓監(jiān)測并記錄。心率＜60次/min為心率減慢，收縮壓低于90 mmHg，為低血壓。用22 G千葉針經(jīng)皮穿刺成功后觀察組給予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。觀察心電監(jiān)護，記錄心率、血壓、血氧飽和度，將結果應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，支架植入成功率采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者心率減慢例數(shù)比較有顯著差異（P＜0.05），觀察組術中超硬導絲導引和球囊擴張時，有11例心率減慢（＜60次/min），其余患者心率基本無變化，且術中生命體征均較平穩(wěn)，支架植入成功率達到76%，對照組術中導絲或球囊擴張時，有36例患者出現(xiàn)不同程度心率減慢（＜60次/min），最低心率為38次/min，患者主訴有頭暈、胸悶和壓迫感。暫停手術，及時吸氧，并且靜脈注射阿托品0.5 mg，3 min后心率逐漸達到79次/min，此組患者支架植入成功率38%；兩組患者血壓降低例數(shù)和支架植入成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～4。

表2 兩組在心率、血壓及血氧飽和度比較（±s）

表2 兩組在心率、血壓及血氧飽和度比較（±s）

組別例數(shù)心率/（次/分）收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg血氧飽和度/%觀察組55 74±12 102±18 74±9 96±2對照組48 52±6 81±10 55±7 96±3 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組注射阿托品后心率比較（次/min，±s）

表3 兩組注射阿托品后心率比較（次/min，±s）

組別例數(shù)1min 3min 5min 10min 15min 30min觀察組55 54.6±7.8 81.7±7.8 74.5±12.5 82.0±8.4 84.6±8.5 85.2±6.2對照組48 52.2±6.0 52.2±6.0 52.2±6.0 52.2±6.0 52.2±6.0 52.2±6.0 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

表4 兩組心率、血壓、支架植入成功率比較

3 護理

3.1 術前護理

患者的心理緊張與焦慮、恐懼是導致迷走神經(jīng)反射的原因之一，因此要認真做好術前訪視和宣教工作，根據(jù)患者年齡、文化程度等通過通俗易懂的語言講解手術的安全性、必要性、手術方式及手術過程中可能出現(xiàn)的不良反應、注意事項；教會患者在手術過程中的配合方法，減輕緊張情緒，使患者及其家屬緊張、焦慮、恐懼等情緒減輕或消除，提高其應對手術的心理、身體準備，需要時請示醫(yī)師給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮10 mg肌內(nèi)注射。術前監(jiān)測患者的心率、血壓等生命體征，并做好記錄。

患者進入手術室后，護士要熱情耐心、主動與患者進行交流，詳細詢問患者是否有藥物過敏史及是否有前列腺肥大、青光眼等應用阿托品禁忌證。同時了解患者的心理要求，給予及時正確的心理輔導，讓患者有安全感，使患者放松心情，以取得他們的理解和配合，并介紹手術室環(huán)境及診療醫(yī)師，消除患者的陌生感，建立良好的醫(yī)患關系。術前針對患者的心理特點進行心理干預，可以有效地減輕患者的應激反應，調(diào)動患者的主觀能動性，改變醫(yī)患間相互作用和關系模式。

PTBD術前禁食時間一般不超過4 h，若禁食時間過長，可靜脈滴注10%葡萄糖以預防低血糖的發(fā)生（糖尿病患者除外），如因故手術時間推遲，應讓患者適當進食一些流質(zhì)食物，補充營養(yǎng)，保證能量的供給及減少低血壓發(fā)生的可能性?；颊哐萘坎蛔阋彩遣l(fā)迷走神經(jīng)反射的重要原因之一。對術前需禁食禁水患者，應建立靜脈通路給予靜脈補液；術前應至少提前1 d對患者進行床上排大小便訓練，排空膀胱，避免空腔臟器的壓力刺激；術前根據(jù)患者體質(zhì)量計算觀察組患者所需的阿托品劑量。充分的術前準備是手術成功的保障。

3.2 術中護理

患者在介入治療中可表現(xiàn)為異常緊張和痛苦，及時把握患者的心理變化并采取有效的心理疏導與護理在介入治療中具有重要的意義。除做好心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測和及時供應術中所需物品外，還要繼續(xù)做好術中心理指導，消除患者緊張、恐懼情緒，以免引起血壓波動?？蓪⒅攸c急救藥品和介入手術常規(guī)用藥抽入注射器內(nèi)，以備搶救時能及時用藥。

