椎體腫瘤外科手術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)的應(yīng)用

呂銀章，王南，徐安輝，黃艷榮，彭羚，漆劍頻

·臨床研究Clinical research·

椎體腫瘤外科手術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)的應(yīng)用

呂銀章，王南，徐安輝，黃艷榮，彭羚，漆劍頻

目的探討術(shù)前動(dòng)脈栓塞對(duì)椎體腫瘤手術(shù)治療的價(jià)值。方法2011年1月—2013年12月對(duì)36例椎體腫瘤患者手術(shù)前行經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)，觀察手術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)手術(shù)操作難度進(jìn)行評(píng)分，并與對(duì)照組（同期42例術(shù)前未行經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)的椎體腫瘤患者）進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果栓塞組術(shù)中出血量平均1 428.9m l、手術(shù)時(shí)間平均164.6min、術(shù)后引流量190.7ml，均明顯低于對(duì)照組。對(duì)手術(shù)操作難度評(píng)分，栓塞組3個(gè)方面的得分為:1.42、1.78、1.97，低于對(duì)照組。結(jié)論在椎體腫瘤外科手術(shù)前，常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，能顯著減少腫瘤血供，降低術(shù)中出血量，有利于完整切除腫瘤，提高手術(shù)成功率。

經(jīng)動(dòng)脈血管栓塞術(shù)；椎體腫瘤；明膠海綿

椎體腫瘤因周邊解剖關(guān)系復(fù)雜、血供豐富，外科治療中易出現(xiàn)手術(shù)野不清、周?chē)M織分離困難、術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題。近年來(lái)，我科與骨外科合作，采用經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（TAE）對(duì)椎體腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行術(shù)前栓塞，以期降低手術(shù)難度，提高治療效果。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料選取武漢同濟(jì)醫(yī)院2011年1月—2013年12月在骨外科進(jìn)行椎體腫瘤切除術(shù)患者78例，男55例，女23例，年齡19～58歲。栓塞組36例，其中男28例，女8例，年齡19～51歲，術(shù)前48 h內(nèi)在放射科血管介入室進(jìn)行TAE治療。對(duì)照組42例，其中男27例，女15例，年齡33～58歲，手術(shù)前未進(jìn)行TAE治療。所有患者均經(jīng)病理明確診斷，其中轉(zhuǎn)移瘤12例（乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移4例、甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)移3例、前列腺腫瘤轉(zhuǎn)移3例、腎癌轉(zhuǎn)移2例），脊索瘤12例，骨巨細(xì)胞瘤11例，血管瘤11例，骨髓瘤7例，軟骨肉瘤6例，淋巴瘤5例，骨母細(xì)胞瘤3例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫3例，嗜酸性肉芽腫3例，惡性纖維瘤2例，單發(fā)性漿細(xì)胞瘤2例，骨肉瘤1例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤體積、腫瘤類(lèi)型方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1.2 設(shè)備及手術(shù)材料飛利浦FD20及東芝DC200A血管機(jī)，泰爾茂公司生產(chǎn)各類(lèi)導(dǎo)管及微導(dǎo)管，艾力康公司生產(chǎn)各規(guī)格明膠海綿顆粒。

1.2 方法

1.2.1 TAE治療方案穿刺插管后，先行主動(dòng)脈造影，明確腫瘤病灶供血?jiǎng)用}數(shù)量、起始部位、供血豐富程度，隨后逐支行超選擇插管至相關(guān)供血?jiǎng)用}并造影，明確其供血區(qū)域、有無(wú)脊髓動(dòng)脈發(fā)出，再對(duì)靶血管進(jìn)行充分栓塞，其標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤染色消失，靶血管主干遠(yuǎn)端及分支不顯影，栓塞后造影明確栓塞程度。靶血管分出脊髓動(dòng)脈時(shí)，若其腫瘤供血區(qū)域約小于整體腫瘤的15%，且其他供血?jiǎng)用}已實(shí)現(xiàn)充分栓塞，則不對(duì)該動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，若上述條件無(wú)法滿足，則對(duì)該動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，栓塞前必須進(jìn)行超選擇插管，并造影確認(rèn)已避開(kāi)脊髓動(dòng)脈（見(jiàn)圖1）。

1.2.2 療效指標(biāo)觀察

1.2.2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間總長(zhǎng)、術(shù)后的引流量。

1.2.2.2 手術(shù)操作難度評(píng)價(jià):參考外科醫(yī)師意見(jiàn)制訂手術(shù)操作難度量化表，由手術(shù)醫(yī)師于手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)填寫(xiě)，見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 手術(shù)操作難度量化表

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間總長(zhǎng)、術(shù)后的引流量采用t檢驗(yàn)。所有假設(shè)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 栓塞組TAE治療結(jié)果

36例患者均穿刺、插管成功，造影檢查確定腫瘤病灶供血?jiǎng)用}數(shù)量、起始部位、供血豐富程度。造影可見(jiàn)供血?jiǎng)用}直徑增粗、走行扭曲、分支增多、分布雜亂，均可見(jiàn)明確的腫瘤染色。選擇性插管成功后采用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，共栓塞血管86支。2.2實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組TAE治療后外科手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

栓塞組術(shù)中出血量平均1 428.9 m l、手術(shù)時(shí)間平均164.6 min、術(shù)后引流量190.7 ml；對(duì)照組術(shù)中出血量平均2 378.9 m l、手術(shù)時(shí)間平均263.4 min、術(shù)后引流量267.9 ml，栓塞組均明顯低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 栓塞組和對(duì)照組手術(shù)操作難度評(píng)價(jià)的對(duì)比

外科切除手術(shù)完成后，由手術(shù)主刀者從上述三方面對(duì)手術(shù)操作難度進(jìn)行評(píng)分。栓塞組手術(shù)野暴露的充分清晰程度分別為1分24例、2分9例、3分3例，平均得分1.42分，術(shù)中出血對(duì)手術(shù)操作難度的影響程度分別為1分16例、2分12例、3分8例，平均得分1.78分；腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的易剝離程度分別為1分12例、2分13例、3分11例，平均得分1.97分。栓塞組3個(gè)方面的平均得分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 栓塞組和對(duì)照組的手術(shù)操作難度評(píng)價(jià)的對(duì)比

3 討論

圖1 腰3椎體轉(zhuǎn)移瘤治療過(guò)程

隨著近年來(lái)醫(yī)療用血的日益緊張，脊柱腫瘤手術(shù)中偏高的出血量讓越來(lái)越多的臨床醫(yī)師與患者難以承受［1］，脊柱腫瘤栓塞治療的臨床意義在此時(shí)凸顯出來(lái)。也有研究采用外科手術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊阻斷血流的方法來(lái)減少出血量［2］，或者將球囊阻斷術(shù)與血管栓塞術(shù)聯(lián)合使用［3］。本研究中，脊柱腫瘤術(shù)前栓塞組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者的術(shù)中出血量，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分表明脊柱腫瘤術(shù)前栓塞能夠有效降低患者術(shù)中出血量。同時(shí)，在對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行的有關(guān)手術(shù)操作難度的量化表格調(diào)查中，栓塞組的手術(shù)難度分值低于對(duì)照組。提示良好的術(shù)前栓塞治療能夠降低脊柱腫瘤術(shù)中的操作難度。上述結(jié)果與以往的研究互相印證［4-6］，表明進(jìn)行術(shù)前栓塞對(duì)于脊柱腫瘤手術(shù)治療的順利施行有重要意義。

與此同時(shí)，本次研究中，進(jìn)行徹底栓塞后，患者出血量均值約1 500 ml，低于以往研究的2 000 ml。通過(guò)比較研究方案，最大的區(qū)別在于本研究使用的栓塞物為明膠海綿顆粒，而其他研究多使用PVA（聚乙烯醇）顆粒［7］。明膠海綿栓塞的靶血管是供血?jiǎng)用}主干，可以涵蓋供血?jiǎng)用}主干發(fā)出的大部分分支，栓塞的范圍更為廣泛，PVA顆粒栓塞的靶血管則是供血?jiǎng)用}末梢及小血管網(wǎng)，在栓塞的范圍上要小于前者。因此，使用PVA顆粒栓塞的患者術(shù)中出血量多于使用明膠海綿顆粒栓塞的患者。明膠海綿顆粒的直徑已逐漸接近PVA顆粒，從而實(shí)現(xiàn)供血?jiǎng)用}主干、末梢、小血管網(wǎng)的同時(shí)栓塞，進(jìn)一步提高栓塞的充分性，而明膠海綿顆粒的可吸收性與其后的血管再通也更有利于手術(shù)部位的術(shù)后恢復(fù)。因此，對(duì)于脊柱腫瘤術(shù)前栓塞中栓塞物的選擇而言，我們認(rèn)為明膠海綿顆粒應(yīng)該是今后一段時(shí)間內(nèi)的首選。栓塞治療和外科手術(shù)之間間隔的時(shí)間應(yīng)該在48 h內(nèi)，最好在24 h內(nèi)，不能超過(guò)72 h，因?yàn)樗ㄈ?2 h動(dòng)脈血管有可能再通、擴(kuò)張，甚至可以伴有側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，導(dǎo)致術(shù)中出血量的增加［8-9］。而手術(shù)方法的改進(jìn)、術(shù)者個(gè)人技術(shù)熟練程度都有可能造成出血量的不同。