協(xié)助患者采取舒適有效的體位，注意保護患者隱私，予低流量吸氧，連接心電監(jiān)護。

經(jīng)常查看輸液情況，術中必須保持靜脈通暢以保證搶救藥物的順利輸入。護理人員應每隔一段時間詢問患者有無不適，并分散患者注意力以使其配合手術。嚴密觀察患者神志、心率、呼吸節(jié)律、氧飽和度及血壓的變化。當患者術中有胸悶、不適、心率減慢、出冷汗等癥狀時，應即時報告醫(yī)師，立刻取平臥位，進行高流量吸氧，并迅速通過靜脈通道快速補充平衡液。嘔吐時囑患者頭偏向一側，盡量排出嘔吐物，以防窒息。球囊擴張或置入支架時患者會自覺心前區(qū)疼痛加劇，如患者心率較術前每分鐘降低10次，或血壓較之前降低15 mmHg，或出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀或先兆，如精神不振、打呵欠、自述惡心、出汗及心率、血壓改變，應靜脈推注阿托品1 mg，可重復使用，以防發(fā)生血管性迷走神經(jīng)反射。

注射阿托品完畢密切觀察心率、心律的變化及患者的面色、表情、呼吸、有無煩躁等病情變化并記錄阿托品用量。整個手術過程均要與術者密切配合，應能快速識別心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師配合處理，隨時做好搶救準備。

3.3 術后護理

患者返回病房后既緊張又疲勞，任何細微刺激都可引起不良的心理反應。需要護士的關心與支持。因此，需加強術后心理護理。對患者做好解釋工作，消除患者思想顧慮和緊張恐懼心理，取得患者的理解與配合［2］。特別需要嚴密觀察血壓，心率等變化，及時發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。

鼓勵患者適度飲食，可預防血容量不足、低血糖反應及胃腸道突然擴張而誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。血容量不足，易引起低血壓、易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。要向患者解釋多飲水的重要性，但要少量多次，一般6～8 h飲水1 000～2 000 ml。補液還可以促進對比劑盡快從腎臟排出。對于年老體弱、術后應用血管擴張劑的患者尤其應注意補充水分。同時，術后必須囑不能大量進食，以免發(fā)生胃腸道擴張而引起迷走神經(jīng)興奮，術后如無胃腸道反應，術后1 h可多次少量進流食，之后以易消化、半流質(zhì)食、軟食為主，術后12 h后逐步轉為普食。

膀胱過度充盈的患者易發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。要密切注意患者是否已排尿，膀胱有無充盈。予以舒適的體位和溫馨的環(huán)境，鼓勵自主排尿。術后3 h不排尿即可行導尿。在使用阿托品的過程中，特別是輸液量大的患者，要注意觀察膀胱區(qū)有無膨隆，如確有尿潴留現(xiàn)象，予留置導尿管。一般一次導尿在800～1 000m l，以免發(fā)生膀胱過度回縮。保證每天尿量達到2 500～3 000m l以上。排便困難時應用開塞露，預防腹內(nèi)壓增高和尿潴留導致的血管迷走神經(jīng)過度反射的發(fā)生［3］。

對于發(fā)生迷走神經(jīng)反射的患者術后應行心電監(jiān)護24 h，期間護士要加強巡視，嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、心電示波等各項生命體征的變化，密切觀察患者面色、表情、肢體溫度，耐心傾聽患者主訴并觀察是否存在迷走神經(jīng)反射的誘因，及時采取有效解決措施以預防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生并及時通知醫(yī)生迅速處理。

肌內(nèi)注射阿托品可減少唾液分泌，產(chǎn)生口干不適，囑其小量多次飲水，以免一次性飲水太多引起胃部不適或惡心、嘔吐。對口干嚴重的，要加強口腔護理，用溫0.9%氯化鈉溶液棉球擦洗口腔2～3次/ d，以保持口腔清潔，預防感染。

4 討論

4.1 迷走神經(jīng)反射為介入治療過程中較常見的并發(fā)癥，若處理不及時，可出現(xiàn)嚴重后果，甚至死亡。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，且膽道系統(tǒng)和心臟的神經(jīng)叢存在共同通道，經(jīng)皮肝穿引流術和膽道支架植入術中，因為導絲刺激膽總管和球囊擴張狹窄膽管時，致迷走神經(jīng)受激惹，不僅出現(xiàn)牽拉痛，進而可產(chǎn)生膽心綜合征［4］。除此之外，手術產(chǎn)生的疼痛刺激作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦，使膽堿能神經(jīng)的張力突然增高，導致內(nèi)臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，引發(fā)血壓急劇下降，心率減慢，甚至可導致神經(jīng)源性休克。