以往研究中，脊柱腫瘤栓塞所用顆粒直徑與栓塞效果間并未發(fā)現(xiàn)明確相關(guān)性，但多推薦使用球徑500μm的栓塞顆粒［10］，而除了封閉動(dòng)靜脈瘺等特殊需求，多不使用更大直徑的栓塞顆粒。

本研究借助量化分級(jí)與調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行研究，結(jié)果表明，臨床醫(yī)師對(duì)栓塞后手術(shù)操作難度評(píng)分的均分為1.78，單純手術(shù)組的均分為2.12，以往的研究中也曾提到這一點(diǎn)，但均無(wú)具體量化指標(biāo)與結(jié)果。同時(shí)，本研究主要是針對(duì)臨床醫(yī)師的主觀體驗(yàn)進(jìn)行量化分級(jí)，由于參與問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)師數(shù)量較少，而引入的客觀指標(biāo)不足，因此我們將該部分研究結(jié)果視為一種指向性結(jié)論，有助于確定后期研究方向，但目前并不適宜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

目前對(duì)栓塞程度的評(píng)判尚無(wú)客觀標(biāo)準(zhǔn)，部分栓塞程度與出血量的關(guān)系也難以明確。椎體腫瘤多為多支動(dòng)脈供血［11］，部分供血?jiǎng)用}與脊髓供血?jiǎng)用}共干，要實(shí)現(xiàn)安全栓塞必須進(jìn)行超選擇插管。血管開(kāi)口位置不理想、脊髓動(dòng)脈分支開(kāi)口較遠(yuǎn)及腫瘤供血?jiǎng)用}走行迂曲等情況，均會(huì)不同程度增加超選擇插管的操作難度。在對(duì)其他供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞后，上述血管是否必須進(jìn)行栓塞，即對(duì)椎體腫瘤血供進(jìn)行部分栓塞是介入醫(yī)師需要慎重考慮的問(wèn)題。Wilson等［7］認(rèn)為部分栓塞難以減少術(shù)中出血，甚或?qū)е滦g(shù)中大量出血，而Jackson［12］則認(rèn)為部分栓塞仍可有效減少術(shù)中出血，但效果要遜于完全栓塞。本研究中，發(fā)出脊髓動(dòng)脈的血管參與腫瘤供血時(shí)，若其腫瘤供血區(qū)域小于整體的15%，且其他供血?jiǎng)用}已實(shí)現(xiàn)充分栓塞，則放棄對(duì)該動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，若上述條件無(wú)法滿足，則必須栓塞該動(dòng)脈。合理的部分栓塞，有助于減少栓塞并發(fā)癥，有利于降低操作難度，減少醫(yī)師與患者的曝光劑量，也有利于降低醫(yī)療成本。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)椎體腫瘤進(jìn)行術(shù)前栓塞能夠顯著減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)難度，充分切合了當(dāng)前醫(yī)療用血緊張所引發(fā)的實(shí)際需求，臨床應(yīng)用前景較好。與此同時(shí)，如何進(jìn)行合理的部分栓塞、如何選擇合適的栓塞物仍是有待進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

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App lication of preoperative transcatheter arterial embolization in treating vertebral tumors before surgical resection

LV Yin-zhang，WANG Nan，XU An-hui，HUANG Yan-rong，PENG Ling，QI Jian- pin.Department of Radiology，Affiliated Tongji Hospital，TongjiMedical College，Huazhong University of Sciences and Technology，Wuhan，Hubei Province 430030，China

WANG Nan，E-mail:southernwang@sina.com

ObjectiveTo discuss the application of preoperative arterial embolization in treating vertebral tumor before surgical resection.MethodsDuring the period from January 2011 to December 2013 at authors’hospital，preoperative transcatheter arterial embolization was carried out in a total of 36 patients（study group）with vertebral tumorswhich were planed to be treated with surgical resection.Other 42 patients with vertebral tumors，who

surgery only，were collected and used as control group.The clinical data were analyzed.The degree of surgical difficulty was evaluated by scoring.The resultswere compared between the two groups.ResultsIn the study group the average volume of blood losswas 1 428.9m l，the operation time was 164.6 min，and the postoperative drainage volume was 190.7 ml，all of which were significantly lower than those in the control group.The surgical difficulty scores concerning three respects（surgical field，bleeding and stripping difficulty）in the study group were 1.42，1.78 and 1.97 respectively，which were also lower than those in the control group.ConclusionTranscatheter arterial embolization of vertebral tumors performed before surgical resection can significantly decrease the blood supply to the tumor，so that inoperation blood loss can be effectively reduced，which helps ensure a successful and complete resection of the tumor.（J Intervent Radiol，2014，23:1073-1076）

transcatheter arterial embolization；vertebral tumor；gelfoam particle

R736.1

B

1008-794X（2014）-12-1073-04

2014-08-01）

（本文編輯:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.013

430030武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

王南E-mail:southernwang@sina.com