莊百溪等［5］回顧分析528例外周動脈疾病介入治療的患者術中迷走神經(jīng)反射的發(fā)生情況，認為應對迷走神經(jīng)反射予以重視，術前常規(guī)應用1 mg阿托品預防效果較好。

阿托品為M型膽堿受體阻斷藥，通過阻斷竇房結M2受體而解除了迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用［6］。常規(guī)用阿托品肌內(nèi)注射，還可使膽囊、膽總管括約肌松弛，降低竇房結與房室結迷走神經(jīng)張力同時，可拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的房室傳導阻滯和心率失常［7］，從而減輕和阻斷迷走神經(jīng)的反射，在迷走神經(jīng)反射發(fā)生后再用阿托品，藥物起效過程要達數(shù)十秒，而往往此時就可能發(fā)生心臟意外。本研究中，通過密切觀察心電監(jiān)測，經(jīng)皮穿刺成功后肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，使機體恰在介入手術刺激膽道時達到阿托品興奮閾值，使心率增快，這樣導絲或球囊經(jīng)過膽管刺激迷走神經(jīng)時，就不至于發(fā)生心動過緩和血壓下降，提高了患者的手術耐受性，減少手術意外，達到預期的手術效果，提高了支架植入成功率。此外，Shinokuma等［8］認為在刺激迷走神經(jīng)之前預防性使用阿托品的措施，可降低竇房結與房室結的迷走神經(jīng)張力，減輕和阻斷迷走神經(jīng)反射，對手術患者血液動力學具有穩(wěn)定作用。周國松［9］認為，以小劑量阿托品在術前靜脈注射使心率增快，迷走神經(jīng)受刺激后，不易發(fā)生心動過緩和血壓下降。孫一凌［10］也認為術前應常規(guī)使用阿托品，可減少迷走神經(jīng)反射嚴重程度。因此，術前使用阿托品應予以提倡。

4.2 嚴密的病情觀察及有效的護理干預可降低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。本研究中，護士通過術前耐心的講解，術中、術后熟練的操作、嚴密的病情觀察及有效的護理干預顯著降低該癥的發(fā)生率，減少了手術風險，提高了手術成功率。術前測量基礎血壓很重要，有助于術中觀察有否發(fā)生迷走神經(jīng)反射。術后觀察血壓，心率亦很重要，由于置入支架的膨脹，術后也可發(fā)生迷走神經(jīng)反射。因此，術后觀察不可忽視。此外，還應將迷走神經(jīng)反射與低血糖反應、對比劑過敏反應、血腫形成及大出血等臨床癥狀相鑒別，同時應認識到迷走神經(jīng)反射的嚴重性及預防、護理干預的必要性，從而能夠在臨床實踐中積極開展這方面的工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術安全性。

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Nursing care for vagus reflex in patients receiving percutaneous transhepatic biliary drainage

HUANG Jing-xiang，XU Xiu-fang，CAO Hong-xia，AI-Ning，LI li，HAN Li-ying，ZHANG Li-na，LU yi，GUO Limin.Department of Radiology，F(xiàn)ourth Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang，Hebei Province 050011，China

XU Xiu-fang，E-mail:jrfsxzz@163.com

ObjectiveTo investigate the prevention and nursing of vagus reflex in patients receiving percutaneous transhepatic biliary drainage（PTBD）.MethodsDSA-guided PTBD was performed in 103 patientswith obstructive jaundice.Of the 103 patients，PTBD was accomplished withoutuse of atropine in 48（March 2011 to May 2012，control group），and PTBD was carried outwith use of atropine in 55（June 2011 to July 2013，study group）.In perioperative period all the patientswere kept under close observation for the symptoms of vagus reflex.The heart rate and blood pressure were recorded.The results were statistically analyzed using SPSS19.0 statistic software.ResultsStatistically significant differences in the reduction of heart rate and blood pressure as well as in success rate of stent imp lantation existed between the two groups. Conclusion In perioperative period the symptoms of vagus reflex can be promptly observed，and suitable management can be adopted without delay.Preoperative use of atropine can effectively prevent the occurrence of vagus reflex，thus the operation risks can be reduced and the operation safety can be improved.The patient’s tolerance to surgery is improved and the surgical accident is reduced.（J Intervent Radiol，2014，23：1014-1017）

atropine；vagus reflex；effect

R735

A

1008-794X（2014）-11-1014-04

2014-05-21）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.020

050011石家莊河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放射科（黃景香、艾寧、李麗、韓麗英、張麗娜、陸藝、郭麗敏）；解放軍第八五醫(yī)院南京軍區(qū)介入放射中心（許秀芳）；唐山市工人醫(yī)院（曹宏霞）

許秀芳E-mail：jrfsxzz@163.com